融于LFI的事故问责新机制：基于危化品爆炸事故的纵贯研究

庄 越，范 超，郭伶俐，罗澜峻

(1.武汉理工大学 安全科学与应急管理学院，湖北 武汉 430070；2.河南理工大学 应急管理学院，河南 焦作 454000；3.华中科技大学 管理学院 湖北 武汉 430074)

近年来，我国化工行业连续发生多起特大事故。危险化学品的泄露、爆炸与火灾等造成了严重的生命财产损失，并对环境造成污染，甚至引致民众恐慌，如2015年天津港瑞海物流危化品仓库爆炸事故、2018年张家口盛华化工燃爆事故以及2019年江苏响水天嘉宜公司爆炸事故。连续发生的安全生产责任事故令人反省和深思，为什么类似的悲剧会一再发生？为什么每个事故之后都进行的严厉问责并没有转化为一种持续性的威慑，并有效提升化工企业的安全风险防控水平[1]？为此，如何从事故灾难及其调查问责中总结经验教训成为紧迫而现实的需求[2]。

人类应对安全事故能力的提升伴随着对一个个惨痛事故的认识反省、对知识的学习和对制度的变革。早期的从灾难中反省(learning from catastrophes)透视了从战略的视角构建综合风险分析框架的思想[3]。目前，事故发生后必然进行的事故调查，其重点往往在于寻找事故的责任主体，明确其直接和间接的物因与人因。尽管这种事故调查是非常必要和有效的，但受制于风险认知、识别方法与调查投入的多重局限，重大事故依然会反复发生[4]。因此，探索有效的事故学习(learning from incidents，LFI)机制，对于生产者安全、组织生存以及环境保护都至关重要[5]。

近期研究发现：重问责的事故调查导向影响了危机学习的潜力，事故调查总结的宏观指向割裂了双环学习的步骤[6]，重问责和轻学习成为一种普遍的现象[7]。由此，如何既强化问责又能充分从过往事故中吸取教训进而提升安全管理水平，就成为迫切需要解决的问题。从LFI的视角看，对事故问责不仅是安全生产法的基本要求，而且对于未来的安全风险治理具有警示的作用，问责的内容、方式与强度及其形成的威慑效应会对相关企业安全生产的观念与行为产生深刻的影响。自2003年“非典”事件之后，我国逐渐建立灾难事故问责机制，在中央、省市等各个层面制定了行政问责的法律法规。但从连续几起重大化工安全事故的发生来看，相关的问责似乎并没有从根本上对上述化工企业起到威慑作用，安全责任与管理体系薄弱的现象普遍存在。在这些事故背后，反映出我国安全事故问责机制自身存在的缺陷。为此，笔者针对典型化工安全事故的问责过程进行分析，揭示现行事故调查与问责中存在的问题，探索加强问责威慑效应的途径，提出基于LFI的事故调查问责新机制。

1 相关理论基础

1.1 安全生产责任

安全生产责任是政府以及所属机构的领导、管理者、各个生产运作机构的责任人和监管者、工程技术人员和相应岗位的操作工，根据法律法规及企业规章管理制度规定在企业安全生产环节中担负法律职责[8]。安全生产责任制主要涉及两个方面：政府依据法律所行使的监管制度以及企业安全管理体制。现有对于安全生产责任的研究主要集中在：①安全生产责任制的优化和完善，包括问责行为和监管；②分析产业安全与企业社会责任的相互作用；③社会责任对企业综合竞争力的影响；④对于安全责任落实的研究，主要围绕责任划分、行为考核等。目前我国主要依靠完善安全生产制度来实现落实企业安全生产责任，而且通常与政府监管密切相关[9]。

1.2 安全事故问责制

我国对于重大事故的责任追究最早可以追溯到1979年“渤海二号”钻井平台翻沉事故。2003年以“非典”事故应急为契机，引发各级政府问责风暴，并出台了系列相关法律法规。2009年以《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》为标志，我国问责制度逐渐成熟。但是我国对于重大安全事故的问责仍有不少纰漏，在问责过程中过于追求目的，通过对于官员的问责以平息公众对于责任事故的关注，却忽视了问责的公平和目的，忽略了在事故中吸取教训、总结经验。

