经皮穿刺椎间孔镜术中应用右美托咪定在局部麻醉中的镇痛镇静效果及安全性评价

刘志强，张益国

顺义区医院骨外一科，北京 101300

经皮穿刺椎间孔镜术是腰椎间盘突出治疗中的重要术式，具有创伤小、价格低、康复快、效果佳的优势，近年来已经逐渐取代传统的开放手术[1-2]。在经皮穿刺椎间孔镜术中，需要患者可以对自己的不适感和疼痛感进行清楚反馈，所以该术式多在局部麻醉下进行[3-4]。麻醉的效果对手术的顺利进行至关重要。右美托咪定可以抑制应激反应，具有稳定血流动力学的作用，在麻醉中应用广泛。为评估局部麻醉经皮穿刺椎间孔镜术中采用右美托咪定的镇痛镇静效果和使用的安全性，该研究选择该院2020年6月—2021年6月就诊的90例择期行局部麻醉经皮穿刺椎间孔镜术的患者开展调研。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院收治的90例择期行局部麻醉经皮穿刺椎间孔镜术的患者，按照随机数字表法分为3组，30例/组，分别为高剂量右美托咪定组、低剂量右美托咪定组、生理盐水组。该研究在伦理委员会批准下进行。高剂量右美托咪定组，男性与女性患者各为16例、14例；年龄31～72岁，平均（46.96±8.75）岁。低剂量右美托咪定组，男性与女性患者各为15例、15例；年龄在30～69岁，平均（46.77±8.45）岁。生理盐水组，男性与女性患者各为14例、16例；年龄在29～74岁，平均（46.33±8.25）岁。3组择期行局部麻醉经皮穿刺椎间孔镜术患者的资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：①择期手术者；②自愿入组研究，签署知情同意书；③资料完整。排除标准：①肝肾功能障碍者；②精神类疾病者；③妊娠期与哺乳期女性；④电解质紊乱与感染者；⑤内分泌系统疾病者；⑥对右美托咪定过敏者；⑦近期接受抗抑郁治疗者和近期使用镇静药物治疗者。

1.2 方法

3组术前均禁食8 h、禁饮4 h，手术开始后为患者建立静脉通路，持续监护患者的生命体征。3组均应用利多卡因（国药准字H20043676；规格：5 mL:0.1 g×5支）20 mL加生理盐水50 mL配比局麻。分别麻醉皮肤、皮下深筋膜及上关节突部位。除此基础麻醉外根据不同分组情况进行右美托咪定（国药准字H20163388；规格：1 mL:0.1 mg）辅助治疗。高剂量右美托咪定组，右美托咪定输入1μg/kg，在10 min内注入完毕，维持剂量0.5μg/（kg·h），输入速度为0.125 mL/（kg·h）。低剂量右美托咪定组，右美托咪定输入1μg/kg，输入速度为1.5 mL/（kg·h）,在10 min内注入完毕。维持剂量为0.3μg/（kg·h），输入速度为0.075 mL/（kg·h）。生理盐水组，输入生理盐水，输入速度为1.5 mL/（kg·h）,10 min后维持速度为0.125 mL/（kg·h）。

1.3 观察指标

①统计3组经皮穿刺椎间孔镜术患者的镇静前（T0）、手术开始时（T1）、环锯行上关节突成形时（T2）、手术结束时（T3）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、血氧饱和度（saturation of pulse oximetry,SpO2）、脑 电 双 频 指 数（bispectral index,BIS）。

②统计3组经皮穿刺椎间孔镜术患者的手术时间、利多卡因用量（手术结束时）、晶体液输入量、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS评分)、镇静评分（ramsay sedation scores，Ramsay评分）。VAS评分，0～10分，0分为无痛，10分为无法忍受疼痛，分数越高疼痛越严重。Ramsay评分，1～6分，1分为不安静与烦躁；2分为可以安静合作；3分为可以听从指令，嗜睡；4分为可唤醒的睡眠状态；5分为反应迟钝；6分为深度睡眠，对于外界刺激无反应。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组不同时间段的HR、MAP、SpO 2、BIS对比

在T1、T2、T3时点，低剂量右美托咪定组与高剂量右美托咪定组的HR、MAP均低于生理盐水组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与低剂量右美托咪定组相比，高剂量右美托咪定组的HR明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。在T1时，高剂量右美托咪定组的MAP低于低剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组不同时间段的HR、MAP、Sp O2、BIS对比(±s)

表1 3组不同时间段的HR、MAP、Sp O2、BIS对比(±s)

注：与生理盐水比较，*P＜0.05,同低剂量右美托咪定组组比较，#P＜0.05

指标组别T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）BIS生理盐水组（n=30）低剂量右美托咪定组（n=30）高剂量右美托咪定组（n=30）生理盐水组（n=30）低剂量右美托咪定组（n=30）高剂量右美托咪定组（n=30）生理盐水组（n=30）低剂量右美托咪定组（n=30）高剂量右美托咪定组（n=30）生理盐水组（n=30）低剂量右美托咪定组（n=30）高剂量右美托咪定组（n=30）82.12±7.32（82.00±6.23）*（81.06±6.05）*#105.63±8.56（103.89±8.89）*（103.15±8.12）*#98.89±1.02（98.55±0.79）*（98.60±1.33）*#97.22±2.65（98.12±1.89）*（97.05±2.11）*#88.69±7.56（72.54±8.15）*（70.63±7.05）*#99.98±9.89（95.06±9.11）*（90.05±8.98）*#98.54±1.56（98.63±1.56）*（98.20±0.89）*#97.05±2.88（79.75±8.44）*（76.63±6.98）*#92.87±9.87（71.65±8.98）*（68.46±8.77）*#110.56±11.63（91.23±13.63）*（88.63±12.05）*#98.12±1.52（97.15±1.87）*（97.56±1.65）*#96.65±4.52（78.98±7.52）*（75.66±6.58）*#84.65±9.89（70.23±8.12）*（63.05±8.15）*#106.56±6.65（92.56±8.99）*（90.05±8.08）*#97.85±1.31（97.55±0.89）*（97.42±1.22）*#（94.58±4.87（93.56±5.18）*（91.05±5.64）*#

