标准大骨瓣减压联合间接血运重建术治疗急性大面积脑梗死及其预后的影响因素分析

崔 颖 梁立志 潘笛笛 程 哲 束汉生 胡元亮

蚌埠医学院第二附属医院，安徽 蚌埠 233000

大面积脑梗死主要因大脑中或颈内动脉闭塞或狭窄所致［1］，时间窗内使用静脉溶栓［2］或者血管内机械取栓来开通闭塞血管［3］，挽救脑缺血区，使患者预后及生活质量得到明显提高。然而大血管急性闭塞性引起的脑梗死患者大多数是无法行溶栓或取栓治疗的，或者取栓、溶栓后大面积脑梗死依然难免，患者往往预后较差［4］。梗死后脑疝的形成多由恶性脑肿胀使颅内压持续性升高引起的［5］。急性大面积脑梗死后48 h内及时行大骨瓣减压可有效降低颅内压并改善患者的总体预后［6-7］。研究证明标准大骨瓣减压联合间接血运重建术治疗大面积脑梗死不仅可以明显减低颅内压力，且长期随访发现贴敷的颞肌和翻转的硬脑膜可以向半暗带区供血［8］，可有效改善患者预后。本文通过搜集分析蚌埠医学院第二附属医院标准大骨瓣减压联合间接血运重建治疗的急性大面积脑梗死患者的临床资料，探讨该术式对患者预后及疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择蚌埠医学院第二附属医院2018-01—2021-04 去骨瓣减压术治疗脑梗死病患53例，男30例，女23例。高血压26例，糖尿病13例，房颤20例；静脉溶栓治疗10例，未溶栓43例，急诊机械取栓20 例，未取栓33 例；≥2 d 手术者25 例；其余28例2 d内行急诊手术；标准大骨瓣减压联合间接血运重建33例，其余20例行标准大骨瓣手术等。

1.2 研究方法根据患者出院半年后mRS 评分来判断预后［9］：mRS评分≤3分预后较好；mRS评分＞3分着为预后不良。纳入标准：（1）颅内大血管病变无法取栓溶栓或者取栓溶栓后出现严重缺血并发症；（2）年龄：≤75 岁；（3）发病时间在48 h 以内；（4）头颅磁共振血管成像或头颈部CT 血管造影示有大脑中动脉或颈内动脉闭塞的患者；（5）有不同程度的意识障碍且渐加深加快，并伴肢体瘫痪、瞳孔扩大、脑疝形成情况或趋势；（6）GCS 评分5～13 分；（7）头颅CT或DWI证实为大面积脑梗死及脑肿胀，并呈进行性加重，中线偏移＞10 mm，脑室受挤压明显变小或闭塞；（8）所有患者必须有直系亲属的知情并签字，并在医院伦理委员会的监督备案下实施。

1.3 手术方法所有患者均经常规脱水、降颅压、抗癫痫及抑酸等内科治疗无效，或治疗过程中患者意识状况进行性下降，需行外科去骨瓣治疗；（1）单纯去骨瓣术组［10］：皮肤切口从颧弓耳屏前约1.0 cm 处始，上达顶结节到正中线旁0.5～1.0 cm，前止于发际线前1.0～2.0 cm 处，骨瓣大小约12 cm×14 cm，骨瓣去除，蝶骨嵴予以咬平，悬吊硬脑膜并扇形打开。（2）间接血运重建大骨瓣减压手术［11］：皮肤切口沿着颧弓耳屏前1.0 cm 处始，向上到达顶结节至旁正中线1.0 cm，前达发际线前1.0～2.0 cm 处，骨瓣大小约12cm ×14 cm，保留额部骨膜及颞部肌肉；去除骨瓣后，咬平颞骨和蝶骨嵴外1/3，并沿蝶骨嵴磨至中颅窝底，严密悬吊硬脑膜并扇形打开，充分打开蛛网膜间隙，释放压力，最后将额部骨膜及颞部颞肌严密止血后贴敷于脑表面以及联合硬脑膜翻转，减压术缝合固定（图1）。

图1 术中实图 A：术前骨瓣大小规划；B：术中分离颞肌； C：术中硬脑膜翻转；D：术中硬脑膜翻转联合颞肌贴敷Figure 1 Actual photos of the operation. A：Preoperative bone flap size planning； B：Intraoperative separation of temporal muscle； C：Intraoperative dural turnover； D：Intraoperative dural turnover combined with roofing of temporal muscle

