腹腔手术感染的病原菌分布及耐药性分析*

张莎娜，吴晓红，胥俊越，赵亚虹，李弈**

（1.首都医科大学电力教学医院检验科，北京 100073；2.首都医科大学电力教学医院中医科，北京 100073）

近年来，随着抗菌素的广泛应用，细菌耐药性日益严重，特别是某些重点临床科室。普通外科是医院感染发生的重点关注科室，相关文献报道[1]，普通外科手术后的感染发生率为4.29%～12.3%。为了解普通外科病房手术中感染的发生率及其病原菌的分布和耐药性变化趋势，本研究对2018—2020 年本院普通外科病房分离的1000 株病原菌分布及主要病原菌的耐药性进行统计分析，以期为普通外科病房感染的预防和控制提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2018 年1 月1 日—2020 年12 月31 日我院普通外科住院患者标本非重复分离的病原菌1000 株。标本来源为腹腔手术分泌物。

1.2 方法

参照《全国临床检验操作规程》第4 版做菌株分离鉴定及药敏试验，细菌鉴定及药敏采用美国BD 公司生产的PHOENIX 100 全自动微生物分析系统，对自动化仪器法折点不覆盖的抗菌药物的补充实验采用英国OXOID 公司的纸片进行，抗菌试验方法参照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）的方法进行。阴性菌质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、铜绿假单胞菌ATCC27853；阳性菌质控菌株：金黄色葡萄球菌ATTCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6 统计软件分析数据，计数资料以（n）和（%）进行描述。

2 结果

2.1 病原菌分布构成比

2018—2020 年普通外病房共分离病原菌1000株，革兰阴性杆菌539 株（53.9%），其中大肠埃希菌361 株、肺炎克雷伯菌78 株、铜绿假单胞菌31 株、其他69 株；革兰阳性球菌206 株（20.6%），其中屎肠球菌、粪肠球菌、链球菌属株和金黄色葡萄球菌分别为55 株、53 株、17 株和9 株、其他菌为72 株；真菌数9 株，占0.9%；大肠埃希菌数量最多，其次为肺炎克雷伯菌，屎肠球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、链球菌属和白色假丝酵母菌数量不多。三年来大肠埃希菌所占比例一直稳居第一，屎肠球菌所占比例相对比较稳定，粪肠球菌和金黄色葡萄球菌所占比例有所下降。

2.2 主要革兰氏阴性杆菌的耐药率

革兰氏阴性菌对多种抗生素有耐药性，大肠埃希菌、肺炎克雷伯对碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南耐药率极低（1.9%～16.4%）；在非发酵菌中，铜绿假单胞菌的耐药率较低，占比10.0%左右。2019 年耐药率最低的是亚胺培南和美罗培南（分别是1.9%和1.9%），耐药率最高的是氨苄西林（97.5%）。鲍曼不动杆菌耐药率比较高，且逐年递增，呈现出多重耐药的趋势。对氨曲南的耐药率（100.0%）最高，对米诺环素的耐药率最低（1.6%）。2018—2020 年在大肠埃希菌中产超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）检出率为29.5%、32.0%、32.1%，总检出率31.2%；肺炎克雷伯菌ESBLs 检出率为16.7%、22.5%、21.6%，总检出率20.3%，有逐年上升趋势。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率参见表1。

表1 2018—2020 年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率（%）

2.3 主要革兰氏阳性球菌的耐药率

革兰氏阳性球菌以屎肠球菌为主，2018—2010年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率分别为51.5%、46.7%、34.2%，金黄色葡萄球菌对头孢西丁、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、利福平、克林霉素、红霉素、青霉素G、四环素、米诺环素均存在不同程度耐药，2018 年耐药率为4.3%～97.5%，2020 年为11.5%～96.2%，除米诺环素耐药由4.3%上升到11.5%外，其他抗生素的耐药率均有不同程度的逐年降低，耐药率为0 的抗生素为万古霉素、替考拉宁和利奈唑烷。分离的肠球菌属有108 株，屎肠球菌的耐药率高于粪肠球菌，耐药率较高的是大环内酯类药物和四环素类药物，均大于60.0%，2018—2020 年有2 株耐万古霉素的屎肠球菌，应引起高度重视。链球菌属共分离17 株，其中肺炎链球菌属15 株，占比88.0%，各年均未发现对万古霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、利奈唑烷耐药的肺炎链球菌。

