重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征发病特点、死亡因素分析及风险评估模型的建立

黄文炼，刘鸿雁，祝瑞，唐飞，唐瑜，尚娟

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床常见的消化系统急腹症［1］，具有进展快、并发症多、病死率高等特征，若不及时诊断和治疗，严重威胁病人生命安全［2］。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP最常见的并发症之一，可由多种因素导致肺病理改变而引起缺血缺氧损伤，肺不张，肺功能受损，氧合功能下降［3］。国外统计数据显示，SAP早期并发ARDS的概率高达15%～60%，且病人的病死率约60%［4］。目前临床针对ARDS的治疗主要采用高浓度吸氧和机械通气来改善病人低氧性损伤，提高病人存活率，但是效果仍不理想，因而本研究通过SAP并发ARDS发病特点、死亡因素分析及风险评估模型的建立，为临床研究提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年3月至2018年9月南充市中心医院收治的310例SAP并发ARDS病人临床资料，其中男143例，女167例；年龄（52.3±10.9）岁，范围为24～81岁，所有病人均无SAP家族史。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。纳入标准：所有病人均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014）（一）》中有关SAP的诊断标准［5］；年龄18岁以上；并发ARDS者符合柏林标准［6］。排除标准：合并恶性肿瘤者；合并慢性肺疾病者；中途放弃治疗者；合并精神疾病或认知功能障碍者；哺乳期或妊娠期妇女；不配合者。

1.2研究方法由研究人员通过查阅病历，整理纳入所有病人的临床资料，内容涉及性别、年龄、吸烟史、饮酒史、病因等人口学资料；实验检查指标（入院后48 h内）血白蛋白、血肌酐、总胆红素、尿素氮、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、电解质（Ca2+、K+、Na+）、淀粉酶、脂肪酶、降钙素原；病情资料：改良的CT严重指数（MCTSI）评分（从胰腺炎症反应、胰腺坏死和胰外并发症等三个维度，满分10分，轻度：0～2分；中度：4～6分；重度：8～10分）、24 h急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（APACHEⅡ）评分（该评分系统由急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分3个维度，满分71分，分值越高，病情越严重）、急性胰腺炎严重程度床边指数（BISAP）评分（该评分系统包括尿素氮、精神状态、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄及胸腔积液等指标构成，满分5分，分值越高，病情越严重），住院天数，腹内压监测分级（Ⅰ级：12～15 mmHg，Ⅱ级：>15～20 mmHg，Ⅲ级：>20～25 mmHg和Ⅳ级：>25 mmHg）等；统计病人病相关并发症发生率。

1.3统计学方法采用SPSS22.0软件分析。计数资料以例数或百分数表示，采用χ2检验。正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用两独立t检验。采用前进法logistic回归分析，建立logistic回归模型（α纳入=0.05，α排除=0.10）。并绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价回归模型的预测病人死亡风险能力。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1SAP病人临床表现及实验室检查指标本研究共纳入310例SAP并发ARDS病人，其中男143例，女167例，男女比例为1∶1.17；年龄（52.3±10.9）岁，范围为24～81岁，其中60岁及以上病人138例（44.52%）。发病至就诊时间范围为1～81 h。175例（56.45%）病人确诊患有胆道疾病，其中胆囊切除术16例（5.16%），华支睾吸虫感染26例（8.39%）。临床表现：本组310例SAP并发ARDS病人中307例病人均以腹痛为临床起始症状，疼痛多突然发作，部位多集中于中上腹部。除表现腹部疼痛外，263例（84.84%）病人伴有消化道症状，主要表现为恶心呕吐，偶尔可见发热、腹泻、黄疸。

多数病人发病初期体温可能正常或低于正常，但数小时内可升高，但多数低于38.9℃（297例，95.81%）。呼吸正常或浅快，多数低于35次/分（298例，96.13%）。血压呈一过性地降低或升高，平均动脉压多数≤130 mmHg（299例，96.45%）。

实验室检查指标：白细胞增高者207例（66.77%），血淀粉酶活性增高者266例（85.81%），多于发病7 d内恢复正常。血糖（8.55±2.08）mmoL/L，>12.0 mmol/L者97例（31.29%）。血钙（2.14±0.22）mmoL/L，<2.0 mmoL/L者73例（23.55%）。109例ALT异常（>40 U/L），94例AST异常（>40 U/L），39例碱性磷酸酶异常，154例γ-谷氨酰转移酶异常。

2.2SAP并发ARDS病人影像学特点

2.2.1腹部超声 310例SAP并发ARDS病人均接受腹部超声检查，超声结果显示胰腺异常者155例，阳性率50.00%。影像特点主要表现为胰腺轮廓不清、可见明显肿大，偶尔可见低回声坏死灶。

2.2.2腹部CT检查 139例病人接受CT检查（发病后72 h内），CT改变弥漫性或局灶性胰腺肿大，实质中可见少量积液，胰腺周围可常见炎性改变或渗出，假性囊肿或脓肿形成、胰腺内可见明显积液坏死。

2.3SAP病人病情评估及并发症情况310例病人中24 h APACHEⅡ评分（19.30±4.28）分，范围为0～30分，≥11分者82例（26.45%）；BISAP评分（3.01±0.76）分，范围为1～6分，≥3分81例（26.13%）；310例病人接受CT检查病人MCTSI评分（5.58±1.31）分，范围为0～10分，≥4分有76例（24.52%）。并发症情况：310例病人中最主要的并发症为肝功能异常（96例）、胰性胸水（57例）、心律失常（43例）。

