隐蔽与揭示：急救中心作为医疗损害责任特殊主体的正当性

2022-06-15阚凯曹文奕

知与行 2022年2期

阚凯曹文奕

[摘要]《民法典》“医疗损害责任”一章的立法内容隐蔽了急救中心作为医疗侵权责任特殊主体的救济界面，法律治理精细化发展的时代使命要求对此做出修正，将急救中心等医疗机构以外的其他医疗损害责任特殊主体归入传统医疗侵权法律体系。作为医疗行为重要的参与主体，急救中心存在着及时性延迟、可能出现二次伤害、错误作出转送决策及急救模式存在差异性等医疗损害责任风险。急救中心归入医疗损害责任体系的现实困境体现在院前与院内两种医疗行为的“行为同一性”认定、急救的及时性及二次伤害的过错认定、转送决策权的认定、共同侵权的因果关系及原因力认定五个方面存在分歧。将急救中心作为医疗损害责任特殊主体的制度突破可以从以下方面入手：明确急救医疗行为的独立性、统一急救模式、对及时性及二次伤害医疗损害风险适用过错推定原则、明确患者转送决策权归属、明确院前急救与院内医疗共同侵权的原因力认定。

[关键词]急救中心;医疗机构;医疗损害责任;特殊主体

[中图分类号]D90[文献标志码]A[文章编号]2096-1308（2022）02-0050-09

一、问题的提出

《中华人民共和国民法典》（以下简称“《民法典》”）第七编“侵权责任”第六章“医疗损害责任”承袭了原《侵权责任法》的侵权类型化体例的立法区分，将医疗侵权这一特殊侵权行为的损害责任予以单章处理，并明确规定医疗损害适用过错推定原则，赔偿责任的主体为医疗机构，以此平衡医患双方的法益，保障患者在医疗行为中的弱势地位。然而，该章的实质性法律规范在“脱单入典”的过程中却没有从调整范围、责任主体等关键节点上得到充实和发展，“立法宜粗不宜细”的固有理念仍未改变。现代社会的医疗行为渐趋复杂，比如，患者在经院前急救机构（以下简称“急救中心”）送至院内医疗机构（为了在主体上对两者予以区分，以下简称“医疗机构”）就医而后发生医疗纠纷的，旧有的医疗损害责任体系隐蔽了急救中心作为侵权责任特殊主体的救济界面，因为传统医疗侵权法律体系是以医疗机构与患者之间的单维度的医疗行为来建构的。在患者与医疗机构的典型性医疗行为中，不论是过度医疗、知情同意，还是紧急救治，都在《民法典》中得以命名，这一“被看见”的过程，既是某种医疗侵权行为被类型化的过程，也是医患双方特定权利与义务得以形塑和动态发展的过程。这种“法律公共知识”得以积累和延伸的前提，是医疗机构作为医疗损害责任主体的“身份在场”。同理，当急救中心这一医疗损害责任特殊主体的身份被遮蔽时，与之相关的医疗叙事和责任约束也被随之隐去了，其不合宜性在司法实务中已经显现。《民法典》素有“指导市民生活之百科全书”的功能与定位，法律治理精细化发展的当代进程已经不可逆地开启，医疗机构以外的其他医疗损害责任特殊主体亟待被揭示。

医疗行为是包括送医、救治、观察、康复、后续用药等一系列行为的连续体，院内和出院后的医疗行为由医疗机构对其不具有过错承担举证责任，可以较为平顺地适用《民法典》第七编第六章的规定，但在需要院前急诊医疗的场景下，急救工作由各地区的急救中心完成，而我国各地急救中心的行政编制与医疗机构往往彼此独立，这就使本应连续的医疗行为从责任主体上产生了区分性和关联性。患者在后续治疗效果不尽人意时，其选择维权的对象往往是医疗机构，这就使医疗机构承担了本应由急救中心不当救治而承担的损害赔偿责任。而这种责任主体的缺位往往会让医疗机构在接收患者之时就采取防御性医疗的态度，不仅容易加重患者的经济负担，而且不利于院内治疗的有效开展，损害患者的生命健康利益，更间接纵容了急救医疗的不合规行为，无益于我国院前急救医疗体系的有序化、法治化建设与培育。