3 讨论

3.1 细菌分布

本研究中收集的标本主要以外科腹腔手术为主，多数为手术过程中采集的分泌物，近3 年普外科住院患者分离的菌株数变化不大。革兰氏阴性杆菌中大肠埃希菌数量最多，其次是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌；革兰氏阳性球菌中占多数的是屎肠球菌和粪肠球菌，链球菌属数量不多。随着抗生素的广泛应用，耐药性的问题日益加重，尤其是多重耐药菌的数量增多。研究中革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌则以葡萄球菌属和肠球菌属为主，与相关报道[2]一致。革兰氏阴性杆菌比例最多，占53.9%；革兰阳性球菌比例占20.6%。有研究表明[3]，发生医院感染的部位多以下呼吸道感染和深部切口为主，约占全部感染的80.0%，普外科发生多重感染的比例高达40.0%。为防止或减少细菌耐药性，可根据细菌耐药性谱的变化分期、分批交替使用。

3.2 肠杆菌科耐药率分析

在肠杆菌科中，大肠埃希菌耐药性高于肺炎克雷伯菌，ESBLs 总检出率分别为31.2%和20.3%，且有逐年上升趋势。肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作为主要的条件致病菌很容易引起感染。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中耐药率上升最快的是头孢噻肟，三代头孢菌素耐药率增长速度明显高于四代头孢，分别是30.75%和19.1%，这与此类药物在临床上的使用量增加有一定关系，临床应结合药敏结果将经验性用药转变为目标用药；耐药率较低的抗生素类别有碳青霉烯类药物和氨基糖苷类药物，耐药率均＜10%，可选为常用临床药物或联合用药，也可作为重症感染的首选药物。耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）导致的临床感染率非常高，所以控制CRE 的感染至关重要，其耐药机制主要是产碳青霉烯酶、外排泵过度表达和外膜孔蛋白缺失或突变造成的，医院感染科应定期公布各临床科室院内感染细菌谱和耐药率，预防性指导其抗生素的使用。对于感染的病例除常规细菌培养和药敏试验外，还应加强患者住院环境的清洁消毒和住院条件的改善，积极配合院内感染的监测，提高医生对院内感染严重性的认识，都是可以降低重症感染耐药率的。

3.3 非发酵菌耐药率分析

在非发酵细菌中，铜绿假单胞菌的耐药率很高，碳青霉烯类药物亚胺培南和美罗培南在2020年的耐药率分别为14.1%和23.1%，耐药率最低的是氨基糖苷类药物和头孢哌酮/舒巴坦，耐药率均＜20%。由于非发酵菌耐药机制较为复杂且耐药性不断增强，因此在治疗非发酵菌感染时，应按照实验室提供的药敏结果合理选择相应抗生素，也可以联合或者间歇使用。严格按照无菌操作规程，以减缓细菌耐药性的产生，增加送检次数，提高感染伤口分泌物培养及药敏试验率，有针对性地使用抗生素[4]。

3.4 革兰氏阳性球菌耐药率分析

金黄色葡萄球菌普遍存在于自然界中，是引起皮肤等软组织部位感染的主要病原菌，肠球菌属和链球菌属作为普通外科感染的主要革兰阳性球菌，是医院获得性感染的重要途径。本研究调查显示，金黄色葡萄球菌检出率不高，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率逐年下降，2018 年到2019 年由51.5%下降至34.2%，与近几年我院实施“全国抗生素临床应用专项整治活动方案”有密切关系，院感科牵头，加强环境卫生消毒、严格无菌操作和手卫生等措施，高度重视危重患者和易感人群的护理及支持疗法，提高二、三类切口术前和术中抗生素预防性的使用概率，规范手术方案性和提高技巧，最大限度缩短手术时间，严格无菌操作，适当使用免疫调节剂，有效控制MRSA 的医院感染率，2018—2020 年没有发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。肠球菌属中，屎肠球菌分离率高于粪肠球菌，检出2 株万古霉素耐药的屎肠球菌，各临床科室应高度重视。革兰氏阳性球菌对大环内酯类药物和青霉素的耐药性较高，但对 唑烷酮类和糖肽类药物耐药率很低，目前还没有发现利奈唑胺耐药的菌株。

有文献报道[5]，若临床怀疑有MRSA 定植或感染，手术时应考虑糖肽类药物加以预防或视病情用糖肽类进行治疗，对于无MRSA 感染风险的患者，建议用氨基糖苷类药物来预防葡萄球菌的感染。有研究显示真菌感染率虽然比较低，但真菌易引起继发感染[6]，且早期诊断困难，所以在临床感染监测过程中，临床医生也应高度重视。手术引流患者存在年龄、身体状况、住院时间等各种差异，如老年体弱、大手术或恶性肿瘤等造成机体免疫力降低，因此感染概率也增高，对于此类患者，医生可根据药敏结果采用交叉敏感性药物，或联合用药以达到预期的治疗效果[7]。加大对患者个人卫生护理方面的宣传教育，可采用支持疗法提高患者免疫功能。建议对高危人群实施早期筛查，加强感染控制力度，以预防为主。