口腔颌面部缺损游离皮瓣修复中血管吻合的技巧及关键点

李春洁 韩波 朱桂全

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科，成都 610041

游离皮瓣修复口腔颌面部缺损已经成为口腔颌面外科的常规手术，血管吻合是游离皮瓣修复中的关键步骤，成功的颌面缺损游离皮瓣修复术依赖高质量的血管吻合术[1]。口腔颌面部缺损有其相应的特点，如：口腔与颈部贯通、软硬组织联合缺损、牙列与颌骨阻隔等。

在缺损的修复过程中，血管吻合的相关技术以及术后血管危象的观察也有其特殊性[2]。如：皮瓣位于口腔内的唾液和口腔微生物环境中、舌根等隐蔽部位难以直视等。因此，本文拟对游离皮瓣修复口腔颌面部缺损中的相关技巧及临床处理的关键点进行总结，并结合笔者的相关临床经验，以期为读者提供一定的参考。

1 动脉吻合的相关问题

不同的操作者对动脉和静脉的吻合度可理解不尽相同，有人认为动脉吻合相对困难，因为动脉管径厚、内外膜分层较明显；而部分医生觉得静脉吻合相对困难，因为静脉管径薄、塌陷、易穿透对侧等。但是，由于动脉吻合的失败往往较难发现，而静脉危险则很容易被发现和挽救，因此，笔者在临床实践中更重视对动脉吻合的质量。

1.1 受区动脉的选择

尽管口腔颌面部动脉血管较为丰富，但血管吻合可使用的动脉并无太多选择。面动脉、甲状腺上动脉是最常规使用的受区动脉。当然，对于某些特殊部位的肿瘤性的缺损，可以考虑使用其他动脉，如舌癌、口底癌，因术中会切断舌动脉，因此舌动脉可以作为受区血管；而对于上颌部位的缺损，可以选择颞浅动脉进行血管吻合，其主要原因是因为颞浅动脉距离缺损区域较近。在颈外动脉被肿瘤侵犯时，在血管蒂长度足够的情况下，可以考虑使用颈横动脉进行血管吻合；若皮瓣动脉较为粗大，也可以直接与颈外动脉端端吻合。但是，能够和颈外动脉直接端端吻合的情况比较少，更多的是在颈外动脉发出终末支（上颌动脉和颞浅动脉）前。如：笔者在下颌骨升支被节段切除后使用腓骨进行修复时，特别是在下颌骨的二期修复中，下颌骨升支后方的颈外动脉的解剖比较容易，其管径与腓动脉的管径也比较匹配。

笔者在受区动脉的选择时遵从的原则是：血管管径与皮瓣动脉接近者首选，受区动脉管径小于皮瓣动脉者次之，受区动脉管径大于皮瓣动脉者最后。当然，上述受区动脉血管的选择原则并非绝对，具体应该根据皮瓣动脉的管径、长度进行选择，甚至头颈部甚至胸部主要动脉的不知名分支也可以被选择[3-4]。比如，对于上臂外侧皮瓣、腹壁浅动脉穿支皮瓣、旋髂浅动脉穿支皮瓣这些需要进行穿支血管吻合的皮瓣来说，皮瓣动脉平均管径往往小于1 mm，如果面动脉、甲状腺上动脉管径大于皮瓣管径的2倍，可以评估面动脉的分支——颏下动脉和甲状腺上动脉的分支——喉上动脉的管径是否匹配皮瓣动脉。在口腔内，而非颈部进行血管吻合时，面动脉是首选（图1）。若血管管径匹配，笔者有时使用上唇动脉或者下唇动脉进行吻合。这两个动脉距口角近，能够大大减小口腔内血管吻合的操作难度。对于上述特殊的动脉分支的需求，应该在手术开始前就进行规划，以免在手术中提前将这些分支切除导致最终无动脉可用的尴尬局面。