根据《院前医疗急救管理办法》（以下简称“《管理办法》”）的规定，“院前急救”意为由急救中心在患者到达院内医疗机构救治前承担的一系列以紧急救治为主的医疗活动。作为急救医疗体系的重要标志，院前急救如今廣受重视，在医疗保障和疾病预防控制中起着不可或缺的作用。[1]但由于我国现代化的院前急救医疗服务开展较晚，各地的发展不平衡、模式和标准不统一，相关法律法规配备不完善等原因的存在，加之急救医疗在时间性、专业性、社会性等特性上的制约，各地区的急救中心都存在着不同程度的问题，为医疗损害责任风险埋下诸多隐患。与此同时，院前急救作为医疗行为的一环与院内医疗行为存在着连带性，并对医疗机构后续医疗行为的开展有着重要的影响。由于院前急救与院内医疗行为责任划分不明确，急救中心在医疗纠纷司法实践中往往不被认为是医疗损害责任的特殊主体，从而让医疗机构承担了过度的责任，已然成为医患纠纷中客观存在的问题。如何将急救中心作为特殊主体，将其归入医疗损害责任法律体系，正确划分院前急救与院内医疗的侵权损害赔偿责任，对促进我国医疗卫生事业的发展，维护医患双方的合法权益以及保障院前急救的规范化运行都具有积极的意义。

二、院前急救与院内医疗的关联医疗损害责任风险明晰

院前急救对于患者的生命安全和后续治疗起着至关重要的保障作用，甚至直接影响着院内医疗行为的开展。但由于种种原因，院前急救医疗行为客观存在着以下普遍性问题，成为划分其医疗损害责任的桎梏。

（一）及时性风险

近年来，由于急救不及时而造成的相关纠纷时见报端：2013年12月，湘乡市人民医院120急救中心延误发车至患儿死亡[2];2015年10月，台州救护车被堵高速致患者死亡[3];2018年1月，天津红桥区急救中心无车可派致车祸伤者久等40分钟[4]。受急救中心资源配备、交通状况、患者病情发展等方面的影响，急救医疗存在着到达不及时、实施不及时、送达不及时等情况。由于急救及时性难以保障，客观存在着耽误患者病情、错过最佳抢救及治疗时间，从而增加患者和医疗机构后续医疗损害责任风险情况的发生。

（二）二次伤害风险

院前急救涉及患者的移动以及进行其他前期救护患者的必要行为，在此过程中容易出现患者二次受伤的情况。在2010年至2012年间，青岛市急救中心共接到59起关于院前急救的投诉，其中有5起涉及二次伤害问题，占比8%;[5]乌鲁木齐市急救中心在2013年至2016年共接到的36起投诉中发现相关投诉5起，占比13.9%。[6]二次伤害问题已是急救医疗中不可忽视的问题。由于患者病程具有连贯性，急救过程中产生的二次伤害存在着加重患者的病情的可能性，甚至会导致患者的死亡。对于医疗机构而言，院前急救的二次伤害加重了治疗负担和治疗风险。若患者因院内的医疗行为与医疗机构产生纠纷，承担院前急救的急救中心对于患者的损害也存在着不可推卸的责任。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（三）转送医院的决策风险

对于转运患者的问题《管理办法》有着“按照就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”的原则性规定。质言之，院前急救转运受到接诊医疗机构，与患者所处位置的距离、患者的危急情况、接诊医疗机构的医疗水平、患者本人意愿四项因素的制约。而在现实的急救转运中，患者的接诊医疗机构主要是由急救中心及其人员所决定的。由于《管理办法》中规定的这四项因素缺乏相应的客观判断标准，致使急救医疗的转送产生了决策风险。例如，2016年北京市120急救中心在事发地三公里范围内有多家三甲医院的情况下，选择将患者送往6.2公里的二甲医院，事后在患者马某在住院46天后不治身亡后，患者家属因急救中心绕远将其诉诸法庭。[7]如果此案中急救中心及其人员存在判断失误，进而导致耽误最佳抢救时间，造成患者遭受医疗损害，急救中心和医疗机构对此要各自承担多大比例的医疗损害责任？如果急救中心决定转送，医疗机构在不具有接诊能力的前提下，是否必须接诊？当其不具有接诊能力而又因“病情紧急”等人道主义原因而暂时先接诊后，后续产生医疗纠纷，医疗机构是否应当为急救中心的错误转送决策而承担部分医疗损害责任？这些都是无法回避的问题。