安全问责形式主要有政治问责、行政问责、法律问责和道德问责。其中，行政问责是由法律或组织赋予公权力的问责主体，是在其职权范围内对责任主体的否定性后果的行为以及个人进行责任追究的制度。研究发现，问责对象的层级与问责结果之间呈负相关关系，责任结构、管理关系、问责事由对问责结果的影响较弱；媒体关注度对行政问责人数和行政问责人员中副厅局级以上干部人数的影响较大，由此在生产安全事故中实现理性问责需要在权与责、过与责对称性上继续进步[10]。目前围绕多重责任问题衍生出5大热点研究主题：问责所处的复杂环境、问责面临的障碍或困境、问责效果的分析和评估、应对问责的行为策略和对问责的理论反思[11]。

1.3 从事故中学习(LFI)

如何从事故问责形成威慑效应，进而影响后续管理者的安全行为与决策，成为从事故中学习的重要任务。最早的LFI概念源自通过事故信息传播来使操作者学习去改善安全所需的行为，进一步的实践表明有效的学习需要通过反思和形成某种风险意识[12]，然而初始的LFI很少从综合的视角分析事故[13]。历史上，LFI研究局限于安全科学领域，固匿于单纯信息获取的学习范式，植根于工程施工安全的狭窄领域。

传统LFI研究很大程度上是以还原论和技术为中心的，通常它将重心放在生产过程或技术系统的失效上，忽略了社会技术系统的复杂性[14]。为解决这一局限性，人为因素研究考察了人类社会心理与技术系统的相互作用[15]。即便如此，也缺少相关社会科学研究的系统性引入[16]。定性研究，特别是人类学方法尚未被探索，从而使研究方向转为整体的感觉、反思以及持续反映知识流动的改革与实践[17]。同时，虽然面向危机学习机制作用的探讨[18]以及从调查报告出发对事故学习的形成机制进行的研究[19]对事故调查的整改具有一定的可操作性与可执行性，但是其中学习理念和问责制度的统一仅体现在事后，并没有在风险管控环节做到关口前移。

在危化品爆炸事件中，大量责任主体受到了问责，一系列相关法规被重新审视。然而，类似事故并没有从根本上被遏制，危化品爆炸事故依旧接二连三的出现。2019年，应急管理部门对全国众多化工企业进行安全检查时发现，企业领导者的安全观念依然淡薄，前车之鉴尚未成为管理者们加强安全监管的警钟。因此，笔者探究问责形成威慑效应的强度、时机以及影响机制，并力图在LFI的基础上完善安全事故问责与风险治理新机制。

2 研究设计与案例选择

2.1 研究案例

为了对我国化工行业安全事故问责的有效性进行比较研究，确定了以事故等级高、影响大和致因相似的案例来追索其事故问责后的反省效果。基于对事故案例信息进行量化分析的需求，具有充分官方信息的典型事故才能保证研究客观性。因此，选择天津港“8·12”、张家口“11·28”和响水“3·21”这3个案例进行纵贯比较研究。3者既是危化品爆炸事故，又是重大安全生产责任事故，对于研究我国生产安全事故具有较好的代表性，可分析前导事故及其问责行为对后续安全风险防控的影响。同时，3个案例也有较多差异，如事故致因、事故后果和事故处理方式等。其中蕴含的演化特征及治理差异可以更全面地分析问责行为的威慑作用及其事故学习的反省效应。

2.2 研究方法

采用探索性定性研究方法对我国近年发生的3起重大危化品爆炸事故进行比较研究。研究基于3个部分公开信息来源：①事故官方调查报告；②知网相关研究文章；③危化品行业管理的专业网站关于安全法规标准及行业安全监管的动态信息。从而，明晰事故发生前后问责的主要特点及其后续影响，判别现行的安全生产问责制的主要模式，以及定性评价其能够产生的威慑效应。

