北京地区社区居民电子健康档案建设管理现状及展望

李 静

(北京市卫生健康委信息中心，北京 100034)

居民健康档案详细记录着社区居民的健康状况及变化情况，可为各类医疗工作提供适当的档案依据[1]。居民健康档案管理是区域卫生健康服务的核心之一，主要服务对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。居民健康档案内容主要包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录[2]。

1 居民电子健康档案建设与管理现状

对北京16区卫生健康委2019年居民电子健康档案库的建设情况进行了问卷调查，结果显示，北京地区16区均已建立了居民电子健康档案相关信息系统，居民在社区卫生服务中心(站)接受服务时由医务人员负责为其建立居民电子健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。居民电子健康档案的数据存放在各区电子健康档案数据中心，形成了区域内电子健康档案库。

1.1 建设原则和标准

各区统一采用了17位编码制为辖区内居民健康档案进行编码，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制了居民健康档案唯一编码。将建档居民的身份证号作为身份识别码，为居民健康档案在信息平台上的资源共享奠定了基础。

1.2 居民电子健康档案建档率有待提高

调查数据显示，16区中，有5个区电子健康档案建档率为70%～80%，其比例最高，为43.75%；有4个区建档率在90%以上。居民电子健康档案建档率详见表1。查阅2019年全市社区卫生统计年报，计算得出全市社区电子健康档案建档率为80.86%，与调查结论基本吻合。由此可见，居民电子健康档案建档率有待进一步提高。

1.3 居民电子健康档案库数据来源多且未有效整合

16个区居民电子健康档案库数据来源为基层机构信息系统，区占比为100%；9个区居民电子健康档案库数据同时来自区域平台电子病历库，区占比为56.25%，3个区电子健康档案库数据同时来自区域卫生信息平台，区占比为18.75%，1个区电子健康档案数据同时来自妇幼业务系统和疾控业务系统，区比例均为6.25%(表2)。数据表明，基层机构业务系统为电子健康档案的首要来源，其次依次为区域平台电子病历库、区域卫生信息平台、疾控业务系统、妇幼业务系统。

表1 居民电子健康档案建档率Tab.1 Rates of electronic health records of residents

表2 居民电子健康档案数据来源Tab.2 Data resource of electronic health records of residents

其中，按照电子健康档案库的数据，按数据来源关系进行分类，可分为横向信息来源(基层机构信息系统、妇幼业务系统、疾控业务系统、出生医学证明、死因登记)和纵向信息来源(区域卫生信息平台、电子病历库)(图1)。可见，数据的主要来源是横向信息。

图1 居民电子健康档案数据来源对比Fig.1 Comparison of data sources of electronic health records of residents

横向业务系统方面，北京市通过基层系统市级平台实现了16区基层业务系统与市级疾控系统(计免、精防)、妇幼系统的对接，其中，与计免系统对接仅能实现通过基层系统查看儿童疫苗接种信息，未实现数据的有效整合，与精防系统对接，虽然实现了对严重精神病患者档案与随访信息的下载、体检信息上传等，但数据更新周期为3个月，未达到数据实时共享，也未实现数据有效整合。横向业务系统之间数据孤立存在，影响了电子健康档案数据的完整性和质量。

纵向业务系统方面，基层系统、区域平台电子病历库、区域卫生信息平台三者之间的对接仅实现了接口的打通，未形成连贯有效的数据共享、整合。健康档案数据全面整合、共享任重而道远。

1.4 居民电子健康档案库的数据更新不及时

调查表明，区域居民电子健康档案库实时更新的有9个区(表3)，占比为56.25%；至少每天1次更新比例占比为37.5%，至少每周1次更新比例占比为6.25%。部分区未实时使用电子健康档案相关系统记录居民信息。

表3 居民电子健康档案库的数据更新情况Tab.3 Data updating of electronic health records of residents

1.5 电子健康档案数据库的调阅频率低

目前实现了各区区域内部的电子健康档案数据调阅，16区中调阅非常频繁的区比例为37.5%，比较频繁的区比例为25%，一般频繁的区比例为37.5%，调阅频率如表4所示。可见，区域内电子健康档案调阅频率有待进一步加强。

表4 电子健康档案数据库的调阅频率Tab.4 Retrieval frequency of electronic health records of residents