1.4 观察指标分析脑梗死部位、不同年龄、房颤、高血压、来院时NIHSS 及GCS 评分、梗死面积大小、糖尿病、是否溶栓、手术前是否机械取栓、来院时血液学指标等等对患者预后的影响。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 软件分析数据，结果采用均值±标准差（±s）示，数据间的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验进行比较，预后与手术方式、年龄、性别、梗死面积大小等因素的相关性采取二元Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式患者的临床资料比较标准大骨瓣减压组：有房颤史8 例（40%），糖尿病5 例（25%），高血压12 例（60%）；术前溶栓者8 例（40%），术前NIHSS评分（22.85±12.41），术前GCS 评分（10.70±3.45）分；48 h内手术者9例（45%），＞48 h（包括48 h）者11例（55%）；术前脑疝6 例（30%），大脑中动脉闭塞8 例（40%），大脑中联合颈内动脉闭塞2 例（10%），颈内动脉闭塞8例（40%），其他大血管闭塞2例（10%）；术前支架取栓10例（50%）。

标准大骨瓣减压联合间接血运重建组：有房颤史12 例（36.3%），糖尿病患者8 例（24.2%），高血压患者14 例（42.4%）；术前溶栓者2 例（6.0%），术前NIHSS 评分（20.18±10.36）分，术前GCS 评分（10.88±3.22）分；48 h 内手术者14 例（42.4%），＞48 h（包括48 h）手术者19 例（57.6%）；术前脑疝7 例（21.2%），颈内闭塞13 例（39.4%），大脑中闭塞13 例（39.4%），大脑中联合颈内动脉闭塞3 例（9.1%），其他大血管闭塞4 例（12.1%）；术前机械取栓10 例（30.3%）。2 组术式患者的一般临床资料对比无明显差异（表1）。

表1 两种术式患者的一般临床资料Table 1 General clinical data of patients with two types of operation

2.2 两种术式患者预后比较标准大骨瓣减压联合间接血运重建治疗大面积脑梗死预后好（mRS 评分≤3分）19例，总体有效率为58%；单纯大骨瓣减压术后患者预后好（mRS 评分≤3 分）9 例，有效率仅为45%，前者较后者预后总体有效率增加，而通过卡方检验得出，标准大骨瓣减压联合间接血运重建较大骨瓣减压治疗大面积脑梗死预后比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种术式对急性脑梗死患者术后生存改善情况及有效率分析Table 2 Analysis on the improvement of postoperative survival and effective rate of two surgical methods for patients with acute cerebral infarction

2.3 急性大面积脑梗死患者不良预后的单因素分析各因素分别经单因素Logistic 回归分析，患者年龄越大以及合并糖尿病、LDL-C、脑疝、心房颤动等基础疾病，患者预后对比差异有统计学意义（P＜0.05）；而是否合并高血压、是否首次患脑梗死、入院时是否静脉溶栓、机械取栓、梗死面积、NIHSS 评分、GCS 评分、凝血功能等因素对大面积脑梗死患者预后的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 急性大面积脑梗死患者不良预后的单因素分析Table 3 Univariate analysis of poor prognosis in patients with acute massive cerebral infarction

2.4 影响大面积脑梗死患者术后预后的多因素分析将以下5 个具有统计学意义的单因素进行Logistic 多因素分析发现，年龄、心房颤动、糖尿病是影响急性大面积脑梗死大骨瓣减压术后预后的独立高危因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响大面积脑梗死患者术后预后的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of postoperative prognosis in patients with large area cerebral infarction

3 讨论

急性大面积脑梗死多由颅内大血管急性闭塞导致相应脑供血区域缺血，继发引起脑组织恶性肿胀导致患者意识障碍甚至脑疝的表现，研究发现［12］，急性大面积脑梗死发生率高达15%［13］，该病受多因素共同影响，患者最终致残率及致死率极高［14］。急性大面积脑梗死单纯行内科保守治疗疗效差［15］，因此建议早期行外科手术干预治疗［16］，不仅能有效减低颅内压，减少脑疝形成，甚至可提高患者的总体预后率［17］。研究发现，标准大骨瓣减压联合间接血运重建手术不仅能有效扩大颅腔体积，同时为颞肌血管及硬膜血管向颅内缺血区提供侧支循环的机会［8］，有效提高病人预后，增加脑组织的血液供应及减轻脑组织损伤症状及体征。

