TFC联合CBL教学模式在神经内科见习生教学中的实际应用

刘德全　韩海荣

[摘要] 目的 探讨TFC+CBL教学模式在神经内科临床实践教学中的应用效果，为神经内科临床实践教学提供参考依据。方法 选择2019年8月至2021年5月，在郑州大学附属洛阳中心医院神经内科见习的本科学员作为研究对象，2016级、2017级见习生共100人作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（TFC+CBL教学）50人，对照组（传统教学）50人，比较两组学生理论知识成绩、临床诊疗能力测定，并对两组学生进行问卷调查。结果 结果显示试验组考试成绩及临床诊疗能力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 将TFC+CBL教学法应用到神经内科临床带教中，可显著提高见习生对神经病学的兴趣、学习效果及综合能力，提升教师的带教能力，增强了师生之间的交流沟通。

[关键词] TFC+CBL;教学模式;神经病学;临床实践

[中图分类号] G642.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）15-0169-04

The practical application of TFC combined with CBL teaching model in neurology trainee teaching

LIU Dequan HAN Hairong

Department of Neurology， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang   471003， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of TFC + CBL teaching model in neurology clinical practice teaching and provide reference for neurology clinical practice teaching. Methods From August 2019 to May 2021， 100 undergraduate trainees of grade 2016 and grade 2017 in the Department of Neurology of Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group （TFC + CBL teaching， n=50） and the control group （traditional teaching， n=50） according to the random number table. The theoretical knowledge scores and clinical diagnosis and treatment ability of the two groups were compared， and a questionnaire survey was conducted among the two groups. Results The results showed that the examination score and clinical diagnosis and treatment ability of the experimental group were higher than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The application of TFC + CBL teaching method in clinical teaching of neurology can significantly improve the interest， learning effect and comprehensive ability of trainees in neurology， improve the teaching ability of teachers， and enhance the communication between teachers and students.

[Key words] TFC + CBL; Teaching model; Neurology; Clinical practice

神经内科有独特的临床专业知识、实践技能知识体系，整体上具有严谨的系统性和复杂性[1-3]，因其疾病复杂，诊治过程颇具特异性（定向、定位、定性等）常被学生们抱怨神经内科难以理解。导致在神经内科见习和实习的临床医生，虽然前期有较为扎实的理论功底，在老师的引导下感觉很简单，但很难有效地利用有限的时间去联系实际的疾病诊治。随着要传授的核心知识量不断增加，再加上对神经科住院醫师的需求增加，探索并可能整合新的教育方法势在必行。

在对既往3年来在郑州大学附属洛阳中心医院所有见习学生的临床实践调查发现：手把手教学方式及神经内科带教时间是带教质量的重要保障。而在其他专业实现的较为成功的教学模式并不适用于神经内科的临床教学工作。因此在临床教学中，如何有效引导学生学会将基础理论知识与临床实践相结合，形成正确的临床思维是神经病学带教中需要解决的问题。采取何种带教及学习模式，让神经内科初学者们也可以从繁杂的临床症状、查体中运用基础知识去思考临床问题是解决神经内科教学课题的关键，翻转课堂（the flipped classroom，TFC）及以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）为改革传统教育方式提供了方法。

为了让同学学会利用此类学习方法，鼓励学生多动手、勤动眼[4]，提高神经内科的带教水平，本研究组在充分学习并借鉴了上海复旦大学附属华山医院赵重波教授的进修医师临床带教模式（CBL）的基础上，制订符合神经系统的学习及思考问题模式（TFC+CBL），希望提高同学们的临床能力，该种教学方法可将学生的主观能动性充分发挥出来，使学生可有更多的时间去思考，并学习到更多的内容及知识[5]。

1 资料与方法

1.1 预实验

本小组尝试对2019年3—8月，在郑州大学附属洛阳中心医院神经内科三病区入组的住培医师进行该模式的教学，共有8名具备本科学历的学员完成了超过1个月的培训，初步利用技能考核中心及临床问题实际分析能力与其他病区的住培医师比较，有显著提高，其中临床思维能力提高显著，技能操作更规范，且神经功能评分运用更自如，其中7个学员初步具备了独立解决神经内科常见疾病能力。初步评估结果显示，该模式可以用来尝试提高学生的临床能力，提高神经内科的专业能力。

1.2 正式试验

1.2.1 研究对象  选择2019年8月至2021年5月在郑州大学附属洛阳中心医院神经内科见习的本科生作为研究对象，2016级、2017级见习生共100人。按照随机数字表法分为试验组（TFC+CBL教学）及对照组（传统教学）。试验组与对照组各50人，从性别、年龄对两组进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2.2 研究方法  将对照组及试验组各再分为10个小组，每组各5人，固定2名老师进行带教，每组均见习1周，神经病学理论课同步进行。

试验组：在常规查房后，由带教老师带领在床旁以CBL教学方式查看具有代表性的疾病患者，随后学生结合病历查阅相关文献资料，制作汇报PPT，之后以TFC方式由教师、学生提出问题，共同讨论，教师有效地将理论知识与临床病例结合对问题予以解答并总结。

