老年心血管疾病患者心理状态与拔牙围手术期不良事件的相关性研究

孙欣怡，陈晗，马丁，马绍骏，盛净

上海交通大学医学院附属第九人民医院老年病科，上海 200011

近年来，我国人口老龄化程度不断加深。心血管疾病患者由于心脏代偿功能减弱，在拔牙过程中面临着更大的风险。既往研究虽然对接受拔牙手术的老年心血管疾病患者进行了危险因素筛选，建立了风险预测模型［1］，但缺乏对患者心理状态的关注。心理因素与心血管疾病的发生发展互为影响，精神紧张和术中疼痛等会引起交感神经兴奋，对拔牙手术产生不良影响［2］。本研究旨在探讨老年心血管疾病患者心理状态与拔牙围手术期发生不良事件的相关性，为预防拔牙围手术期不良事件的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料

通过简单随机抽样，选取2020年5月—2021年3月于上海交通大学医学院附属第九人民医院门诊心电监护下拔牙的老年患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁； （2）合并心血管疾病（包括高血压、脑卒中、冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、外周动脉疾病及静脉疾病等［3］）。排除标准：（1）病例资料、术中资料缺失； （2）拒绝随访者； （3）经评估处于疾病急性期或危重抢救期； （4）存在器质性精神障碍者。研究于中国临床试验注册中心注册（注册号ChiCTR2000029259），并经医院伦理委员会批准（伦理号SH9H-2019-T59-2），所有研究对象或其家属均签署知情同意书。

1．2 研究方法

采集受试者的年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、文化程度、血压、既往最高收缩压、心率、心血管系统疾病史、既往史、现服药物。检测血常规、凝血功能、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）；记录患者的拔牙数和拔牙类型。

1．3 一般健康问卷

通过一般健康问卷（General Health Questionnaire-28，GHQ-28）［4］对患者进行心理状态评估。GHQ-28是一种用于筛查和评估普通人群或非精神疾病患者一般心理状态和精神症状的量表。分为躯体症状、焦虑／失眠、社会功能障碍和严重抑郁4 个维度，28 个条目。总分0～84 分，得分越高说明受试者的心理健康状况越差，GHQ-28 ＞24 分提示患者存在心理异常。

1．4 围手术期不良事件

（1）术中或术后即刻收缩压／舒张压升高≥20%，术中或术后即刻收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和／或舒张压≥120 mmHg；（2）术中心率≥120 次／min；（3）术后30 min 内出现需要明胶海绵填塞止血或缝合等额外干预的出血；（4）术中或术后7 d 内出现经医疗机构诊断的心绞痛、心源性猝死、非致死性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭、恶性心律失常（多形性室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、室上性心动过速或缓慢心室率引起的血流动力学改变） 及心因性死亡［1］。

1．5 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行统计学分析，计数资料以例数及百分率表示，组间比较通过x2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较通过独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位间距）表示，组间比较通过Mann-WhitneyU检验。二元Logistic回归分析心理状态与拔牙围手术期发生不良事件的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 拔牙围手术期不良事件

研究共纳入268 例老年拔牙患者，年龄60 ～91岁，平均（71.5 ±7.3）岁。合并高血压172 例、冠心病133 例、脑卒中23 例、风湿性心脏病2 例、先天性心脏病（房间隔缺损） 1 例。其中不良事件组66 例（24.63%）、无不良事件组202 例（75.37%）。0.75%（2／268）的患者出现心绞痛，19.78%（53／268）的患者术中血压升高≥20% 和／或收缩压≥180 mmHg，4.10% （11／268） 的患者术中心率≥120 次／min，1.87%（5／268）的患者拔牙后异常出血。

2．2 不良事件的单因素分析

不良事件组GHQ-28 总分高于无不良事件组［（27.38 ±8.31）分vs（23.19 ±8.06）分，P＜0.001］。2 组的年龄、BMI、收缩压、既往最高收缩压、高血压患者数、冠心病患者数和拔牙数差异均有统计学意义。见表1。

表1 2 组一般资料比较（n ＝268）

2．3 不良事件的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的变量作为校正因素，将GHQ-28 作为自变量，有无不良事件作为因变量，进行二元Logistic 回归分析。高BMI、高收缩压、罹患高血压、拔牙数多和GHQ-28 总分高是老年患者拔牙围手术期出现不良事件的独立危险因素。见表2。

