医疗保险基金运行存在问题及监管对策分析

米兰

医疗保险制度是一个国家或地区以保险为基本原则，为群众解决防病、治病问题而对医疗保险基金进行筹集、分配和使用的制度，这是一种医疗保险事业的有效筹资机制，是社会保险制度的进步，可以促进社会的和谐，也是世界上目前应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。医疗保险制度自推行以来已经取得了很大的成就，让国民的医疗健康得到了稳定的保障，但同时医疗保险基金在运行当中也存在一些问题，本文主要探讨我国医疗保险基金在运行过程中所存在的问题，并且针对这些问题，提出具有针对性、可行性的措施和意见，为推动医疗保险基金的运行管理制度进一步的健全和完善提供绵薄之力，进而为国家整体的医疗保险制度向更好的方向发展贡献力量。

自上世纪五十年代开始，我国政府就逐步建立了全国统一的医疗保险体系，经过几十年的发展完善，到今天，医疗保险体系已经取得显著的成绩。医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分之一，医疗和谐也是构成社会和谐的一个重要部分。自改革以来，医疗保险已经成为一项可以有效保证国民医疗健康的惠民政策。但随着改革深入，保险覆盖面也在不断扩大，医疗保险基金在实际运行中也出现了诸多问题，例如医保基金的管理制度不够健全、对其监管力度不够严格、地方医疗水平差异、医疗机构药品报价虚高等都是比较明显的。医疗保险关系到了广大人民群众的切身利益，为了保证我国参保人员“病有所医、医有所保”，医疗保险基金“收支平衡、安全运行”，更为了保证医疗保险制度的顺利实施，改善医疗保险基金运行状况势在必行。

医疗保险基金运行概述标题

稳定的资金来源和科学的管理手段，是保证医疗保险基金的安全性、完整性的基本条件，同时能可以让基金实现保值增值，同时也可以保障参保人员的医疗保险待遇按时、足额支付。但在目前的医疗保险制度改革中，医疗保险基金的运行并不合理。多数参保人员的费用意识较差，对制度认识有偏差，错把基本医疗保险误认为是“公费医疗”，节约控制意识较差，在医疗保险基金有限的筹资水平下，参保人员的超额报销费用很难得到满足，容易产生消极效果，某些地区，甚至出现了医患合谋骗保的情况。有的定点医疗机构管理水平有限，手工处方和计算机二次录入的方式不规范，混用乱用，使得医疗保险基金流失严重。医疗保险制度自改革以来，参保职工的缴费意识差，时常有欠费现象，不能做到先尽义务后享权利，很多人还抱着少尽义务多享受、甚至不尽义务只享受的心态，而有病参保无病观望的人员也是不在少数。对医疗保险制度本身没有清晰的认识，导致在划分权利义务时没有清楚的概念，也就使得医疗保险基金无法得到有效监管，造成资金严重流失。那么医疗保险基金在运行中具体存在哪些方面的问题呢？

基金运行管理水平落后、监管力度不够

有些地方基层医疗机构工作人员没有进行过专业的业务知识培训，对医疗保险基金的运行规范没有充分的认识和了解，对参保人员的基本情况也没有清晰的掌握，所以在为参保人员办理医疗保险相关手续时很容易出现问题。对于这些机构，我国在保险基金运行监管体系上也不够完善，没有明确的监管条款。同时法律上的监管体系也不够健全，没有办法对这些地方实施有效的监管和处罚，再加上医疗机构和参保人员本身对医疗保险的认知不够，出现了群众利用监管漏洞套取医保基金的现象，甚至个别地方还出现了医患合谋骗保的情况。

医疗保险基金缺少长期有效的筹资机制，整体保障水平有待提高

目前，我国的医疗保险基金筹资主要方式包括个人缴费、单位缴费和政府财政补贴。但由于我国各地区的经济发展水平不同，医疗保障水平差异也很大，因此不同地区的群众可用于医疗保险的资金状况也大不一样，这对于医疗保险制度的长期有效发展会产生诸多不利影响。当地医疗保险基金的筹资水平直接影响了群众医疗保障水平，经济水平相对落后的地区，无法保障基层群众，尤其是那些家庭条件较差的群众，他们的医疗健康没有办法得到有效保障。各地区医疗保险基金的不平衡，导致各地区医疗保障制度不能顺利实施，最终导致的也是我国整体医疗保险制度无法均衡、持续地发展。

基层医疗机构专业人才不足，基层医保政策的发展需求无法满足

提高经济水平，缩小地区发展的不平衡至关重要，同时，建设基层医疗人才队伍也是保证各地区医保制度顺利实施的重要基础。在实施医保制度时，各地区人员，包括医疗机构和参保人员的保险意识和素质差异较大。很多基层地区由于没有专业的技术人才支撑，导致这些地区的基层医疗建设水平相对较为落后。在这样的情况下，医保制度无法有效、顺利地实施，基层地区的医保政策无法与国家医疗保险制度的发展需求相匹配。