对照组：按照传统的教学模式，在常规查房后，由带教老师将理论知识点进行点评、讲解并总结。

见习结束后两组均进行问卷调查，并追踪期末理论考试成绩，对结果进行统计学分析。

1.3 观察指标

①入科理论考核。对试验组和对照组学生进行统一命题理论考试并由带教老师统一阅卷，试卷为百分制，60分为及格分数线。

②临床诊疗能力测定。出科前对两组学生从临床诊疗能力进行测定：选取不同难易层次的病例进行病例分析，通过定位、定性诊断推理、鉴别诊断分析、通过分析诊断中的支持点及不支持点，按照不同分值来评估临床诊疗能力。

③期末考试成绩。按照教学大纲，从神经病学基础理论知识、神经内科病例分析等方面，由题库随机抽取考试试题，得到理论知识成绩。

④问卷调查分析。见习结束后，对两组的学员进行满意度及兴趣调查：A.不满意/无兴趣;B.一般;C.基本满意/基本感兴趣;D.非常满意/非常感兴趣。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对两组评价后所得的数据进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;兴趣/满意度得分按等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的期末理论考试成绩比较

对试验组与对照组的期末考试成绩进行统计学分析，试验组考试成绩及临床诊疗能力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 问卷调查分析

试验组的学习的积极性和主动性、自学能力及查阅文献能力、动手操作能力、知识的贯通与拓展、沟通技巧的掌握与应用能力、逻辑思维能力、语言表达能力、对神经内科的兴趣、团队合作能力等方面进行分析，试验组明显优于对照组。见表3。教师在完成任务的过程中提高综合素质和能力，包括教学方法和教学手段的应用能力、问题设置与引导能力、知识面的广度和深度、仪表、仪态和自身素质等。见表4。

3 讨论

神经病学是一门二级学科，具有特殊的缜密的诊断思维模式：疾病涉及脑、脊髓、神经、肌肉、皮肤等多个脏器或组织，病变范围较广，性质较为复杂，要求医者具有良好的临床诊疗思路，具有危重患者的早期识别能力[6]。又因牵涉大量抽象、拗口的名词，难于理解及掌握[7]，导致医学生望而却步。以往临床带教以老师讲授为主，注重理论讲解，一味地灌输，忽视学生学习的主观能动性和创造性，导致临床教学过程中存在很多现实问题问题，突出表现在：①因学生刚接触临床，尚未将理论知识与临床实践切实地结合在一起，而部分带教教师着重于指导学生从事具体临床工作而缺乏系统的将理论知识与临床工作有机融合的指引传授，因此学生不能很好地掌握临床常见的典型病种;②知识面局限，缺乏拓展性。表现为学生经过一段时间的临床学习后对典型病例以外的其他较常见病种或神经内科包含的各亚专科病种缺乏认知，无从下手，缺乏拓宽疾病诊治的有效教学方法[8-9]。

临床教学的宗旨是要提高学生汲取知识及学以致用的能力，传统的教学模式远不能适应这种需求，所以新的教学模式应运而生[10]。翻转课堂是一种“主动学习”模式，学生可利用网络优势教育资源，获取相关知识，不再单纯依赖教师去讲授知识，摆脱传统的“填鸭式”教学模式[11]，课堂和教师的角色发生转变，从而使学生参与学习过程，并专注于他们对内容的理解和应用[12]。实际上，对自主学习的研究确实是一种积极有效的教学模式[13]。结合神经内科临床学科特点及内在规律，重点从能够引发思索知识内容的一般性问题及与基础知识内容有关联的临床问题及临床病例两个方面，对授课结构进行以TFC为引导的医学临床课程设计与改造，使学生寻找到问题的突破口，抽丝剥茧，逐步深入。CBL即案例引导式教学，是在PBL教学模式上针对临床医学实践性较强的特点而发展形成的一种全新的教学模式之一[14]，对教学模式的改革发展有着积极作用[15-16]。以案例分析为切入点来引导整个教学的全过程，其中，有对既往知识的巩固，也有对新知识的再认识及拓展[17]，见习生围绕老师给出的临床病例展开思考、探讨、查阅资料，提出自己见解，最后由老师给出正确答案，并对每名学生答案进行分析指导[18]。在整个带教过程中，学生自主学习、主动参与，提升其独立思考、团队协作以及综合分析问题的能力[19]，能有效地调动学生的求知欲和主观能动性，亦加强师生间沟通交流，带教老师尊重并肯定学生们的学习成果，表扬其学习态度，来提高学生们的学习积极性[20]，对学生遇到问题后自行寻求有效解决办法起到良好的促进作用[21]。CBL教学方法可能需要更多的臨床基础，对于初入临床的同学来说是一个重大挑战，且自我思考的方法难以体现神经系统定向定位定性的思考模式。故结合CBL教学模式，尝试通过逐步剖析的逆向CBL训练方式更好地将理论知识与临床实践相结合，达到巩固理论知识、充实临床实践的目的。TFC+CBL教学法既要求教师要有丰富的理论知识和临床经验，并能有机结合，又为学生各项能力的发展和提升创造机遇[22]。TFC+CBL模式教学法得以有效实施，带教老师至关重要。首先，教师为临床带教架构建设的引导者，要有组织交流和讨论的能力，能够激发学生的兴趣;其次，教师要有能力创设情境，提供新旧知识之间的联系线索。TFC+CBL教学法能促使学生利用主诉去逐步分析病人的体征和症状，逐渐推断可能的定位和定性，然后逐渐走向最终诊断的方法。尝试通过积极主动参与的方式通过病例的逐步分析，剖析分析中存在的定位定性诊断的证据，使同学们亲身体会，神经内科专科医师在诊治过程中的诊疗思路，并逐渐形成自己的临床思维模式。