在定性文本分析及其定量化的数据分析中，使用模板分析方法确定问责的概念范畴。同时基于问责—威慑—反思—改进的理论框架，运用问责威慑理论与事故学习(LFI)理论探索构建有效的化工安全事故调查问责机制。为了分析事故发生后，问责主体对事故的反思并强化对应安全事故风险治理的影响，拟以“8·12”事故发生前后行业管理部门应急响应与风险治理相关文件为研究对象，对事故发生前后一年(2014年8月12日—2016年8月12日)里，中国化学品安全协会网站(www.chemicalsafety.org.cn)发布的相关法规标准和行业动态变动情况进行对比分析，从时间维度透视事故问责及整改机制的特征变化。

利用Python爬取中国化学品安全协会网发布的全部法规标准及管理文件：天津港事件事前一年文件59篇，事后一年文件74篇。爬取国内化学品行业相关安全管理热点动态，事前一年信息2 291篇，事后一年信息2 298篇。利用NLPIRParse文本挖掘软件对以上3部分的材料进行关键词提取，进而剖析安全治理行为的转变。关键词提取的依据是权重指标，NLPIR对权重的计算以信息熵作为提取的结果，如公式(1)所示：

H(w)=-∑P*log(p)

(1)

式中：H为信息熵，w为该词，p为该词左右出现的不同词的数目。对文本集内的词计算左右两边的信息熵，若某个词的左右信息熵都大于临界值，那么这个词就是关键词。

3 典型事故调查及问责情况分析

3.1 危化品爆炸事故概况

危化品事故案例基本简况如表1所示，可知，近年来引起全国广泛关注的重大安全事故问责不仅涉及当事企业，而且延伸到区市二级政府，问责涉及行业主管部门、安全监督及政府综合管理部门，体现了对各类直接与间接责任人进行严肃问责的态度与原则。从天津港事故调查及整改情况看，事故致因得到了全面的剖析，不仅再现了事故发生的直接原因，而且揭示了事故发生及严重后果的间接原因，并且提出了全面的行业整改对策。然而，后续发生的系列化工企业安全事件警醒我们，其灾难性教训尚未成为其他企业提升安全责任与风险防范水平的良药。从3个事故的整改措施看，提升安全观念、处置能力与管理水平大同小异，较有不同的是2018年盛华化工后续事故和2019年响水爆炸事故后，风险防范的重要性得到重视，更加强调安全治理关口前移。

表1 危化品事故案例基本简况

3.2 危化品爆炸事故调查问责分析

为了进一步分析事故问责的作用机制，明确上述事故在问责内容、问责方式与问责强度上具体特点，特引入行政问责强度、法律问责强度两个研究变量，以判断其问责特征及其变化。两个问责变量的计算公式如式(2)和式(3)所示。

行政问责强度=行政处罚人数/事故死亡人数

(2)

法律问责强度=司法处置人数/事故死亡人数

(3)

危化品事故调查问责案例分析如表2所示，可知社会对事故灾难的反省程度与事故灾难后果正相关。相较2015年的天津港爆炸事故，2018年和2019年两起化工事故的行政问责强度不断增大，而法律问责强度在显著上升后又略有下降，显示了政府安全监管既从严从重问责，又追求科学严谨问责的决心与态度。

表2 危化品事故调查问责案例分析

综合前述分析，可以发现我国在对事故责任者进行的事后问责中更多注重操作者与管理者的失职与失责行为，较多追究事故发生的直观性原因，未能充分认识到事故发生往往是生产系统运行中基础性因果联系的结果，从而未能从本质安全的视角来治理事故风险。从短期看，问责起到了一定的威慑效应，却未能从根本上消除在现有生产条件与认知环境下事故发生的不确定性。

3.3 LFI视角下事故反省案例分析

事故的发生易受行业规章和操作规范等外界因素影响。在上述3个案例中，以事故烈度最高、社会影响最大的“8·12”事故为例，对中国化学品安全协会网(www.chemicalsafety.org.cn)在事故前后出台的法规标准以及行业动态进行文本挖掘，来透视其隐含规律。

