项目管理在胸腰椎疾病患者围手术期的应用效果

李 柳 李佳佳 张俊娟 杨 飒 贾 曼 于文静 侯静文 贾田田

河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南省护理医学重点实验室 河南大学临床医学院，河南郑州 450002

脊髓神经运动障碍是一种严重的术后并发症，一般发生于脊柱出现骨折、骨折脱位等治疗手术后［1］。在遭遇神经根受压的状态下，神经所支配的位置会产生异常、麻木等症状，程度严重的可能会导致不同等级的肢体瘫痪［2］，使得病患无法自理，为社会以及家庭增添负担。因此，护士对脊髓神经运动功能进行及时、准确、专业的评估，将直接关系患者的安全。但是目前国内研究大多集中于脊髓损伤后的照护及康复方面［3］，对于胸腰椎疾病的病人在脊髓神经运动功能上评测的研究依旧处于初期阶段［4］。项目管理作为管理学的一个重要分支，是指运用科学的方法和工具，在有限的资源条件下，实现医疗质量和疾病管理效率的提升［5］。研究显示，作为护理领域新型管理模式的项目管理法，可有效提升护理工作效率，提高住院患者满意度，为护理人才培养提供一种科学有效的方法［6］。我院骨科通过组建项目管理小组，将胸腰椎疾病患者围手术期脊髓神经运动功能评估过程规范化、流程化，旨在为胸腰椎疾病患者提供有规划、精准细致的评估体系，为相关的护理工作提供依据，取得一定成效。

1 资料与方法

1.1 临床资料运用便利抽样法，将河南省人民医院骨科病区2021-01—08 治疗的125 例胸腰椎病患作为研究对象，其中前3 个月列为对照组，后3 个月列为观察组。2021-04—05组建项目管理小组，制定相应的脊髓神经运动功能评估步骤。比较2 组患者在性别、年龄、文化程度、疾病严重程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）确诊为胸腰椎管狭窄等胸腰椎部位疾病，并且需要进行手术的患者；（2）无精神疾病，可正常交流；（3）知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：（1）合并其他心脑血管疾病；（2）决定采取保守治疗法的胸腰椎相关疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规的脊髓神经运动功能评估方法，即在入院时便进行相应的功能评测；护士的重点工作是指导患者做手术前后难度较小的踝背伸动作，并及时对肢体活动状况进行评测判定，但不包括评测及记录肌力级别。

1.2.2 观察组：采用项目管理方法。

1.2.2.1 项目启动：成立项目管理团队，职责为对患者进行胸腰椎疾病患者围手术期脊髓神经运动功能评估。由三名工作经验超过十年的护理专业人士（含护士长）、1名专攻骨科的医生（工龄＞5 a）、1名专攻骨科的物理治疗师（工龄＞5 a）构成；学历结构为两名硕士研究生，三名本科大学生，护士长担任项目总指挥。

1.2.2.2 项目计划拟定：明确职责，项目组根据组员的个人特长和能力，制定各成员的角色分工和承担任务。采用甘特图详细列出计划执行期间各个步骤的执行目标、时间进度、具体负责人和应使用工具。

1.2.2.3 分析现状并制定项目计划：以胸腰椎手术（thoracolumbar spine surgery）、脊髓神经运动功能评估（Spinal Nerve Motor Function）、护理评估（Nursing Assessment）为关键词进行文献检索。搜索CNKI、万方数据库、维普、CBM 等数据库，英文：Pubmed、Web of science 等数据库，列出可能影响护士对胸腰椎疾病患者脊髓神经运动功能评估的因素。项目组成员结合所查阅文献，运用头脑风暴和SWOT分析法，确定脊髓运动神经功能评估中存在的常见问题：（1）进行脊髓神经运动功能评估的时机以及具体评估内容不明确；（2）临床护士对脊髓运动神经功能评估知识不足，缺乏系统、规范培训；（3）缺乏脊髓神经运动功能评估相关流程；（4）患者及其家属缺乏对脊髓神经功能评估重要性的认识，护士进行临床评估过程中患者及家属配合性较差。针对问题拟定措施，包括脊髓运动神经功能培训，查阅相关文献制定脊髓神经运动功能评估时机及评估内容，制定路径化评估流程、增强对患者及其家属关于脊髓运动功能评估重要性的相关健康宣教。