基层医疗机构药价过高，存在“以药养医”现象

相对于普通中、大型医院来说，有的地方医疗机构的药品价格价位偏高。在国家医疗体制不够完善的情况下，财政收入和自身运作经费没有办法满足这些基层医疗机构的正常运行，因此这些地区的医療机构会抬高药品价格，出现“以药养医”的现象。过高价格的药品价格无疑加重了基层人民群众的就医负担，一定程度上会影响群众的参保积极性。

医疗保险基金在实际运行中存在的问题不尽相同，各地区也会根据自己经济发展水平和医疗水平的实际情况进行有针对性的扶持，进一步导致了地区之间的不平衡性。不同地区出现的问题也存在具有地区特点。现针对以上医疗保险基金运行过程中存在的问题，提出以下几点监管对策供参考。

加强医疗保险基金管理，规范资金制度运行，防止资金被挪用

医疗保险基金不能正常运行，主要原因是由于医保基金的流失。因此，为了监管基金的去向，应当完善对医保基金运行过程中的监管体系。可以采用法律的手段，立法确立医疗保险制度的重要性，有利于在实施过程中，保证参保人员和医保机构各自依法行使自己的权利、履行自己的义务，以此加强对医保基金资金动向的监管，注意严格审核医保基金的拨付过程及使用途径。在完善的法律法规条款下，以及国家辅助的外力推动下，可以更好地保证医保基金的合理运行。

建立健全医疗保险基金机构与地方定点医疗机构之间的衔接，共同保证医疗保险基金的使用质量

为避免各地区医保基金使用质量的差异性，应该进一步完善基层地区医保基金的结算方式，可以采用统一的医疗保险基金审计制度，不断加强医疗保险基金管理机构和地方定点医疗机构的联系，保证医保基金可以正确、规范地使用。建立科学、健全的医疗保险基金结算及支付管理机制，由各区县财政局统一对医疗基金的收支进行监管，具体到各监督部门，分别履行相应的监管义务。只有不断完善医保基金的结算支付管理机制，才能有效地實现对基金的使用规模和资金流向的全面把控。另外，健全的审计制度还可以有效的避免医保基金被参保人员恶意套现和不合理使用。在对医疗保险基金运行过程实施监管时，各部门应该各司其职，共同为医保基金的安全运行提供有力的保障。

进一步提高医疗保险基金机构的建设和专业服务水平，为人民群众营造一个良好的医保环境

加强各地区基层医疗机构的医保水平建设，加强对机构工作人员的素质和能力的培养。定期组织相关培训，提高工作人员相应的业务能力和水平，尤其是审核结算部门的人员，要注重提升其专业能力。在提高人员业务水平能力的同时还应注意对其工作结果的监管，从工作人员本身出发，从根本、主观的因素上来解决医疗基金运行过程中的不合理性。在对管理人员要求提高的同时，可适当提高其薪资待遇，采用科学合理的办法对人员的工作进行评估考核，以保证人员的工作质量和工作积极性。

深化医疗系统体制改革，重在减少、或杜绝“以药养医”现象

由于各地区的医疗体制建立发展不平衡，整体医疗水平落后，才导致了国家对医保基金的监管困难，甚至地方医疗机构会自主地抬高药品价格，从而出现“以药养医”现象。国家医疗体制的改革，应该以减轻人民群众的就医负担为主要目的，让广大群众能在医保政策中享受到实惠。也可以适当地从政府补贴比例等方面提高机构医务工作者的技术劳务报酬，从经济上提升医务工作者待遇，以此来改善“以药养医”的情况，进而减轻群众就医负担，改善医疗基金运行过程中的漏洞。

在经济高速发展、人们生活水平逐渐提高的今天，大家对医疗保险制度的关注也越来越多，医疗保险基金的高效运行对社会保障制度的进一步发展也是有重要的意义。在医疗保险基金运行实践中，徇私舞弊和资金浪费是永久性的话题，医疗保险基金的运行是否稳定是受多方面因素共同作用影响的，根据各地不同的情况，或多或少存在的问题会有所差异，应该有针对性的对各地区所存在问题提出科学、合理的解决办法，从各方面落实保障，加强对各部门的监管力度，提高医保基金的使用率，为此国家需要给予大力的支持，才能够让整个医疗保险基金的监管体系得到完善和加强。实现了对参保人员的医疗健康和利益保障，才能促进医疗保险制度的顺利实施。

（泰安市泰山区医疗保障局）

参考文献：

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