（四）急救模式的差异性风险

我国目前院前急救采用的基本模式是“法德模式”，即强调由医院的抢救小组尽快到达现场，在现场对伤员进行救助，然后再转运到医院进行治疗，也就是“将医院带给病人”。[8]但受各地经济发展情况、城市规模、传统观念等方面不同的影响，我国的急救中心及其医疗行为又可以细分为四种具体类型。

1.独立型。即急救医疗独立于患者的院内医疗行为，急救中心属于在管理和运行上完全单独于医疗机构的事业单位，具有独立的法人地位。其中，独立型又可以具体划分为院前院内完善型和单纯院前型。前者以北京市为代表，急救中心设有独立的急救室，与医疗机构互为补充。患者经由院前急救后，一部分转往急救中心自己的监护室进行继续救治，其余的则转往其他医疗机构;单纯院前型以上海、天津市为代表，其急救中心不设单独的科室、床位，仅对患者转运途中进行必要救治。

2.依附医院型。该模式以重庆市为代表，顾名思义，其具体表现为急救中心虽具有相对独立的决策权利，且承担对患者的院前救治工作，但它往往设立在医疗机构内部，急救人员由医院派出，急救中心的开支也由医疗机构支付。

3.单纯调度指挥型。即急救中心不承担急救任务，仅接受急救电话而调度本医疗机构的救護车和急救人员到达现场，采用城市如广州、深圳。

4.联合型。即院前急救与消防、道路交通事故处理进行关联，形成紧急情况统一联合调度的模式，苏州是此模式的代表。

各地的急救模式的差异造成了各地区急救中心与医疗机构的独立程度与合作程度不同，进而造成两者的关联医疗损害责任风险不同，此种差异关系到急救中心的医疗行为能否归责于同一医疗机构、能否视为是同一医疗机构的同一医疗行为，即急救中心作为医疗损害责任的特殊主体是否具有正当性。

三、急救中心归入医疗损害责任体系的现实困境

由于医疗行为具有创伤性、特殊性、不确定性等特点，其固有的侵权风险往往高于其他行业。急救中心作为医疗法律关系的重要参与主体，其本身也存在着相应的损害责任风险。加之，急救医疗行为主要以救护车为载体进行，依赖于急救中心的统一指挥调度，是一种“奔驰在道路上”的医疗行为。相较于传统的医疗行为，急救医疗受外界干扰大、不确定因素多，这也就导致在医疗纠纷处理环节，将急救中心归入现有的医疗损害责任体系存在以下困境：

（一）急救医疗行为与后续医疗行为的“行为同一性”认定分歧

从“法德模式”这一我国目前的急救基本模式的特性来看，急救中心及其人员承担的不仅是“将患者送达到医院手中”这一如同载客交通工具一般的简单转运任务，而是同时要在将患者平安送达医疗机构前，积极地进行其职责范畴内应尽的救治义务。结合我国目前四大急救医疗类型的特点来看，除了单纯调度指挥型和依附型是由医疗机构派出医务人员参与急救外，其他的两种急救模式都涉及不同主体之间的医疗行为的衔接问题，这就出现了是否将之归属于同一医疗行为的难题。若视为同一医疗行为，则患者在遇有涉诉纠纷时往往会选择医疗机构作为诉讼对象，这在加重医疗机构负担的同时，也不利于急救中心的长期规范性发展，并架空了其独立的法人地位，也不符合当下各地急救中心相对独立化的发展趋势。若认定两种医疗行为不具有同一性，又割裂了患者病程发展在时间和空间上的连贯性。

（二）急救的及时性和二次伤害的过错认定难题

急救中心的运营受到设施和配员数量、道路交通境况、指挥预警反应等诸多因素影响，时常遭受接警之后“无车可派”“无人可用”、交通拥堵时急救车辆“难及患者”、接到患者后“难回医院”等问题的困扰，而且认定是否及时到达难以形成统一的判断标准，医疗行为中的各方对“及时到达”的理解也存在差异，这就引发了患者是否要对及时性风险进行买单的讨论。如何判断患者病情是否受到延误，因未及时送达而引发医疗纠纷时，急救中心与医疗机构如何进行损害责任划分，这些难题都指向急救中心在及时救助和及时到达环节中的“过错”应当如何认定。