1.2.2.4 项目计划实施

1.2.2.4.1 措施一：明确脊髓神经运动功能评估时机、评估内容：项目管理小组成员通过对关于脊髓急性损伤病理的相关文献资料进行阅览［7］，参照ASIA分类准则，最终确认评测方面包括屈髋、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈等五组关键肌的肌力评估，评估时机为入院时、术前、术后，并依据患者情况确定评估频率等；采取五组关键肌［8］徒手肌力评估方法。

1.2.2.4.2 措施二：开展脊髓神经运动功能评估知识培训及考核：项目负责人联合医生、康复师，共同对护士进行理论和操作培训，并制定项目实施考核方法，保证项目同质化实施，具体实施情况见表1。

表1 观察组项目实施措施与内容Table 1 Project implementation measures and content of the observation group

1.2.2.4.3 措施三：制定路径化脊髓神经运动功能评估方案：根据文献循证得到的胸腰椎疾病患者脊髓神经运动功能评估内容、评估时机及评估频次等，结合临床实际，项目小组组织开展讨论，并且邀请到省内外相关领域的学术专家当作顾问，最后完成关于患有胸腰椎疾病的病患脊髓神经运动功能路径标准化评测计划，具体如下。入院：①由护士为新入院的病人建立相应的评测记录单。②护士需要按照顺序，对患者五组关键肌进行依次测试，记录肌力信息，最后签字。术前：①每天清晨交接班次时，由责任护士对患者的肌力进行评测，记录结果后签名。②每次评测后，都要将本次结果与之前的测试结果进行严格比对，若出现异常，及时报给医生。由医生再次进行评估，遵照医嘱做进一步处理。术后：①由护士分别在患者术后回到病房、2 h、6 h、手术当日18：00、1：00 和术后第1 天、第2 天及第3 天的08：00和18：00分别评估1次，记录结果并签名。②每次评估后将结果与之前结果进行对比，出现异常立即报告医生。

1.2.2.4.4 措施四：完善宣教方式，增强患者及家属对脊髓神经功能评估重要性的认识：运用知-信-行健康教育方法提高患者及家属对脊髓神经功能评估重要性的认识。①由责任护士通过举临床实例的方式向患者讲解进行脊髓神经功能评估的重要性及脊髓神经功能出现异常将会对患者造成的危害，使患者及家属意识到每天进行脊髓神经功能评估的重要性，家属加强监督。②利用每天晨交班对患者进行肌力评估的时间，向患者及其家属讲解进行5组关键肌肌力评估的原因，进而能增加患者进行脊髓运动神经功能评估的配合度。

1.2.2.5 评价方法

1.2.2.5.1 错评率和漏评率：若遇到护士的测评结果与主治医师的不同，此种情况被视为错评。错评率的计算方法为：错评数/评估总数×100%。测评关键肌的次数小于标准即可看作是漏评。漏评率的计算方法为：漏评次数/要求评估次数×100%。对照组依据住院流程需进行10 次脊髓神经功能评估，观察组根据所制定的规范化评估流程要求记录评估次数。

1.2.2.5.2 住院时间、次均住院费用：病区需要自主制作病患的住院信息统计资料表，患者出院之后，责任护士将这2组信息进行填写。

1.2.2.5.3 患者满意度：采用自制调查问卷，调查患者对围手术期护士进行脊髓神经运动功能评估的满意度，划分成5个级别，依次为非常满意、比较满意、一般、比较不满意、非常不满意；此外，还使用1～10分的评分体系，以此来表达患者的满意度，1 分对应非常不满意，10 分对应非常满意。对2 组病患开展调查问卷，全部有效。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料用例数、百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者错评率和漏评率比较统计得出，对照组需进行640 次评估，实际510 次，与经验丰富的主治医师的评测数据不同的有6 例，漏评率为20.3%，错评率为8.1%；观察组61例胸腰椎疾病患者理论上需进行915 次评估，实际889 次，与经验丰富的主治医师的评测数据不同的有1 例，错评率为1.7%，漏评率为2.8%。2组结果相比，观察组错评率（χ2=6.74，P＜0.05）和漏评率（χ2=9.31，P＜0.05）显著降低，差异有统计学意义，见表2。

表2 2组错评率和漏评率比较（%）Table 2 Comparison of mis-evaluation and missed-evaluation rates between the two groups （%）

