血清TK1、Hcy及细胞形态学检查对骨髓增生异常综合征和巨幼细胞性贫血的鉴别诊断价值

徐茂茂

江苏省泰州市第四人民医院检验科，江苏泰州 225300

骨髓增生异常综合征(MDS)发生多与遗传不稳定、克隆性造血干细胞异常有关，典型特征为造血功能异常[1]；巨幼细胞性贫血(MA)发病与机体叶酸不足或维生素B12缺乏致使细胞脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍有关，是一种常见的贫血性疾病。两种疾病虽发病机制不同，但均存在乏力、贫血、胸骨压痛、感染等表现，故仅依靠临床体征评估，误诊率较高，可能错失最佳治疗时机。因此，选择一种科学、合理的鉴别方式尤为重要[2]。早期对两种疾病的鉴别主要依靠细胞形态学，主要从骨髓涂片、外周血涂片形态两个方面分辨MDS、MA，这种方法具有一定的诊断效能，但随着相关研究增多，学者发现两种疾病也有诸多相似之处，极易混淆，故需联合血清指标进行检测，以降低误诊率[3-4]。血细胞含有血清同型半胱氨酸(Hcy)代谢所需的酶类，当红细胞受损，机体DNA酶可出现合成障碍，引起溶血、无效造血两种病理生理异常，提示Hcy水平与机体贫血状态有关，故有学者提议将其用于贫血类疾病筛查[5]；血清胸苷激酶1(TK1)水平与细胞增殖密切相关，是DNA合成过程中的关键酶，其水平能够反映肿瘤细胞和正常细胞的增殖性，在血液恶性肿瘤诊断中具有一定效能[6]。然而，目前关于血清TK1、Hcy、细胞形态学检查联合诊断的报道较少，诊断效能仍处于商讨阶段，基于此，本文进一步分析细胞形态学检查、TK1、Hcy单独及联合诊断的效能，并用受试者工作特征(ROC)曲线分析各项诊断方式在鉴别诊断MDS、MA中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年2月至2021年5月本院收治的53例MDS患者(MDS组)、55例MA患者(MA组)一般资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理学要求。MA组中男28例、女27例，平均年龄(53.96±4.12)岁，平均体质量(67.49±8.55)kg，平均病程(5.33±1.17)个月；MDS组男30例，女23例，平均年龄(53.82±4.38)岁，平均体质量(67.22±8.46)kg，平均病程(5.78±1.29)个月。两组性别、年龄、体质量、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)MDS组符合《骨髓增生异常综合征2011 NCCN诊疗指南》中关于MDS的诊断标准[7]；(2)MA的组符合《造血系统疾病》关于MA的诊断标准[8]；(3)临床资料齐全。排除标准：(1)合并心血管疾病者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)合并全身性感染、严重内分泌疾病者。

1.2方法 细胞形态学检查：从两个方面判断细胞形态，即骨髓涂片、外周血涂片，采用瑞吉染色法评估骨髓涂片结果，油镜下观察两组细胞形态变化，必要时需开展免疫组化染色检测。

血清检测：抽取受检者3 mL外周静脉血，在收集标本2 h内完成检测。分离血清，2 000 r/min离心5 min，使用日立7600型全自动生化分析仪检测Hcy水平，采用化学发光酶免疫法检测TK1水平。

2 结 果

2.1骨髓细胞形态学比较 53例MDS患者中，骨髓增生减低8例(15.09%)，骨髓增生活跃16例(30.19%)，骨髓增生明显活跃29例(54.72%)。其中16例(30.19%)成熟中性粒细胞细胞质嗜酸性，6例(11.32%)出现假性Pelger-Huet畸形，10例(18.87%)出现巨杆状核粒细胞、巨大晚幼粒细胞。红系核型异常中，增生低下6例(11.32%)，骨髓涂片中幼红细胞增生28例(52.83%)，巨幼样病变15例(28.30%)，红系增生低下4例(7.55%)，细胞核分裂显示多核样、双核样幼红细胞18例(33.96%)。

55例MA患者中，骨髓增生减低6例(10.91%)，骨髓增生活跃6例(10.91%)，骨髓增生明显活跃43例(78.18%)。红系、粒系细胞核及细胞间质发育失衡明显，红系增生显著的有43例(78.18%)，以早巨幼细胞、中巨幼细胞为主，部分存在毫周氏小体，粒系中多分叶核巨晚幼粒细胞48例(87.27%)。

两组患者骨髓增生情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.385，P=0.535)，但细胞核及细胞间质发育情况比较，差异有统计学意义(χ2=7.702，P=0.006)。

2.2两组临床表现比较 两组贫血、感染、淋巴结肿大、胸骨压痛发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出血发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床表现对比[n(%)]

2.3两组TK1、Hcy和外周血涂片细胞形态学参数比较 MDS组TK1水平高于MA组(P<0.05)，Hcy水平，以及单核细胞异常形态率、单核细胞正常形态率、细胞总数低于MA组(P<0.05)。见表2。