此外，急救中心因医疗设备配置受限、救护人员缺乏专业性训练等多重因素的影响，的确存在给患者造成二次伤害的医疗损害责任风险，而且此种法律风险往往不会立刻表现出来，而是在患者的后续治疗和维权中逐渐显现。这就导致一系列医疗过错认定问题接踵而至：是否应当将二次伤害纳入急救中心的医疗损害责任范畴？如何界定急救二次伤害和院内医疗行为的因果关系？患者以及医疗机构能否主张急救中心就二次伤害的损害后果承担其不具有过错的举证责任？还是适用一般侵权责任的归责原则和证明责任，患者需要就急救中心对自己的二次伤害具有过错承担举证责任？诸此疑惑，不一而足。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（三）转送决策权的认定争议

有关于急救中心如何作出转送决策的原则性规定虽然已经在《管理办法》中有着明确的体现，但该转运决策属于单方意思表示还是多方意思表示存在争议。若认定为单方意思表示，则决策权归于急救人员还是患者或者其近亲属？若认定为多方意思表示，怎样算达成一致意见，以及未达一致意见时应当如何作出转送决策？对于上述问题，现有规则并没有明确的规定。而在现实情况中往往存在着患者家属和急救人员的意思表示出现冲突而产生纠纷的情况，尤其在患者后续治疗情况不佳的情形下，该冲突更容易凸显出来。若将转运决策视为急救人员单方的意思表示，显然违背了患者的自主选择权;若视为患者单方的意思表示，也存在不利于资源合理配置、违背院前急救专业性特征的问题。此外，有关转送决策的意思表示顺位、利益兼顾等问题都值得商榷。

（四）不同环节的医疗行为的因果关系及原因力认定障碍

急救中心是患者与医疗机构之间的桥梁和纽带，急救人员作为患者的第一治疗人和处置人，其对疾病的判断治疗往往直接影响着医疗机构的后续救治。在涉及医疗损害责任划分时，急救行为对于患者疾病上的变化，对于院内医疗的影响和损害后果之间是否存在因果关系，以及存在多大的因果关系始终是一个认定难题。

医疗纠纷的民事法律责任主要是违约责任和侵权责任，前者适用无过错责任原则，但在现实纠纷中很少被竞合适用;后者适用过错责任，医疗机构应当在其过错范围内对患者进行相应的赔偿，而关于不同环节的医疗行为的原因力划分对于判断医疗机构的责任比例具有重要的意义。同时，复杂因果关系无疑加大了患者维权的难度，其收集证据、达成和解等环节都将面临多个互相推诿的主体。或许因为送达不及时、急救中造成二次伤害等问题的存在，从医疗机构收治患者之始，就已经采取了防御性医疗的策略，这就无形中又加重了医患沟通的成本，这种成本将直接转化为患者的经济负担和治疗效果、治疗周期乃至转诊治疗的不确定性。而且，在医疗侵权的场景中，医患双方在专业化信息的不对称性方面存在难以逾越的鸿沟，医疗机构的防御性治疗甚至会影响到患者维权的可能性问题，即当医疗机构收治患者时便做出诉讼防御的姿态，那么其关注重点将是以专业化的信息优势，做到在合法合规框架下实现己方从诊断到治疗的全程“无过错”，而非“患者的最大利益”。这种双输的博弈局面将违背所有参与主体的最初意愿，包括后来被动参与进来的司法者。试想，当这种医疗损害责任划分不明的专业性问题置于法官案头时，其也只能寄希望于距事發真实状况早已时过境迁的医疗损害鉴定，但准确鉴定急救中心的损害责任也具有相当程度的困难。同时，鉴于医疗机构具有较强的赔付能力，一心获得赔偿的患者往往容易与急救中心达成某种默契的“共谋”，从被诉主体到证明因果关系的所有环节都尽量将医疗机构拉扯进来，司法者对此也无能为力。上述种种因素环环相扣、陈陈相因，共同导致了医疗机构经常为急救中心的医疗过错行为作“替罪羔羊”。

值得注意的是，医疗机构的窘境不应被隔离的审视，对其施加过度的注意义务和医疗损害责任只会促成其摆出更加积极的防御姿态，并放纵急救中心的不合规状态，最终受到侵害最多的仍然是患者。事实上，医疗系统内所存在的一切问题到最后都是由患者买单的，因为相对于其他的专业性主体，患者参与博弈的能力最弱，而且患者才是医疗服务的“最终消费者”。因此，上述问题的解决都指向“将急救中心归入医疗损害责任特殊主体”这一突破口。