2.4基线资料比较根据是否死亡，将病人分成死亡组和存活组。两组病人在年龄、饮酒史、合并感染、白蛋白、血肌酐、降钙素原、空腹血糖、24 h APACHEⅡ评分、BISAP评分及MCTSI评分方面差异有统计学意义（P<0.05）；而两组病人在性别、吸烟、糖尿病、冠心病、血淀粉酶、ALT、AST、电解质、总胆红素、白细胞、ICU天数、尿素氮、腹内压、胰腺炎类型及ARDS严重程度差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 重症急性胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡组与存活组基线资料比较

2.5logistic回归分析以单因素分析中差异有统计学意义的10项指标为自变量X，以是否发生死亡为因变量Y，进行logistic回归分析。logistic回归分析表明年龄（≥60岁）、饮酒、合并感染、白蛋白（<35g/L）、24 h APACHEⅡ评分（>11分）、BISAP评分（>3分）和空腹血糖（>12.0 mmol/L）是发生死亡的独立危险因素（P<0.05），预测方程logit（P）=−0.665+0.545X年龄+0.259X饮酒+1.132X感染+0.654X白蛋白+1.023XA‐PACHEⅡ评分+0.998XBISAP评分+1.046X空腹血糖，见表2，3。以0.5为预测临界值，软件预测该模型的准确率为85.0%，证实预测SAP病人死亡风险评估模型建立的合理性，见图1。

图1 预测重症急性胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）310例发生死亡的logistic回归方程的ROC曲线图

表2 重症急性胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）310例发生死亡的logistic回归分析变量赋值情况

3 讨论

临床实践表明，SAP在早期诱发SIRS/多器官功能不足综合征（MODS）过程中，肺通常是最先受损的器官组织，从而容易并发ARDS［7］。ARDS在感染、中毒、休克、创伤等多种因素影响下导致肺病理病变，升高血管阻力，降低肺泡膜的通透性和顺应性，影响气体交换，加剧肺缺氧损伤，从而形成恶性循环，导致肺不张，肺功能受损，氧合功能下降，严重影响病人的生命健康［8］。SAP为ARDS的诱发因素，发病机制复杂，但越来越多的研究证实，胰腺腺泡细胞的大量死亡是其病理改变的基础，在此过程中往往伴随大量炎性因子的释放，并通过炎症级联反应进一步损伤肺组织［9］。

表3 重症急性胰腺炎（SAP）并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）310例发生死亡的logistic回归分析结果

根据是否死亡，将病人分成死亡组和存活组，单因素、多因素分析结果表明年龄、饮酒、合并感染、白蛋白、24 h APACHEⅡ评分BISAP评分和空腹血糖是发生死亡的独立危险因素。分析认为，随着病人年龄的增加，合并肺部疾病概率增加，且机体本身肺组织数病理生理结构改变以及机能下降，肺顺应性降低，呼吸功能下降。同时高龄病人免疫功能相对低下，呼吸气道以及黏膜防御能力降低，若病人发生感染，极易发生死亡［10］。因此临床针对高龄以及合并感染的SAP病人，应密切监测病人生命体征和各项生化指标的变化情况，根据病人情况给予机械通气改善机体缺氧损伤。近年来，由于生活水平的提高以及工作应酬的增加，酗酒已经成为国内SAP发病的重要病因，酒精性SAP发病率甚至开始接近西方发达国家水平［11］。皮玉琪等［12］研究证实饮酒能够降低了肺泡上皮谷胱甘肽水平，而SAP病人病情进展存在全身炎症反应，机体处于应激状态，氧自由基不断增加，导致肺上皮细胞损伤。Zhou等［13］研究发现长期饮酒的ARDS病人中支气管肺泡灌洗液以及血管内皮细胞选择素水平明显增加，其中血管内皮细胞选择素可增加肺血管内皮细胞和白细胞之间粘连，增加肺泡毛细血管通透性，加剧肺水肿，因而在临床治疗时因告诫病人饮酒量和饮酒频次，降低病死率，且卢婷、朱泽湘［14］研究表明，ARDS病人的生存率和血清白蛋白水平密切相关，是影响病人预后的重要因素。ARDS病人输注外源性白蛋白能够降低外周血HMGB-1、CRP水平，对肺毛细血管漏出具有一定抑制作用，同时可以减少机械通气时间［15］。Martin等［16］研究发现白蛋白联合呋塞米可以改善急性肺损伤病人血流动力学和氧合纠正体液平衡，提示在SAP的治疗过程中可依据病人具体病情补充白蛋白，在降低病人病死率方面有一定的优势。长期高血糖可使糖基化终产物大量堆积，进而诱发肺组织细胞凋亡，同时高血糖可干扰细胞连接作用，损伤肺血管细胞，最终诱发ADRS［17］。24 h APACHEⅡ评分、BISAP评分是SAP病情严重程度和预后的重要评分系统，其中APACHEⅡ评分主要从年龄、慢性健康状况、急性生理学等方面对病人的体征进行综合评估，已在临床广泛应用，但对于SAP特异性略有不足，而BISAP评分评估简便，且在病情初期能够结合多次结果动态评估病情变化［18-19］。研究证实BISAP评分能够较早地评估SAP的严重程度，且对病人的预后具有重要的预测价值［20］。血糖升高可促进机体血管内皮氧化应激损伤和细胞凋亡，恶化SAP病情，提高病死率，祁玮等［21］证实，血糖波动是SAP死亡的独立影响因素，因而临床需控制血糖波动程度。本次研究对象仅限于南充地区南充市中心医院作为研究调查点，具有一定局限性。

综上所述，年龄、饮酒、合并感染、白蛋白、BISAP评分、24 h APACHEⅡ评分和空腹血糖是SAP合并ADRS病人死亡的独立影响因素，建立的模型可进行合理地风险评估。