2.2 3组手术时间、利多卡因用量、晶体液输入量、VAS评分、Ramsay评分对比

生理盐水组的利多卡因用量高于低剂量右美托咪定组，高于高剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生理盐水组的VAS评分高于低剂量右美托咪定组，高于高剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。生理盐水组Ramsay评分低于低剂量右美托咪定组，低于高剂量右美托咪定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3组手术时间、利多卡因用量、晶体液输入量、VAS评分、Ramsay评分对比(±s)

表2 3组手术时间、利多卡因用量、晶体液输入量、VAS评分、Ramsay评分对比(±s)

注：t1、P1为生理盐水组与低剂量右美托咪定组对比，t2、P2为生理盐水组与高剂量右美托咪定组相比，t3、P3为低剂量右美托咪定组与高剂量右美托咪定组相比

组别手术时间（min）利多卡因用量（mL）晶体液输入量（mL）VAS评分（分） Ramsay评分（分）生理盐水组（n=30）低剂量右美托咪定组（n=30）高剂量右美托咪定组（n=30）t1/P1 t2/P2 t3/P3 112.65±16.56 114.33±15.52 111.15±14.06 0.405/0.686 0.378/0.706 0.831/0.409 23.88±1.56 20.87±1.72 20.21±1.55 7.099/<0.001 9.140/<0.001 1.561/0.123 723.65±151.56 718.65±108.65 718.15±105.47 0.146/0.883 0.163/0.871 0.018/0.985 7.63±0.75 5.44±0.56 5.09±0.85 12.815/<0.001 12.272/<0.001 1.883/0.064 2.60±0.52 3.32±0.64 3.44±0.56 4.782/<0.001 6.020/<0.001 0.772/0.442

3 讨论

经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)作为临床治疗腰椎间盘突出症的一项重要微创技术，已在各级医院普遍展开，且技术不断突破趋于成熟，但因椎间孔区特有的解剖结构及镜下操作本身的技术特点，该部位的穿刺及神经结构的辨识、寻找，间盘的摘除始终存在神经损伤的风险，故该术式多采用局部浸润麻醉，以利患者术中保持清醒状态，且能对各种操作刺激做出互动反馈，从而避免神经损伤。但局麻的镇痛、镇静效果局限是术者及患者需要面对的难题。意识清醒的患者，深筋膜的刺激及椎间孔区的操作均会提升患者的术中疼痛感，引发应激反应，甚至不配合术中操作，延长手术时间或出血，影响术者的心境及技术发挥。甚至诱发心脑血管意外，影响手术的安全性进行[5-9]。右美托咪定是高选择性的肾上腺素受体激动剂，使用该药物可以在保证镇痛效果的同时，提升患者的术中合作性，预防神经损伤。右美托咪定具有双向半衰期，需要2 h清除半衰期。经过临床研究证实，右美托咪定具有镇痛、镇静和抗焦虑的效果，可以抑制机体的应激反应，有利于稳定患者的血流动力学指标，且不会产生呼吸抑制作用[10-14]。据该研究中发现，运用右美托咪定可以降低患者术后的HR与MAP，在T1、T2、T3时点，低剂量右美托咪定组与高剂量右美托咪定组的心率、MAP均低于生理盐水组；与低剂量右美托咪定组相比，高剂量右美托咪定组的HR明显降低；在T1时，高剂量右美托咪定组的MAP低于低剂量右美托咪定组（P＜0.05）。在研究中发现，右美托咪定对于血流动力学虽然有一定影响，但是在安全范围中，与使用生理盐水无明显差异。根据3组的BIS值发现，使用右美托咪定具有明显的镇静效果。孙丽[15]在研究中，C组的VAS评分（7.3±0.7）分高于D1组（5.4±0.6）分、D2组（3.4±0.7）分，C组的Ramsay评分（2.6±0.5）分低于D1组（3.2±0.6）分、D2组（3.4±0.7）分（P＜0.05）。其研究结果与该研究相近，在该次研究中，生理盐水组VAS评分（7.63±0.75）分高于低剂量右美托咪定组（5.44±0.56）分与高于高剂量右美托咪定组（5.09±0.85）分，生理盐水组Ramsay评分（2.60±0.52）分低于低剂量右美托咪定组（3.32±0.64）分与高剂量右美托咪定组（3.44±0.56）分（P＜0.05）。说明右美托咪定的镇痛效果强，且不会出现明显的呼吸抑制，具有良好的安全性。

综上所述，经皮椎间孔镜椎间盘切除术中使用右美托咪定辅助可以获得理想的镇痛与镇静效果，在不引起患者明显心率下降的安全剂量内，可以降低患者麻醉药物的使用剂量，使患者的术中体验明显改善。但该研究样本有限，且该药物有降心率甚至窦性停搏的风险。使用中需要麻醉师协助，在密切监护下进行。