图1 2组错评率和漏评率比较Figure 1 Comparison of the mis-evaluation rate and missed-evaluation rate of the two groups of patients（%）

2.2 2组住院时间和次均住院费用比较 对照组患者平均住院时间为（7.8±2.37）d，次均住院费用为（37 566±592）元；观察组平均住院时间为（6.1±1.98）d，次均住院费用为（29 088±341）元，显著偏少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组住院日和次均住院费用比较 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

表3 2组住院日和次均住院费用比较 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

组别观察组对照组t值P值n 61 64住院时间/d 6.1±1.98 7.8±2.37 4.76 0.00次均住院费用/元29 088±341 37 566±592 6.85 0.00

2.3 2组患者满意度比较观察组对护士进行脊髓神经运动功能评测工作的满意程度比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组患者满意度比较Table 4 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3 讨论

3.1 项目管理方案的实施有利于降低错评率和漏评率，提升护士的专科护理能力彭爱萍等［4］通过对238 名骨科护士进行调查，只有6.7%的人员接受过相关技能培训，24.2%的人员是根据自己的经验对患者的脊髓损伤程度进行评测，仅有4%的人员会采用正确的指引，对病患的脊髓损伤程度进行评测。目前临床针对脊髓神经功能评估缺乏相应的标准，未能制定评估流程和规范，且护理管理人员重视不够，不能及时进行全面、有效的培训和考核工作，从而导致责任护士对病患的相关工作不够重视，有较高的错评率和漏评率。项目管理通过制定并实施科学完善的脊髓神经功能评估培训，多维度、多个时机进行规范化评估，增强了医护人员脊髓神经运动功能评估意识，提高了骨科护士脊髓神经功能评估的准确性，有效降低了脊髓神经功能评估的错评率及漏评率，切实保障了患者安全。通过制定规范化的评估流程，极大的缩短了脊髓神经功能评估用时，优化了护理工作流程，提高护理工作效率，提升护士的专科护理能力。

图2 2组患者满意度比较Figure 2 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3.2 项目管理方案的实施有利于降低平均住院时间和次均费用，提升住院患者满意度，保障患者的安全，提升医疗服务质量身患胸腰椎疾病的人因脊髓损伤部位、原因以及程度不同，会体现出不同的特征［9-10］，导致患者损伤平面以下的感觉与运动功能障碍，包括肢体运动障碍、性功能障碍、排便功能障碍、慢性疼痛等［11-12］，故而对病患进行及时且准确的神经功能评估极其重要［12］。本研究运用先进的项目管理理论、科学的项目管理方法对护士进行专业化的脊髓神经功能评估相关知识培训，提高了护士对于脊髓神经功能评估的重视性及专业性，同时通过规范化、路径化的评估过程，使护士能够对患者的脊髓损伤程度做到早发现、早诊断、早处理，从而降低了脊髓损伤患者不良并发症的发生，降低患者的住院时间和次均费用，切实保障了患者的安全。高艳格等［13］将项目管理应用至护理质量改善体系中，有效提升了患者满意度；张伟伟等［14］将项目管理应用于静脉化疗质量控制中，可提高静脉化疗质量。本项目管理方案实施过程中，通过向患者及家属普及脊髓神经功能评估的重要性，使患者与家属能够更加理解并配合和提醒护士进行评估，进而提高了患者与家属的依从性和参与性，有利于提高其满意度。

通过开展项目管理活动，增强了医护人员脊髓神经运动功能评估意识，规范了护士的评估工作流程和路径，使护士的临床工作更加全面、及时、专业，进而提升了护理专业内涵，实现护理职业价值［15-16］。但由于我科室初次开展项目管理，护士对项目管理的方法及管理工具的应用尚在学习过程中，导致项目开展过程中遇到一些困难，因此在项目启动时应请专业人员进行相关培训，以提高活动质量。另外，项目管理小组成员均为临床一线工作者，工作繁忙且时间不统一，项目开展过程中的各项培训和考核占用了护士大部分的业余时间，在一定程度上使组员积极性受挫。但在项目开展过程中，在科护士长的大力支持与鼓励下，组员的培训效果从未受到影响。下一步可探索护士岗位和绩效管理相关创新性研究，以实现护士专业价值的同时，给予绩效倾斜，进一步提升护理质量。