3.3.1 网站文本资料的关键词分析

通过对法规标准文本的分析，在事故发生前一年材料中共产生了3 518个关键词，事故发生后一年的材料中共产生3 053个关键词，按权重值降序排列，选取前20个关键词进行对比,如表3所示。

权重值的变化程度充分说明了重大安全事故作用于协会法规标准的变化，制度逐渐收紧。事故的发生使立法和监管机构以及整个危化品生产经营行业从不同角度做出了反省行为。监管机构加强了安全生产标准制定和对企业的安全审查，要求企业从自身的安全行为出发，排查和治理隐患，监控重大危险源，提高企业的安全观念和安全管理水平。

3.3.2 事故前后安全法规标准转变分析

由表3可知，事故发生前后相同关键词对应的权重值发生明显变化，说明政策环境发生了重大改变，促进企业安全行为转变。较为普遍的是，事故后的关键词权重大于事故前的关键词权重，“危险化学品”权重值从65.63增长至132.29，增长幅度超过100%；“事故”权重值从75.37增长至113.49，增长幅度达到50.6%；“安全监管”权重值从60.52提至82.57，增长幅度为36.4%。另外，“执法”“隐患排查治理”和“重大危险源”在事故后首次上榜，可见加强安全风险防控愈发受到重视。然而，“标准”的权重值有明显下降，从91.99下降至80.36，降幅为12.6%。这一态势说明，我国事后强调的安全举措多具临时性和运动式，未能根本地实施安全生产标准化。

表3 天津港事故前后化学品安全协会网关键词分析

3.3.3 事故前后行业安全动态转变分析

由表3中化工行业安全动态可知，事故发生前后相同关键词对应的权重值发生明显变化，这说明企业安全观念与行为也在转变。较为普遍的是，事故后的关键词权重大于事故前的关键词权重，“危险化学品”权重值从254.1上升至371.39，增长幅度为46.2%；“安全监管”权重值从200.45上升至220.1，增长幅度为9.8%；“化学品罐区”权重值从78.43上升至154.03，增长幅度达到96.4%。此外，“应急救援”和“应急处置”的频率明显提升，“巡检”“管控”和“防爆”在事故后首次上榜。这些均表明在“8·12”事故发生后，除了化工相关领域得到了更多重视外，化工企业的安全管理也响应了政府要求，体现了强化监管与问责的效用。

然而，两个重要关键词的权重值出现了下降，“重大危险源”的权重值从176.43下降至166.64，降幅为5.6%。这说明随着时间的流逝，对于重大危险源的管控有所削弱。而“安全文化”的权重值出现大幅下降，从128.13下降至98.26，降幅达23.3%。因此，安全管理的基础未能得到持续夯实，安全观念与责任还不够牢固。化工企业依然将日常安全风险防控看作应付监管的手段，持续内生的安全体系依然薄弱，这就为之后2018年和2019年化工爆炸事故的发生埋下了隐患。

4 嵌入LFI的事故问责机制设计

4.1 事故问责观念的更新

虽然现有问责的追究力度愈来愈大，事故致因的认识也相当全面，但事故学习与警示未能取得持续效果。事故调查的根本目的不是归咎责任，而是找出事故的真正原因，并从中吸取教训和总结经验，要避免进入“事故—查处追究—再发生事故—再查处追究”这样的怪圈。回溯案例，事后问责除了对干部履职的具有警示作用之外，缺少对事故本身的预防效用，事故调查问责理念强化与事故调查本质理念弱化的不平衡问题亟待解决。目前来看，事后的问责是警示和责任的归咎，而事前履职的问责有所缺乏，从而影响源头控制和风险防控。因此，问责的目标和理念要有所转变，要变“重事后问责”为“更重事前问责”。目前颁布的《生产安全事故应急条例》就显示了加强事故预防阶段安全责任管理的要求。