2 居民电子健康档案存在的问题

2.1 社区健康档案管理水平有待提升

受社区医疗卫生体制机制影响，在健康档案管理方面，存在部分社区医疗机构欠缺专职管理人员和相应的软硬件设备资源，无法满足日益增长的居民健康管理要求[1]。由于社区医疗机构对健康档案效用的宣传不够，社区居民未认识到个人健康信息采集的重要性，少数人甚至心存疑虑，担心个人隐私泄露，使得健康档案信息的采集不及时、不全面。

2.2 健康档案的效用远未发挥

社区工作人员通过健康档案系统，能够实现健康档案的动态管理，及时将健康信息的变化录入系统，但也会存在遗漏。遗漏的原因主要为：已建档居民到社区卫生服务中心(站)复诊时，复诊医生未结合初诊情况及时更新、补充相应记录内容；对于辖区内重点管理人群开展入户服务时，未事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单或未及时记录、补充相应内容；对需要转诊、会诊的居民，接诊医生未及时填写转诊、会诊记录；服务记录未安排专门的档案管理人员进行统一跟踪、统一汇总、及时归档等。

有些社区卫生服务中心为居民健康档案管理工作投入了大量人力、物力，但由于诸如居民体检不及时等因素，导致档案信息不能及时更新；有些居民因搬离原社区，使得原档案成为“死档”，不仅无用且成为负担。长此以往，居民健康档案在社区的作用未有效发挥，利用程度降低。

2.3 各类健康档案数据需全面整合和共享

北京地区健康档案数据来源于基层系统、区域平台电子病历库、区域卫生信息平台、疾控业务系统、妇幼业务系统等多个业务系统，健康档案数据资源分散在不同的数据库中，数据孤立存在，且因部门之间缺失健全的数据共享机制，尚未建立全市统一的健康信息互联互通和大数据应用平台，难以推进实现全面的数据共享、数据互补更新，数据开放程度较低，各系统已有健康档案数据的价值难以发挥和展现。造成健康档案数据的“流动性”和“可获取性”较弱，数据碎片化较为严重，影响了电子健康档案更新的及时性与完整性。各系统通常由不同部门建设，即使完成了接口和部分业务功能上的对接，但由于系统之间存在数据结构上的差异，医务人员仍习惯沿用原有系统的建档模式，对整合后的系统使用率不高。

2.4 健康档案的共享调阅有待加强

市级基层系统全面上线后，各区已将居民医疗卫生服务信息自动汇总到区级电子健康档案库中，保持了资料的连续性。但目前仅实现了区域内部社区机构之间健康档案的调阅，且调阅应用范围和频率需进一步提升，跨区域的健康档案调阅功能尚未启用。

3 居民电子健康档案建设管理展望

建立全市电子健康档案库，进一步有效整合二三级医院电子病历、各公共卫生业务条线资源信息，加强区域内电子健康档案数据的挖掘分析与应用研究，完善居民健康档案的隐私保护，建立由居民主导的访问授权机制，开发健康档案浏览器或微信公众号等应用程序，实现居民自行完善电子健康档案。建立自上而下的数据质控工作机制，共同推进电子健康档案数据质量，降低死档率。

社区居民全生命周期的电子健康档案管理是社区卫生服务发展的重点。建立完善的电子健康档案需要政府部门加大政策激励和扶持力度，需要社区机构不断转变服务理念，加强人员培训[3]，不断投入人力物力，有效提升电子健康档案的质量和数量。充分、合理地使用电子健康档案，由业务管理部门、社区机构、信息化部门及居民共同参与，不断挖掘电子健康档案数据的内涵，变被动服务为主动服务，为社区居民提供全面周到的全生命周期医疗卫生服务，充分发挥建立居民电子健康档案的作用和意义。

4 结语

北京地区居民电子健康档案库的建设和应用使得电子健康档案建档率和数据更新率逐年提升，为市、区级业务管理部门及广大社区机构医务人员提供了便利性。为实现全面提升居民全生命周期卫生健康服务水平目标，居民电子健康档案的建设和管理需进一步健全机制，有效挖掘和利用电子健康档案数据的价值[4]，为决策者制订政策提供科学依据，为群众看病就医提供便捷服务，提高人民生活质量，减少医疗资源浪费，降低医疗成本。