图1 口内血管吻合选择的面动静脉Fig 1 Exposed facial artery and vein during intra-oral vessel anastomosis

1.2 动脉吻合过程中的关键点

对于有比较厚的中膜及外膜层的受区动脉，如面动脉而言，在血管吻合前，进行合理地处理才能够保证高质量的动脉吻合[5]。

如果结扎了动脉以留作血管吻合，结扎容易引起血管内膜和中膜的分离，分离的内膜往往会内卷，内卷的内膜增加了动脉血栓、堵塞的风险。因此，在动脉吻合前，笔者会剪开结扎的受区动脉，放开动脉夹，使动脉血喷射出。这一操作能够将内卷的内膜梳理顺，将形成的血栓冲出；然后，将动脉内膜、中膜和外膜修剪整齐（图2）。如果动脉内膜的分离很明显，需要进一步修剪受区动脉。若进一步修剪仍不能够获得没有分离的内膜层的动脉，笔者倾向于更换受区动脉。

图2 面动脉吻合前的处理Fig 2 Trim the facial artery

关于血管吻合过程中的血压控制，目前还没有统一的结论。由于全身麻醉状态下，患者术中血压降低，理论上，低血压状态不利于动脉吻合完成过后皮瓣的微循环的灌注。因此，笔者的做法是在动脉吻合过程及完成后，请麻醉医生将血压维持在患者术前基础血压水平。这样在患者麻醉苏醒后，由于术中、术后血压无差别，术中获得的皮瓣微循环灌注在术后能够得到维持[6]。

检测动脉吻合是否成功，笔者提出了一个“初期回血时间”的概念，即动脉吻合完成放开血管夹到静脉出现回血之间的时间。笔者的观察发现，游离皮瓣的初期回血时间小于15 s，游离腓骨的初期回血时间一般小于30 s。若动脉吻合完成后初期回血时间超过30 s，提示目前血压较低或者动脉吻合质量不佳，可能需要进一步处理。除了回血时间，还有一个回血量的问题。关于回血量，笔者观测到一个“向上凸面”的现象，即在完成动脉吻合后将皮瓣的静脉断端向上或向侧面摆放，静脉回血能够通过表面张力形成一个向上的凸面。笔者将这个“向上凸面”作为皮瓣的回血是合格的最低要求（图3）。

图3 皮瓣静脉的“向上凸面”Fig 3 Blood convex surface of vein

临床上，笔者偶尔会碰到动脉吻合后静脉不回血。引起这种现象的原因是动脉吻合质量不佳或动脉痉挛。处理的方式为升高血压，进行皮瓣保温，观察5～10 min。若仍然没有静脉回血，则需要重新吻合动脉。有时，动脉吻合完成后，在较短的初期回血时间内静脉出现回血，但过一段时间，静脉不回血。这一现象的原因和处理方法同前一种情况。但是，笔者需要注意的是，如果重新吻合动脉后仍然不回血，则有可能是在第一次吻合过程中，受区动脉内的血栓或内膜没有被清理干净，在第一次吻合完成放开血管夹后被冲入了皮瓣动脉内阻塞了血流，这种情况需要修剪掉较长一段的皮瓣血管蒂，重新进行血管吻合。

1.3 动脉管径不匹配时的处理技巧

在动脉吻合的过程中，常常出现管径不匹配的问题。较小程度的管径不匹配不用做过多的处理，因为动脉管壁本身就有一定的弹性，笔者可以通过扩张动脉管径来实现管径的匹配。当管径严重不足的时候（笔者的经验是直径相差大于2倍时），就需要做一些处理。若皮瓣的动脉比较细而受区的动脉比较粗，可以选择主干动脉的分支作为受区的动脉进行血管吻合；如果皮瓣的动脉明显粗于主干动脉，这个时候主要有2种方式可以进行选择。第一种方式叫做改良嵌套缝合法，将较细的受区动脉直接嵌套缝入较粗的皮瓣动脉里面；这种方法的处理要点在于受区动脉外膜需要剥离干净，不能够有太多的纤维结缔组织附着在动脉外膜上[7]。而另一种处理方式叫做Y-I 血管吻合（图4），需要在主干动脉上找到一个分支，将主干动脉和分支均进行修剪后再将分支和主干之间的连接处剪开，能够明显扩大受区动脉的管径，但这种方式仅仅在很短的长度内扩大了受区动脉的管径，为血管吻合创造更佳的条件[8]。为了扩大血管管径，可以采用Y-I血管吻合技术。

