阿替普酶溶栓后出血的危险因素探究

张丽荣，孟玲玲，武俊波，刘利娟

（中牟县人民医院神内二科，河南 郑州 451450）

急性脑梗死具有发病率、致残率、病死率、复发率高等临床特点，可造成不同程度的肢体功能障碍。静脉溶栓是其一线治疗方案，可有效改善患者症状，提高患者的预后[1]。阿替普酶是常用的溶栓药物，可发挥溶解血栓，开通闭塞血管，恢复脑血流的作用。临床实践发现[2，3]，静脉溶栓治疗最主要的风险为溶栓后出现脑出血，发生率约为6%，严重影响患者的治疗效果和预后。基于此，本研究旨在探究急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓后发生的出血危险因素，以期为临床提高阿替普酶静脉溶栓的安全性及急性脑梗死治疗有效率提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—12 月我院收治的急性脑梗死采用阿替普酶静脉溶栓患者303 例，其中男性212 例，女性91 例，年龄30～91 岁。纳入标准：符合急性脑梗死溶栓标准，无溶栓禁忌证，均采用静脉溶栓[4]；年龄≥30 岁；治疗过程中未使用影响血压和心率的药物。排除标准：存在溶栓药物过敏者；严重器质性疾病者；临床资料不完整者；有活动性内出血史者；患出血性疾病者。患者家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者基础资料，包括年龄、高血压史、吸烟史、冠心病史、心房颤动史、缺血性卒中史、高脂血症史。同时，收集临床资料，包括入院收缩压、入院舒张压、发病至溶栓时间、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、同型半胱氨酸（HCY）、血清白蛋白水平、基线血糖、溶栓前美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）评分。阿替普酶溶栓后出血的诊断标准为急性脑梗死发病后首次CT/MRI未发现出血，发病6 h 内给予患者阿替普酶静脉溶栓，溶栓后36 h 内再次CT/MRI 检查时发现有出血[4]，根据是否发生出血不良事件分为发生组和未发生组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血的危险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础资料比较

发生组和未发生组年龄、高血压史、心房颤动史比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 发生组和未发生组基础资料比较[（±s），n（%）]

表1 发生组和未发生组基础资料比较[（±s），n（%）]

分组 例数 男/女 年龄（岁） 吸烟史 高血压史 冠心病史 心房颤动史 缺血性卒中史 高脂血症史发生组 20 14/6 65.12±6.30 6（30.00） 17（85.00） 9（45.00） 16（80.00） 5（25.00） 6（30.00）未发生组 283 198/85 53.47±7.26 102（36.04）119（42.05）102（36.04）123（43.46） 81（28.62） 78（27.56）t/χ2 值 6.990 0.297 13.930 0.646 10.043 0.121 0.055 P 值 0.000 0.586 0.000 0.422 0.002 0.728 0.814

2.2 两组临床资料比较

发生组和未发生组入院收缩压、入院舒张压、发病至溶栓时间、LDL-C、HDL-C、HCY、血清白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生组基线血糖、溶栓前NIHSS 评分均高于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床资料比较（±s）

表2 两组临床资料比较（±s）

项目 发生组（n=20） 未发生组（n=283） t 值 P 值入院收缩压（mmHg） 152.47±20.09 154.73±20.13 0.485 0.628入院舒张压（mmHg） 81.06±14.79 82.91±15.96 0.503 0.615基线血糖（mmol /L） 10.4±5.6 8.1±2.4 3.660 0.000溶栓前NIHSS 评分（分） 10.57±1.32 8.16±1.08 9.498 0.000发病至溶栓时间（min） 176.4±50.2 178.7±49.4 0.201 0.841 LDL-C（mmol /L） 2.81±1.02 2.80±1.06 0.041 0.967 HDL-C（mmol /L） 2.76±1.01 2.81±0.76 0.278 0.781 HCY（mmol /L） 23.5±16.1 20.3±10.6 1.254 0.211血清白蛋白（g/L） 41.69±3.52 42.17±3.54 0.586 0.558

2.3 溶栓后出血情况

发生组溶栓后出血20 例患者中，脑出血12例（60.00%）占比最高，其他情况见表3。

表3 20 例患者溶栓后出血情况

2.4 影响因素分析

多因素Logistic 回归结果显示，高龄、高血压史、心房颤动史、基线血糖较高、溶栓前NIHSS评分较高是急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓后出现出血的独立危险因素，见表4。

表4 多因素Logistic 回归结果

3 讨论

本研究中阿替普酶静脉溶栓患者303 例中发生出血的患者共20 例（6.60%），回归分析结果显示高龄、高血压史、心房颤动史、基线血糖较高、NIHSS 评分较高是急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓后出现出血的独立危险因素。

3.1 年龄

有研究报道[5]，年龄每增加1 岁，急性脑梗死患者溶栓后症状性颅内出血相对危险度增加1.03。本研究中发生组患者年龄为（65.12±6.30）岁，明显较未发生组高（P＜0.05），提示年龄为阿替普酶溶栓后出血的影响因素，分析原因可能为老年人脑白质疏松发病率较高，伴有严重的脂代谢和糖代谢紊乱，同时支配大脑深部脑白质的深穿支动脉为终末动脉，很少或完全没有侧支循环，故使脑白质对缺血易感；老年人脑淀粉样血管病变发病率较高，淀粉样物质沉积在大脑皮质及软脑膜的小血管上，致使血管弹力层破裂，失去弹性，变脆，继而形成微小动脉瘤，容易破裂引起脑出血[6]。

3.2 高血压史和心房颤动史

有研究报道[7]，高血压史为阿替普酶溶栓后出血的独立危险因素。本研究结果显示，发生组高血压史（85.00%）、心房颤动史（80.00%）占比高于未发生组（P＜0.05），提示血压和房颤是阿替普酶溶栓后发生出血的影响因素。脑内血流受血压变化的影响较大，急性脑梗死患者部分脑动脉壁已发生变性甚至坏死，无法承受增高的压力，且长期高血压导致动脉壁出现不同程度的损伤，合并房颤史则会影响患者的心脏泵血功能，在脑梗死急性期缺血状态下的血管内压力增加，超过病变血管所能耐受的程度时，就容易引起血管破裂，产生脑出血[7]。

3.3 基线血糖

有研究表明[8]，高血糖是影响脑梗死预后的关键因素，阿替普酶溶栓的风险和溶栓前高血糖等因素存在相关性。本研究中发生组基线血糖为（10.4±5.6）mmol/L，较未发生组高（P＜0.05），提示血糖是阿替普酶溶栓后发生出血的影响因素。分析原因可能为高血糖的状态下，促使血脑屏障内基质金属蛋白酶、乳酸水平升高，损伤脑血管壁，加重缺血再灌注损伤，增加了出血的风险[9]。

3.4 NIHSS 评分

本研究结果显示，发生组溶栓前NIHSS 评分为（10.57±1.32）分，较未发生组高（P＜0.05）。NIHSS 评分是急性脑梗死重要的评分量表，对于脑卒中患者的意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野的活动进行全面评价，可准确评价急性脑梗死患者的病情严重程度。研究表明[10]，溶栓前患者的NIHSS 评分越高，溶栓后出现出血的风险越大。

综上所述，高龄、高血压史、心房颤动史、基线血糖、溶栓前NIHSS 评分较高是急性脑梗死患者阿替普酶溶栓后出现出血的独立危险因素，临床应予以重点关注。本次研究未分析患者的溶栓时机与出血的关系，存在不足之处，下一步将对此展开研究。