心电散点图鉴别诊断房颤伴宽QRS波心动过速的临床应用价值

刘东庭

（首都医科大学延庆教学医院/北京市延庆区医院/北京大学第三医院延庆医院心血管内科，北京 102100）

心房颤动（atrial fibrillation）是心律失常常见类型，尤其在严重心血管疾病人群中发病率较高[1]。研究显示[2]，房颤伴宽QRS 波发生主要原因包括房颤伴室性早搏、室内差异性传导、合并束支传导阻滞等。目前，对房颤伴宽QRS 波心动过速鉴别诊断方法较多，如无人区心电轴法、aVR 导联法等方法，但操作复杂，心电数据较大，操作费时费力，实际应用效果较差[3，4]。随着动态心电图技术不断成熟，心电散点图技术应运而生，主要通过计算机技术测量连续RR 捡起时长，应用混沌理论研究其相互关系[5]。本研究结合我院诊治的73 例房颤伴宽QRS 波心动过速患者临床资料，探究心电散点图鉴别诊断房颤伴宽QRS波心动过速的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月-2022 年1 月在北京大学第三医院延庆院诊治的73 例房颤伴宽QRS波心动过速患者，其中男40 例，女33 例；年龄53～82 岁，平均年龄（57.23±10.60）岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①符合《黄宛临床心电图学》[6]《心电图学》[7]提供的对持续性心房纤颤、室性早搏、差异性传导、束支传导阻滞、预激综合症、心室起搏的诊断标准；②具有宽QRS 波的患者24 h 宽QRS 波≥100 次[8]。排除标准：①合并肝、肾、心、脑血管系统等严重疾病者；②合并恶性肿瘤；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法 采用单象限心电散点图分析鉴别房颤伴宽QRS 波心动过速，采用北京福田电子医疗仪器有限公司生产的0082-2004FX-7102型心电图机十二导联同步描记患者心电图。应用心电散点图制作系统进行分析并制作单象限心电散点图，对伴宽QRS波的动态心电图同时制作四象限心电散点图。

1.4 观察指标 观察房颤伴宽QRS 波心动过速分布情况、心电散点图不同心律失常B 线斜率。

1.4.1 传统诊断标准[9，10]心房颤动室性心动过速：有QRS 波群单相或双相波、无长短周期、有类代偿间歇、QRS 波群起始量不相等；心房颤动伴心室内差异性传导包括了QRS 波群呈多相波、无类代谢间歇、有长短周期、QRS 波群起始向量相等。

1.4.2 B 线斜率 B 线是指B 图长轴或扇形图形的边缘。B 线斜率是指B 图（最靠近坐标原点和X 轴的一个子图，由窦性RR 间期与早搏联律间期形成）长轴的斜率以及诊断准确率[11]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 进行统计学处理，采用（）表示符合正态分布的计量资料，比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，比较采用X2检验；P＜0.05 说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤伴宽QRS 波心动过速分布情况 73 例房颤伴宽QRS 波患者中，持续性心房颤动占24.66%（18/73），房颤伴室早室速占20.55%（15/73），房颤伴差传占30.14%（22/73），房颤伴束支传导阻滞占9.59%（7/73），房颤伴心室起搏占15.07%（11/73)。

2.2 不同类型心动过速患者的心电散点图 持续性房颤、房颤伴左束支传导阻滞、房颤伴室内差异性传导图形特征相似，而房颤伴室早室速组和房颤伴心室起搏组的散点图均有其各自的特征，利于与其他类型进行区分，见图1～图6。

图1 房颤散点图

图2 房颤伴左束支传导阻滞散点图

图3 房颤伴室早室速散点图

图4 房颤伴室早散点图

图5 房颤伴室内差异性传导散点图

图6 房颤伴心室起搏散点图

2.3 心电散点图不同心律失常B 线斜率比较 房颤伴室早室速及房颤伴心室起搏B 线斜率与持续性房颤、房颤伴差传、房颤伴束支传导阻滞比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；房颤伴室早室速与房颤伴心室起搏两组B 线斜率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但持续性房颤、房颤伴差传、房颤伴束支传导阻滞之间B 线斜率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 心电散点图不同心律失常B 线斜率比较（）

表1 心电散点图不同心律失常B 线斜率比较（）

注：与持续性房颤比较，*P＜0.05；与房颤伴心室起搏比较，**P＜0.05；各组间比较，F=4.894，P=0.021

3 讨论

心电散点图和动态心电图均是心电数据分析的重要方法，但是其对于数据处理的方式及诊断模式存在差异[12]。而心房颤动主要发生于器质性心脏病患，会表现出新房肌肉不协调运动引起的心房收缩和舒张功能障碍[13]。心房颤动心电图标表现为P 波消失，出现形态、大小、间隔不等的f 波，且RR 期间绝对不齐[14]。心房颤动在临床可单独发生，也可能合并其他心律失常，而房颤伴宽QRS 波是最常见的一种类型[15]。鉴别房颤伴宽QRS 波主要明确是否存在室性来源地搏动，是否会发生恶性心律失常，从而为临床治疗用药和药物调整提供可靠的参考依据[16]。心电散点图是对非线性特征的一种表述[17]。在24 h动态心电图资料中计算RR 间期，并均依据记录顺序在直角坐标系的第象限绘制散点图，不同的心律活动会表现出不同的图形特征，从而为临床的鉴别诊断提供参考[18,19]。

本研究结果显示，73 例房颤伴宽QRS 波患者中持续性心房颤动占24.66%，房颤伴室早室速占20.55%，房颤伴差传占30.14%，房颤伴束支传导阻滞占9.59%，房颤伴心室起搏占15.07%。该结论提示心电散点图在房颤伴宽QRS 波患者鉴别诊断中，房颤伴差传诊断率相对最高，房颤伴束支传导阻滞最低。同时不同类型心动过速患者的心电散点图存在显著差异，临床可通过心电散点图直观观察，进行分型和鉴别。同时研究结果显示房颤伴室早室速及房颤伴心室起搏B 线斜率与持续性房颤、房颤伴差传、房颤伴束支传导阻滞比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；房颤伴室早室速与房颤伴心室起搏两组B 线斜率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但持续性房颤、房颤伴差传、房颤伴束支传导阻滞之间B 线斜率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明心电散点可通过B 线斜率有效鉴别房颤伴室早室速与房颤伴心室起搏，且两者房颤伴心室起搏B 线斜率显著高于房颤伴室早室速。而持续性房颤、房颤伴差传、房颤伴束支传导阻滞之间B 线斜率之间无显著差异，但均高于房颤伴室早室速与房颤伴心室起搏。因此，临床可通过心电散点图不同心律失常B 线斜率对不同心律失常进行鉴别诊断。因为，心房颤动产生的激动只有间隔高于房室结 的不应期才能发生下传产生QRS 波，而对于间隔低于该不应期的 不会发生下传，而散点图中扇形的边缘大致反映了房室结不应期的时间值，进一步表现出不同的B 现斜率[20]。而心房颤动伴室内 差异传导的宽大QRS 波，因为激动会经过房室结进行传导，从而该点位于扇形之中。因此，心电散点图对于房颤伴宽QRS 波的可对全程RR 间期的宏观直接表达，并结合通过QRS 波散点与扇形之间的关系，即B 线斜率差异特点进行诊断，可进一步提高诊断的准确性。

综上所述，心电散点图对于心房颤动伴宽QRS波心动过速具有相对较高的诊断价值，可直观表达差异。但目前对于如宽QRS 波联律、多节律点等复杂心律失常的散点图仍然尚未完全明确，还需要临床进一步地探究证实。