四、急救中心作为医疗损害责任特殊主体的制度突破

我国目前关于急救中心承担医疗损害责任的规定，除前文述及的《管理办法》外，并没有一部相应的卫生法律法规对此做出专项规范。而该办法“法律责任”一章也只规定了未经批准开展院前急救的单位和个人，以及医疗机构擅自开展院前急救，即只有当急救中心“主体不适格”时，依照《医疗机构管理条例》的具体规定进行处理，对于参与急救的人员按照《执业医师法》《护士管理条例》进行相应的规范。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷适用法律若干问题的解释》（以下简称“《医疗损害责任解释》”）责任划分原则也仅规定了医疗机构共同侵权这一种情形，难以解决急救中心与医疗机构之间的医疗损害责任划分的现实困境。由此，因急救中心作为医疗损害责任特殊主体的地位缺失所引发的纠纷，其解决之道在于相关立法的完善，从对急救中心的医疗损害责任进行确定和划分入手作出制度突破。换言之，将急救中心归入医疗损害责任体系，不仅要明确规定其作为医疗损害责任特殊主体的法律地位，而且要明确其医疗行为的独立地位、承担医疗侵权责任的归责原则、责任比例等一系列具体法律规范，从而从体系化的视角重新丰富《民法典》“医疗损害责任”一章的立法内容。

（一）明确急救行为的独立性地位

笔者认为，急救行为是不同于后续医疗的独立行为，这既是基于医疗实际状况的认定，也是对于急救中心和医疗机构二者主体地位进行法律梳理的必然结果。具体原因如下：其一，从院前急救机构的法律地位来看，急救中心（站）按照《医疗机构管理条例》进行设置、审批和登记，急救网络也应当纳入到医疗机构设置规划中，《医疗机构管理条例》在第2条也明确指出了急救站属于医疗机构，换言之，急救中心具有等同于院内医疗机构的独立地位，且两者是没有行政从属关系的不同的医疗机构。其二，从国内急救模式的构成现状来看，大部分城市的急救模式处于独立化和半独立化的发展状态，将急救中心视为独立的法律责任主体，将其急救行为认定为独立于后续医疗行为的医疗行为，更符合国内目前急救体系的发展现状。其三，从发展趋势来看，随着各地经济水平的发展和人们对医疗健康产业需求的日益提高，各地的急救中心也呈现出在卫生行政部门统一领导下相对独立化的发展趋势。概言之，院前急救与院内医疗不具有行为上的同一性，在解决急救中心作为医疗损害责任特殊主体并将其与医疗机构做责任划分的问题上，明确急救医疗在行为上的独立性是关键中的关键。3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

（二）统一急救模式

在认定急救行为具有独立性后，各地急救模式并立的问题随之凸显，加强急救医疗行为管理、完善急救标准势在必行。[9]要从根本上解决急救中心作为医疗损害责任特殊主体的困境，需要在全国，至少是大范围地区形成统一化的判断标准。这就要求相关卫生行政管理部门综合调研，结合各地区急救中心的发展情况和发展模式，借鉴国外急救中心优秀的法律治理经验，在全国范围内确定1-2个具有中国特色、符合中国国情的统一急救模式，从而形成急救中心的统一化管理。对于暂时难以进行统一管理的地方，也应当形成本地区的急救中心法律治理模式并推动其向统一模式过渡。

（三）对及时性和二次伤害损害责任风险适用过错推定原则

“医为人命所关，人之所系莫大乎于生死。”院前急救质量直接反应出急救医学的能力与水平，与患者的生命安全息息相关。[10]除却医学“健康所系、性命相托”精神的要求，急救中心作为一种公益性事业单位是公共卫生体系、社会保障体系以及公共安全应急保障体系的重要组成部分，承担着保障基本医疗的公共服务职能，应当承担起一定的社会责任。[11]这就促使急救中心需要对于支撑院前急救的设施做好定期的检查，做好A、B、C三型救护车等急救设施的配备，避免出现因设备老化、仪器损害而造成对患者的人身损害。对于急救人员严格做到培训上岗和持证上岗，提高职业准入的门槛，只有进一步加强对从业人员的规范化培训，才可以保证急救工作的成功率，从而为患者的人身安全多几道防线。[12]各地卫生行政管理部门也应当根据本地区的发展情况切实按照人口数量落实救护车的配比，避免出现紧急情况下无车可派的尴尬境地，严格落实“三分钟出诊，十五分钟到达”的黄金时间原则，从而从根本上预防急救行为中存在的及时性和二次伤害的难题。