4.2 事故调查问责及LFI反省路径

对比美国职业安全与健康法案(OSHA)，我国的安监频率明显较高，投入人力十倍以上，但重/特大事故却陆续发生。究其原因，企业安全能力固然是关键，但检查方法也值得反思和研究。可以考虑根据企业风险程度投入相应的资源，加大对企业重大危险源及安全隐患的认定、监管与督促治理工作。为此，笔者提出嵌入LFI的事故问责周期理论，并基于该周期理论明确问责管理变革的方向与路径，并在这一转变中强化前期提出的防控周期前移、治理重点突出等问题，如图1所示。

图1 传统事故问责-学习路径

Ⅰ事故潜伏期(LFI感性期)，指事故发生前1～3个月。企业安全责任松懈，按照既有安全管理轨迹运行，虽然安全隐患存在，但有针对性的监控措施却严重失位，缺乏约束力。各级部门从上到下都存在侥幸心理，事故后追索可以发现能够在这一阶段捕捉到灾难性事故预警信号。

Ⅱ事故震撼反省期(LFI认知期)，该时期可分为两段。事故发生后1～3个月，处于业界震惊、舆论关注、政府严查问责阶段，典型动作是行业安全大检查、事故企业停产整顿、相关责任人被行政或司法控制；事故发生后4～6个月，伴随事故调查及调查报告形成，问责逐步实施，并形成较系统的安全整改文件，安全管理专家积极展开思考，深入探索事故发生的内在原因，相关安全管控政策开始准备实施调整与改革。

Ⅲ事故淡忘期(LFI平台期)，指事故后的6～24个月。随着事故调查报告的公布以及责任人员的处罚到位，事故的震慑力逐步消减，对重大危险源安全风险的监控随之松懈；安全专家对事故教训分析的动力逐步弱化，监管部门对类似事故的安全隐患排查频率与力度随之减弱；社会舆论对事故及相关问责的报道趋于消失。

根据对3起事故发生前后的纵贯分析，图1中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3条前沿曲线分别对应事故潜伏期、事故震撼反省期以及事故淡忘期中的事故问责力与学习力。现行轨迹是从平常期(Ⅲ)的T点延伸到事故爆发期(Ⅱ)的Q点，在Q点由于震惊与社会压力，其问责力与学习力都达到了顶峰。但是随后双力强度不断衰减，直到下一轮事故爆发前的P点。由此可见，传统的事故调查问责是一种负反馈平衡态的低水平循环。MARGARY等[20]认为组织从事件中学习的弱点是由于大多数关注重点在于事故调查过程和提出建议，而不是实施变革。为此，需要将LFI嵌入到事故调查与问责中，将事故问责过程作为一种安全环境与绩效的持续改善过程，制定明确的整改目标和任务，并通过利益相关者的监督来实现这些目标。

4.3 融于LFI的问责制基本框架重构

根据事故调查与从事故中学习的基本轨迹：报告→分析→决策→实施→跟随，从前述的事故报告分析以及基于对于危险化学品爆炸事故案例信息的主轴分析，可以厘清新问责机制中的要素及其关系模型。

融于LFI的问责体系框架如表4所示，安全事故问责的四要素构成了安全事故问责的基本框架，事故调查过程四阶段则明确了安全问责的目标与任务，补充进来的LFI要素主线则提示了在问责中实现从事故中学习的基本需求，并从LFI周期中揭示了伴随着调查过程的深入，学习能力不断提升的结果。由此，形成将LFI理念完整融入事故调查问责的新机制。

表4 融于LFI的问责体系框架

4.4 融于LFI的事故调查问责-学习新路径

从事故中实现有效学习是一个涉及事故调查、知识管理、安全监管的有机过程,这就需要我们根据从事故中学习的演绎逻辑，扩大事故调查的内涵和外延,深刻反省影响事故发生的多层次社会因素。其目标不仅是追究本次事故的责任人，更重要的是揭示事故背后隐藏的系统性原因。