表2 两组TK1、Hcy和外周血涂片形态学参数比较

2.4分析各项指标的鉴别诊断价值 ROC曲线分析显示，TK1、Hcy、单核细胞异常形态率、单核细胞正常形态率、细胞总数分别鉴别诊断MDS、MA的AUC为0.902、0.913、0.893、0.585、0.836。将上述5项指标纳入Logistic回归，根据回归结果中的回归系数值拟合5项联合预测的计算公式。经SPSS22.0统计得出联合诊断的数据，进一步分析显示，5项联合检测鉴别诊断MDS、MA的AUC为0.991。见表3。

表3 分析各项指标预测价值

依据AUC及标准误，采用Z检验分析各指标AUC的差异。5项联合与TK1、Hcy、单核细胞异常形态率、单核细胞正常形态率、细胞总数的AUC分别比较，差异均有统计学意义(Z=2.528、2.793、2.108、5.759、3.548，P=0.010、0.002、0.034、<0.001、<0.001)。ROC曲线见图1。

图1 5项联合检测的ROC曲线

3 讨 论

MDS是一种后天克隆性造血干细胞病变，主要是因祖细胞发育异常、克隆性造血干细胞异常，导致无效造血，表现为外周各系血细胞明显减少；MA是一种良性贫血，临床症状与MDS较为相似，但MDS属于恶性细胞克隆增生范畴，二者预后大不相同，故需尽早分辨、诊治[9]。由于两种疾病症状相似，均存在贫血、感染、淋巴结肿大、胸骨压痛、出血等表现，因此不可将体征作为独立评判依据。本研究也进一步佐证两种疾病在临床表现比较中，大部分指标差异无统计学意义(P>0.05)，基于此，还需深入探讨鉴别MDS、MA的方法。

从骨髓细胞形态学角度分析，MDS患者中，54.72%表现为骨髓增生明显活跃，30.19%表现为骨髓增生活跃；MA患者中，78.18%的患者出现骨髓增生明显活跃，10.91%出现骨髓增生活跃，虽较MDS患者出现骨髓增生明显活跃的比例更高，但二者增生情况差异无统计学意义(P>0.05)。进一步比较细胞核及细胞间质发育特征，52.83%的MDS患者骨髓涂片中幼红细胞增生，而MA患者中78.18%出现红系增生显著，在比较细胞核及细胞间质发育特征时发现差异有统计学意义(P<0.05)，说明MA、MDS骨髓细胞形态中既有相同之处，也有不同之处，可作为评判指标，但不可作为独立性指标。钱小鸿等[10]也在研究中进一步佐证此项观点。而从外周血涂片角度分析，本研究结果显示，MDS患者相较于MA患者，其单核细胞异常形态率、单核细胞正常形态率、细胞总数更低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明细胞形态学检查在鉴别MDS、MA中具有一定诊断效能[11-12]。

Hcy是蛋氨酸中间代谢产物，属于机体蛋白质代谢时合成的含硫氨基酸，正常情况下，其依靠蛋氨酸的分解代谢，机体无法合成[13]。本研究中，MA组血清HCy水平高于MDS组，是因MA患者体内缺乏维生素B12和叶酸。而叶酸和维生素B12正是Hcy在甲基化过程中的辅酶，导致MA患者无法正常代谢Hcy，导致其在体内堆积，造成高Hcy水平。若Hcy水平达到一定程度后，可产生神经毒性，直接对神经元细胞造成损伤，破坏其正常功能，诱发冠心病、脑血管疾病。因此，在鉴别MA人群时，需注重Hcy水平检测，从而尽早治疗，控制病情恶化[14]。

胸苷激酶(TK)是胸腺嘧啶核苷酸合成DNA的关键酶，分为TK1和TK2两种不同的同工酶，由于两者起源于不同基因，故作用、效能大不相同。其中TK1与细胞增殖密切相关，主要存在于细胞质中，是细胞周期依赖性标志物，故早期常用于评价肿瘤细胞增殖情况[15]。自20世纪80年代初，TK1开始用于血液系统疾病诊断，作为细胞增殖标志物，可判断白血病发生、预后等情况[16]。本研究发现，MDS患者的TK1水平高于MA患者，分析原因：MDS患者骨髓造血干细胞在造血组织和骨髓内大量增殖，从而释放大量TK1，导致血液中TK1水平较高。为了进一步验证上述指标的诊断价值，本研究将其纳入ROC曲线中，结果显示，TK1、Hcy、单核细胞异常形态率、单核细胞正常形态率、细胞总数的AUC分别为0.902、0.913、0.893、0.585、0.836，5项联合检测的AUC为0.991，相比之下，5项联合诊断的效能更高，可相互弥补不足之处，更好为临床鉴别诊断提供科学依据[17]。

综上所述，细胞形态学检查在鉴别诊断MDS、MA时，因形态学表现存在一定相似之处，容易混淆，故需联合血清TK1、Hcy进行诊断，从而更好地分辨MDS、MA，为临床疾病诊断、治疗方案拟定提供科学依据。