当然院前急救的特殊性也要求我们不能极端的强调急救中心的医疗损害责任，例如院前急救车辆拥有不受交通法规限制的优先通行权使得急救车辆更容易遭遇车祸。[13]因此，对于已经发生由及时性及二次伤害风险引发的患者损害，应当对急救中心适用过错推定责任的归责原则。例如，急救人员是否按照推荐路线行驶、是否严格按照急救中心的劳动纪律和岗位职业技能要求开展救治行为，这些应当由急救中心进行举证，这也从侧面督促了急救中心规范化开展急救医疗行为。这就要求急救中心应当建立起如同其他医疗机构常规化的病例、诊疗记录等管理制度，这些载体在分配与承担医疗损害责任环节具有无法替代的证据功能。即急救人员应当做好相应的书面记录，准确记载到达时间、患者状况、即将转送的医疗机构以及院前急救所采取的措施，并经患者或其亲属阅读后签字。该急救记录由急救中心留存，经患方申请可以复印，并在涉及纠纷时由急救中心承担“自证无过错”的举证责任。有条件的地区应当考虑采取实时录像的方式记录全过程。

（四）明确转送患者的决策权归属

《管理办法》中对于患者转运决策需要遵循“近”“急”“患者意愿”的要求。“近”涉及患者与接诊的院内医疗机构之间距离的判断，“急”为急救人员对患者病情的判断，“患者意愿”为患者对于自身考虑的判断。《管理办法》在对这几项要求的先后性上，使用的是“就”与“兼顾”两个限制词。按照文义解释，“就”应当意为被、受;“兼顾”意为同时照顾，即在同一时间考虑。这就意味着急救中心及其人员对患者的就医决策权受距离和患者生命状况的限制，并需要在同一时间考虑患者的意愿。在就医转运问题上，急救中心及其人员与患者处于同等地位。

与此同时，若考察急救转送决策权的本质，不难发现其是患者自主就医权利的变体，因此，笔者认为，转送患者时应当优先以患者的单方意思表示为准;在无法取得患者的意思表示时，才应当考虑其家属的意思，并将其作为患者意见的补充和代位;如无法取得患者及其家属意见，或患者及其家属作出权利让渡时，才得以由急救中心及其人员代为决定。如此进行法律解释的规范性支撑具体体现在两个方面：首先，急救行为属于抢救生命垂危患者的紧急情况，根据《医疗损害责任解释》第18条的规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况下，医疗机构及其医务人员（此时即急救中心及其人员）应当首先征求患者的意见。可见，转送医院决策权从本质上归属于患者，这样的权利归属认定符合保障患者知情同意权的现实需要。其次，院前急救服务本身依托于一种在患者和急救中心之间缔结的医疗服务合同而产生，与普通的医疗服务合同相同但有别于其他服务合同的是，它具有某种“强制性”，即医务人员、急救人员基于医学伦理的要求，除非有法律规定的正当理由之外（例如，不具有相应的救治条件而建议或帮助其转诊），不得拒绝为患者提供医疗服务。故而，在急救行为中应当以患者的意思表示为首要判断要件。

当急救中心及其人员僭越权利行使顺位，存在有明显失误而侵犯患者自主就医的权利并造成其不当损害时，应当追究急救中心的侵权责任。前文已述，急救中心的转送记录是其全部急救医疗行为的留痕，该书面或视听资料记载应当作为其行为的约束和依托，便于规范整个行业进入良性发展的轨道，并出现纠纷时以供查证。在规定急救中心承擔医疗损害责任的同时，也要限制其注意义务的过度施加，分析转送行为决策失误与患者损害之间的原因力，避免出现因转送决策失误造成的急救中心的过度负担。医疗机构与患者产生纠纷时也可以主张急救中心承担转送决策错误的损害赔偿责任。

