关注质子泵抑制剂的用药风险

●祝海

质子泵抑制剂是一类抑制胃酸分泌的药物，可抑制基础及各种原因刺激导致的胃酸分泌，具有起效快、抑酸完全、抑酸作用强大而持久的特点，可用于治疗和预防胃酸相关性疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、上消化道出血、幽门螺杆菌感染、胃食管反流病等。

国内批准上市的产品包括：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。

近年来，质子泵抑制剂的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况。为规范质子泵抑制剂的临床应用，根据药品不良反应评估结果，日前，国家药监局发布了《关于修订质子泵抑制剂类药品说明书的公告》，决定对质子泵抑制剂类药品的说明书内容进行统一修订，修订项目包括不良反应、注意事项、药物相互作用等。

1.“不良反应”应包含

低镁血症（低镁血症也可能与低钾血症有关，严重低镁血症可能导致低钙血症）；髋部、腕部或脊柱骨折；艰难梭菌相关性腹泻。

2.“注意事项”应包含

艰难梭菌相关性腹泻 已发表的观察性研究表明，质子泵抑制剂治疗可能会增加艰难梭菌相关性腹泻的风险，尤其是住院患者，如果腹泻不改善，应考虑该诊断。患者应根据医疗情况使用最低剂量和最短疗程的质子泵抑制剂。

骨折 多项已发表的观察性研究表明，质子泵抑制剂治疗可能增加骨质疏松相关骨折（髋骨、腕骨或脊柱）的风险。接受高剂量（每日多次给药）和长期（1年或更久）质子泵抑制剂治疗的患者，骨折风险增加。患者应根据医疗情况使用最低剂量和最短疗程的质子泵抑制剂。对于有骨质疏松相关骨折风险的患者，应按照临床指南接受治疗，且服用适量的维生素D和钙。

低镁血症 接受质子泵抑制剂如奥美拉唑的患者有重度低镁血症的报道，这些病人至少接受3 个月以上的治疗，其中大多为治疗1年的患者。可能会发生低镁血症的严重临床表现，诸如衰竭、强直、谵妄、惊厥、头晕和室性心律失常，但开始时往往不明显，容易被忽略。对于大多数患者，在补镁治疗和停用质子泵抑制剂后，低镁血症改善。

对于需要接受长期治疗的患者，或者联合使用质子泵抑制剂和地高辛或可致低镁血症药物（如利尿剂）联用的患者，应考虑在开始使用质子泵抑制剂时及治疗期间定期监测血镁水平。

3.“药物相互作用”应包含

应避免奥美拉唑与氯吡格雷联合使用。氯吡格雷是一种抗凝血药，主要用于有心脏病发作或中风的患者预防新的心血管事件的发生。胃灼热和胃溃疡是氯吡格雷可能的副作用，因此使用氯吡格雷的患者可能同时使用质子泵抑制剂以防止或减轻相关症状。

氯吡格雷是一种前体药物，与奥美拉唑等药物联合用药时，后者抑制CYP2C19酶的活性，可影响氯吡格雷代谢为活性代谢产物。80 毫克奥美拉唑与氯吡格雷联合使用，即使两者相隔12小时给药，仍可降低氯吡格雷的药理活性。因此，应避免同时使用奥美拉唑和氯吡格雷。

当使用奥美拉唑时，应考虑使用其他药物进行抗血小板治疗。有研究表明，泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑与氯吡格雷联用时，对氯吡格雷诱导的血小板抑制无明显临床影响，当使用允许剂量与其合用时，也不必调整氯吡格雷的剂量。