本研究表明，将TFC+CBL教学法应用到神经内科临床带教中，打破传统课堂的思维局限，提高学生临床操作能力，增强团队合作意识，加强师生间的沟通交流;通过问题对学习过程进行指导，充分调动学生的主动性和积极性，借助分析阐述案例增进对医学理论知识的理解[23-24]。有助于培养素质高、临床操作能力强的专科人才，TFC+CBL教学法在神经病学教学中值得推广。

[参考文献]

[1]   李双子，夏庆，高洁.临床路径式教学法在儿科神经内科护理实习教学中的应用[J].医药高职教育与现代护理，2020，3（1）：13-16.

[2]   李敏，王智.临床路径与问题式教学法在普外科带教中的应用[J].中国继续医学教育，2020，12（22）：13-15.

[3]   孔刘莎，许旭光.临床路径式教学法在肾内科临床教学中的应用效果观察[J].健康必读，2021，7：237.

[4]   邱瑞华，严跃红，严清华，等.多媒体联合PBL、CBL教学法在肾内科临床教学中的应用[J].中国继续医学教育，2020，12（32）：23-27.

[5]   王晶坛.翻转课堂教学模式在基础护理学实验教学中的应用效果[J].当代护士，2020，27（中旬刊）：170-172.

[6]   王莉珉.全科医学教育现状及经验探讨[J].卫生职业教育，2019，22：155-157.

[7]   陆叶婷，朱翔毅，胡小伟.PBL 教学法在神经内科临床见习教学中的应用[J].中国医药科学，2020，10（24）：79-82.

[8]   陈海菊.住院医师规范化培训多种教学模式的应用[J].中国继续医学教育，2020，12（1）：7-10.

[9]   王茜，张琳，章莹，等.CBL教学对内分泌住院医师规范化培训的效果分析[J].中国继续医学教育，2019，11（29）：29-31.

[10]  朱洁，张莉莉.CBL联合PBL教学法在神经病学临床教学中的应用初探[J].重庆医学，2017，6（46）：2301-2302.

[11]  King A. From sage on the stage to guide on the side[J].Coll Teach 1993，41（1）：30-35.

[12]  Adams NE. Bloom′s Taxonomy of cognitive learning objectives[J].J Med Libr Assoc，2015，103（3）：152-153.

[13]  Sandrone S，Berthaud JV，Carlson C，et al. Flipped classroom in neurology： Principles，practices，and perspectives[J].Neurology，2019，93（1）：e106-e111.

[14]  姚本海，刘娇，梁涛，等.PBL联合CBL教学法在神经内科见习中的应用研究[J].中国高等医学教育，2018，5：111-112.

[15]  卫玲，余凤琼，张蕾.CAI-PBL-CBT 结合翻转课堂在神经病学临床教学中的运用[J].科教导刊，2020，11（中旬刊）：73-75.

[16]  马煦，杨佳楠，杨春晓.MOOC联合CBL教学法在神经病学临床教学中的应用[J].中国高等医学教育，2020（8）：94-95.

[17]  朱浅，张莉莉.cBL联合PBL教学法在神经病学临床教学中的应用初探.重庆医学，2017，46（16）：2301-2302.

[18]  黃山，李晓非.LBL-CBL-PBL-TBL四种教学法在医学检验专业实习过程中的应用价值[J].中华临床实验室管理电子杂志，2020，8（2）：78-81.

[19]  杨立强，倪家骧，岳剑宁，等.浅析基于PBL教学模式下的临床医学教学应用[J].现代生物医学进展，2014， 14（29）：5768-5772，5726.

[20]  林卓远，潘建刚，郑煜，等.PBL联合CBL教学法在留学生泌尿外科临床见习教学中的应用[J].现代医院，2020， 20（10）：1463-1465.

[21]  王春华.联合 PBL、LBL及CBL教学法在外科学总论教学中的效果评价与分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2020，19（1）：97-99.

[22]  Erdogan T，Senemoglu N. PBL in teacher education： Its effects on achievement and self-regulation[J].Higher Edu Res&Dev，2017，36（6）：1152-1165.

[23]  张丹.PBL结合CBL教学方法在重症监护室实习生带教中的应用研究[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（32）：180.

[24]  廖照亮.神经内科临床带教中CBL教学模式的应用效果[J].中国卫生产业，2020，17（4）：125-126，129.

（收稿日期：2021-09-01）