（五）明确院前急救与院内医疗共同侵权的原因力认定

结合《医疗损害责任解释》有关多个医疗机构之间存在共同医疗损害时的归责原则适用《民法典》第1168条、第1171条或者第1172条的规定，当认定多个医疗机构共同承担医疗损害责任时，例如急救中心和医疗机构在其分别的医疗行为之中，共同对患者造成损害的，应当适用《民法典》第1172条所规定的部分连带责任。急救中心与医疗机构是相互合作而又独立履行职责的主体，换言之，急救中心可能是造成医疗损害的局部原因，也可能是全部原因。但由于医疗行为存在顺序性，院前急救在先，院内医疗在后，故急救中心不可能分担医疗机构的损害赔偿责任，但医疗机构却常常承担了本应由急救中心承担的损害赔偿责任。由此可知，原因力认定的重点再次指向究竟是否应当“将急救中心作为医疗损害责任特殊主体”这一核心问题。如果院前急救和院内医疗构成分别侵权行为，原因力认定便转化为部分连带责任形态的认定。即对原因力彼此独立之处，由各个主体承担单独的损害赔偿责任;对原因力叠加交叉之处，由数个主体承担连带责任。[14]3BF5A383-A483-4BF2-A7C3-556E1C681769

此外，由于医疗损害责任存在举证倒置的设置，也因为院内医疗有相较于院前急救较为被动的特性，这种原因力叠加交叉状态理论上包括原因力认定不明的情形，即急救中心或医疗机构无法证明自己没有过错时，就应当对患者的医疗损害承担连带责任。这种法律推定要求在发生相应纠纷时除了侧重于维护患者利益之外，还应当侧重于维护医疗机构的利益，在具体的司法操作上对医疗机构责任的承担应当采用“限定因果关系”标准。这同样要求急救中心在开展急救医疗时做好相应的记录，在到达医疗机构时做好记录的交接工作，此为急救中心的强制性义务。医疗机构也应当妥善保管记录，从而准确认定共同侵权时其医疗行为与急救行为对患者损害后果之间的原因力，便于在出现关联医疗纠纷时进行医疗损害责任划分。

五、结语

作为医疗系统的重要组成部分，急救中心在患者救护和突发公共卫生事件的处理中承担着重要的社会责任。在院前急救的发展中，伴随着各种不同于其他医疗救护的风险。明确急救中心作为医疗损害责任特殊主体的法律地位，厘清急救中心与医疗机构的侵权法律责任，已然成为《民法典》之“医疗损害责任”一章实现迭代发展的方向之一。粗线条的法律规范无法适应现代社会调整复杂医疗行为的现实需要，这也是法律治理精细化发展的必由之路。在包括医疗侵权在内的复杂侵权行为中，多个侵权主体的责任划分无法一蹴而就，对此既要注重平衡利益，力求改善医疗机构的法律窘境;也要从实际出发，遵循循序渐进的原则，不能过度地加重急救中心的负担。本文以急救中心这一特殊主体为切入点，希冀以“螺蛳壳里做道场”的拙劣努力拓展医疗损害责任主体的研究范围，为当下研究医疗侵权法开启新的视角，并引起法学界的关注和各界人士的共同参与。

[参考文献]

[1]苏培林.院前急救303例死亡病例调查分析[J].吉林医学，2012，33（24）.

[2]搜狐新闻.https：//health.sohu.com/20140106/n393011075.shtml.[EB/OL]2021-11-19.

[3]人民网.http：//politics.people.com.cn/n/2015/1003/c70731-27658631.html.[EB/OL]2021-11-19.

[4]搜狐新闻.https：//www.sohu.com/a/219297749_571524.[EB/OL]2021-11-19.

[5]王见菊，冉飘.59起院前急救医疗纠纷投诉的探讨分析[J].青岛医药卫生，2013（4）：314-316.

[6]鲍德林.乌鲁木齐市院前急救36例医疗纠纷特点及应对策略[J].新疆医学，2017（4）：451-45.

[7]搜狐新闻.http：//www.sohu.com/a/76092293_260616.[EB/OL]2021-11-19.

[8]李莉.国际院前急救服务体系现状及运作管理[C].中华医学会急诊医学分会第十六次全国医学学术年会论文集，2013：89-95.

[9]闫润珍.中国院前急救的标准化问题[J].基层医学论坛，2016，20（21）：2974-2975.

[10]付丽琼，胡远扬，林建功，等.10126例院前急救病历分析[J].创伤与急诊电子杂志，2013，1（4）：37-39.

[11]朱杰.国内外急救模式和急救立法情况[J].上海人大， 2015，26（7）：53-54.