本研究通过回顾性分析比较标准大骨瓣减压联合间接血运重建术与标准大骨瓣减压术治疗急性大面积脑梗死的预后差异及影响因素，包括年龄、高血压、房颤、性别、糖尿病、发病到手术时间、NHISS 及GCS 评分、手术方式等进行二元Logistic 回归分析发现，性别、发病到手术时间、高血压、NIHSS评分、GCS评分、梗死面积等不是影响患者生存的高危因素，而年龄、糖尿病、脑疝、房颤、LDL-C是影响患者预后的高危因素。通过单因素变量分析选择的显著危险因素进一步用二元Logistic 进行多因素分析，结果显示，年龄、糖尿病、心房颤动是影响患者预后的独立因素，其中年龄是影响去骨瓣减压术后预后的重要因素之一，随着患者年龄的增加，患者手术后预后也随之变差［18］，这与老年病患脑部血管储备功能及血管代偿能力直接相关［19］，且机体不断受各种有害因素刺激下，血管损害甚至闭塞，使脑血管不能有效代偿来满足脑组织功能的需求，导致老年患者最终脑功能及代谢产生严重障碍，临床表现为更多的神经功能障碍。GUPTA等［20］研究发现年轻患者行去骨瓣可带来更好的临床效果及预后，本研究也发现年龄60 岁以下的患者及时行去骨瓣减压术治疗后，患者半年后随访预后较好。

本研究也发现，患者的基础疾病如糖尿病、房颤、低密度脂蛋白以及术前脑疝均是影响患者预后因素［21］。有学者指出糖尿病对脑梗死预后的影响主要是通过促进细胞内酸中毒，影响内环境紊乱，诱发梗死，导致脑缺血损伤加重，进一步增加不良预后风险［22］。高血糖也可侵犯内皮细胞，加重缺血缺氧对脑组织的侵害，也可引起纤溶系统异常［23］。国外有研究［24］表明，糖尿病患者形成血栓时纤维蛋白含量高，增加与血管壁的摩擦，导致血栓难以除去，造成梗死发生率增加［25］。老年患者血管功能下降，多数存在动脉硬化、斑块形成，特别是当患者发生动脉硬化血栓时血管壁受损时产生的栓子以及房颤发生时形成的小栓子极易脱落掉入脑血管中发生堵塞［26］。也有相关研究表明，房颤能够使患者在1月内的病死率增加，也可使缺血区进一步扩大，促使病情加重，增加致残率，因而在预防并控制房颤对于老年急性脑梗死患者预后改善具有重要意义。国外研究［27-28］表明，血脂异常能够降低舒张血管物质释放，提高缩血管物质合成水平，使血液变得黏稠，血栓产生的机会增加，梗死发生率增加。脑疝的发生会使颅内压迅速增加，使中线发生偏移，对患者正常脑组织及中枢神经系统产生影响，易导致患者出现意识不清及昏迷症状，然而常规内科治疗无法快速降低颅内压，临床疗效并不理想［29-30］。因而对该类病患行标准大骨瓣减压术治疗，术后患者临床疗效显著，能够避免患者梗死面积进一步增加，使颅内压得到显著缓解，同时使邻近区域血管及脑组织免受挤压，使增加脑灌注，相应脑梗死病症的延展得到抑制［31］。本次研究也发现，脑疝前手术患者预后较脑疝发生后预后明显改善。SCHWAB 等［32］研究表明，脑疝发生前手术患者，病死率明显降低，患侧肢体功能恢复也较脑疝后手术好，所需内科治疗时间也相对缩短，有效降低病死率，增加预后。因此，治疗急性大面积脑梗死病患时，不仅要控制颅内压，防止脑疝的形成，更要处理好患者本身的基础疾病，特别是有糖尿病、房颤、低密度脂蛋白等，应重点关注和及时有效地给予干预治疗。

本研究发现，标准大骨瓣减压联合间接血运重建治疗急性大面积脑梗死预后好（mRS 评分≤3 分）19例，总体有效率为58%；单纯大骨瓣减压术后患者预后好（mRS评分≤3分）9例，总体有效率仅为45%，前者与后者相比较，患者预后总体有效率增加。然而本次研究显示，标准大骨瓣减压联合间接血运重建较大骨瓣减压治疗急性大面积脑梗死预后比较差异无统计学意义。分析原因可能在于：本次研究随访时间较短，仅半年时间，颞肌血管及硬膜外血管侧支循环尚未建立，预后改善尚未表现出来，且目前影像学检查无法很好地评估颞肌血管及硬膜外血管侧支循环情况，因而无法准确了解侧支循环重建情况，进而可能对本研究结论有所影响，而且本次研究所纳入的病例数少，后期有待继续增加病例数观察两种手术对患者预后的影响。急性大面积脑梗死患者年龄较大且基础疾病较多，导致最终恢复情况差距大，间接影响手术后患者的预后，但通过临床深入研究可以发现，患者远期预后明显增加，效果较明显。

标准大骨瓣减压联合间接血运重建治疗急性大面积脑梗死患者治愈率及有效率明显增加，积极治疗糖尿病及房颤、降低血脂等及预防脑疝的发生可一定程度上改善患者的预后。