表2 拔牙不良事件影响因素的二元logistic 回归分析

2．4 GHQ-28 对拔牙不良事件的预测价值

绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，GHQ-28 预测拔牙不良事件的敏感度为83.10%、特异度为48.31%，曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.695，最佳截断点为20.5分（P=0.001）。见图1。

图1 GHQ-28 预测拔牙围手术期不良事件的ROC 曲线

3 讨论

心血管疾病是老年人最常见的慢性疾病［5］。老年心血管疾病患者由于心血管系统退行性改变，对外界刺激的调节能力下降［6］，手术耐受性较差，拔牙术中易发生血压和心率异常、出血、愈合不良，甚至诱发心绞痛、急性心肌梗死和心脏骤停等心血管并发症［7］。研究显示［8］，老年患者拔牙术中较非老年患者更易出现血压升高。短时间内血压的急剧升高对于心血管疾病患者的风险极大，容易引起心脏、肾脏损伤等致命并发症发生［9］，因此心血管疾病患者拔牙前需要进行全面系统的评估。Tang 等［1］建立并验证了老年心血管疾病患者拔牙风险的预测模型，筛选出年龄、收缩压、心率、阻生齿数目、近期心绞痛（2 周内）、高血压III 级、心脏植入起搏器史、风湿性心脏病、术前抗生素用药史、房颤和肺动脉高压共11 个危险因素。但目前的评估多以患者的病史资料和实验室检查为标准，缺乏对患者心理状态的评估。

拔牙时患者的血压升高受多种因素影响，包括心理因素、疼痛刺激、精神压力以及麻醉引起的儿茶酚胺升高等［10］。患者拔牙时易产生紧张、担忧、恐惧和焦虑等心理，导致交感神经兴奋性增强，对疼痛的敏感性升高，耐受性降低，引起血压升高、心率增快和心肌收缩力增强，增加拔牙风险［11］。此外，抑郁、焦虑等精神疾病与口腔疾病的数量存在正相关，心理状态较差的人群口腔健康状况也较差［12］。陈晗等［13］调查发现，＞60 岁的老年心血管疾病患者中可以拔牙的患者心理异常（GHQ-28 总分＞24 分）占比为23.76%，不可拔牙患者的心理异常占比为43.56%。英国对13 509例患者进行了牙科焦虑调查，结果显示11.6%的人明显患有牙科焦虑症［14］。刘海燕等［15］发 现11.6%的老年高血压患者拔牙过程中出现牙科焦虑症。崔庆赢等［16］认为拔牙患者在就诊前情绪最为紧张，因此这部分患者可能受牙科焦虑症影响未能如期接受拔牙手术。本组患者中29.12% （256／879）因拒绝或延期拔牙未能入组。由此可见，需要拔牙的患者心理异常检出率较高，而心理状态可能会对患有心血管疾病的老年人拔牙手术产生不良影响，因此将心理因素纳入该类患者术前的评估程序是十分必要的。

本研究显示，高GHQ-28 总分是拔牙围手术期出现不良事件的独立危险因素。GHQ-28 量表预测不良事件的最佳截断点为20.5 分，有别于该量表公认的23 分临界值［4］。Willmott 等［17］认为GHQ-28 量表在不同的环境中最佳阈值存在差异。根据此次研究，GHQ-28 总分预测拔牙不良事件的敏感度为83.10%，预测特异度较低为48.31%，提示GHQ-28 总分较高者预测不良事件的假阳性率较高。AUC 为0.695，可见单独使用GHQ-28 得分进行预测的准确性有限，需联合其他危险因素进行综合评估。

本研究尚存在一定的局限性：（1）单中心观察性研究的受试者来自同一家医院，样本量相对较小；（2）通过电话随访患者的不良事件，可能存在回忆偏倚；（3）多数患者需要进行多次拔牙手术，前次手术的疼痛程度和恢复情况可能对下一次拔牙的心理产生影响。今后拟扩大样本量，纳入更多危险因素，进一步探索心理因素与拔牙不良事件之间的相关性，从而建立更为完善的拔牙风险预测模型。