相较于传统问责模式，新路径展露出一些特征，如图2所示。首先，从事件过程上来看，融于LFI的事故问责路径加强了事故潜伏期(Ⅰ)的问责力与学习力，使Ⅰ期和Ⅱ期的能力曲线尽可能接近(P′→Q′)，并在保持高学习力的状态下，完成问责过程(Q′→T′)。其次，从治理理念上来看，传统路径默认事故是突然发生的，从问责期爆发到逐步衰减，而且新路径对可能的安全风险是有预判和准备的，保持这一状态的关键就在于持续不断的高水平从事故中学习。最后，从问责结果上来看，在传统路径中,随着问责的结束，学习力会出现下降；在新路径中，由于重视学习作用，因此组织的学习力并不会随着问责的结束而出现明显下降。因此，融于LFI的事故问责机制展现出了新的优势：①在事故潜伏期，由于学习力度长期保持，组织可将旧经验和新理念持续转化为自身的风险防控和应急管理能力，培养良好的安全文化和安全氛围，进而保证了问责威慑持续处在高位；②在事故震撼反省期，学习力与问责力变动不再存在显著相关性，即学习能力与问责解绑，这样使得危机学习不再沦为管理者脱责的被动行为，组织安全发展将更加健康高效；③在事故淡忘期，新的问责机制将区域Ⅲ外移，其存在只标志着行政问责过程的结束，而学习力不会随之降低至事前，这使得每次事故的发生都必然促成组织安全自我提升的实现。

图2 事故发生后的调查问责—学习路径转化

5 政策建议

5.1 持续提升LFI能力，强化事前问责力度

事故后的问责是警示和责任的归咎，而事故前的问责是推进监管履职、推动企业落实安全生产主体责任的重要环节。因此，安全问责的目标和理念要转变，要变“重事后问责”为“更重事前安全风险防控不到位、安全行为不规范的问责”，而实现这一转变的条件就在于依靠不断提升的学习力强化对灾难事故预警信号早期快速识别。在调查问责中也要关注为什么存在不安全条件，既要在管理环节中找原因，也要提高安全生产工艺技术水平，强化本质安全基础，双管齐下才能为企业长治久安提供根本保障。

5.2 全员参与LFI过程，提升法律问责威慑力

案例中，法律意识淡薄是导致事故的主要原因。天津港爆炸事故中，企业违规更改土地性质，危化品过量堆积；张家口事故中，器具年久失检，反复整改无果；响水事故中，企业未批先建，违规堆放危化废料，始终没有整改落实。企业负责人缺少对于安全的敬畏，以及安监部门缺少对于检查的负责态度，共同构成了导致事故的重要原因。要将安全法规的教育落到实处，就应不仅把事故调查问责作为简单的流程化行为，而且要将LFI变成持续数年、不断自我反省、公众质询和规制适应性调整的新型调查问责模式。

5.3 充分扩展LFI关联，夯实科学问责质量

响水爆炸案的发生距离张家口爆炸事故仅隔数月，事故发生前的数年间，当地市县两级主管部门对事故单位进行了多次安全检查，并启动了问责机制，但安全隐患始终存在。由此可见，其中事故学习的关联性过于孱弱。所以应扩充LFI的学习关联，形成跨行业、跨地域、跨部门的联动学习机制，从生产端和监管端两个端口打通LFI事故学习渠道，进而保证事故学习和问责的质量。

6 总结与展望

从海因里希(1929)到现在的大多数事故调查，往往只揭露了由不安全行为导致的单一原因。仅依此作为问责的依据，必然会忽略事故的多重影响因素。现代事故致因是人、机器与环境组合而成的复杂系统。当事故调查问责只列出不安全行为时，需要反思为什么这个系统允许此人产生这些不安全行为呢？笔者的主要工作正是通过化工业危化品爆炸事故前后调查问责的现状分析，发现企业在安全责任落实上弱化于相关管理要求，以及问责威慑效应下降的原因在于未能形成事前与事后持续一致的事故问责机制，其主要根源在于尚未形成一种强化安全风险治理的安全文化。虽然新机制将事故学习纳入其中，提升了问责威慑的持续性，并为企业安全文化的培育提供了现实路径，但是没有充分探讨问责机制和学习机制深度融合的具体方案，这也是未来的重点研究方向。与此同时，LFI也会被引入到传染病疫情、自然灾害等其他突发事件应急的研究领域，探索将经验快速高效转化为能力的实现路径。