图4 Y-I血管吻合Fig 4 Y-I vessel anastomosis

1.4 游离皮瓣动脉危象的观察及处理

动脉危象在临床上较为少见，但是动脉危象的发现往往比较困难，主要原因是动脉危象没有明显的临床特征。一些特殊设备，如皮瓣血氧饱和度检测仪、红外皮温成像仪、埋入式多普勒等可以协助早期发现瓣动脉危象。但这些设备并未得到推广，临床上主要还是通过基于对皮瓣颜色、皮纹、皮温等进行观察的经验进行判断。

在动脉危象的判断过程中，较为传统的判断方式是针刺实验。针刺实验阴性的时候，需要排除“假阴性”的情况，且针刺实验作为一种有创操作，笔者不推荐常规使用。

笔者在临床中，多采用另一种动脉危象判断方式，即“皮肤创伤愈合”表现（图5）。皮瓣的获取过程就是一种对皮瓣的损伤，若在皮瓣移植后皮瓣的血供没有问题，那么皮瓣一般会表现出一定的皮肤创伤愈合表现；在口腔颌面部缺损游离皮瓣修复后，皮瓣出现的“皮肤创伤愈合”表现主要包括：1）皮瓣边缘发红，或出现红点；脱离了原有的环境、与黏膜缝合、处于潮湿的环境等因素均会加重皮瓣的皮肤创伤愈合，若在皮瓣移植的早期出现了动脉危象，由于没有动脉血的供给，皮瓣的皮肤创伤愈合不明显；2）皮瓣肿胀，一般在术后72 h 后开始比较明显的出现，术后肿胀现象对于游离腓骨瓣修复下颌骨且不带观察窗的患者的皮瓣血供判断十分重要，这类患者出现动脉危象后往往很难出现皮瓣周围的肿胀，因此，如果出现术后3 d 都无术区肿胀的情况，则需要关注是否存在动脉危象；3）皮瓣边缘愈合，对于存活的皮瓣，其边缘会在术后24 h 内与周围的皮肤或黏膜出现愈合，对于部分动脉危象判断困难的皮瓣，可以使用棉签轻压皮瓣边缘，若2个缝线之间皮瓣与正常组织出现裂缝，这一现象在多个部位的出现时就需要高度警惕可能有动脉危象。

图5 口内游离皮瓣修复后皮瓣的“皮肤创伤愈合”表现Fig 5 Skin wound healing sign of free flap repairing intra-oral defect

针对动脉危象的处理往往十分困难，早期可能通过彩超检查发现出来，但一般情况下，发现时动脉的闭塞可能都已经过去很长时间了，再进行皮瓣的抢救往往成功率极低，埋入式多普勒探头实时监测动脉血流信号是未来发展的方向。

2 静脉吻合的相关问题

关于在血管吻合中先吻合动脉还是先吻合静脉的问题过去有些争论，早期发表的相关书籍一般主张先吻合静脉，但是近些年主张先吻合动脉的临床医生越来越多，这主要是因为吻合完成动脉后，静脉回血能够帮助判断动脉吻合的质量；另一方面，随着血管吻合技术和显微镜等设备的提升，血管吻合的速度大大加快，在夹闭动脉的情况下吻合静脉并不会因为静脉的回血过多地污染术野也不会显著影响患者的失血量，笔者认同并坚持这一观点。

2.1 受区静脉的选择

颈部静脉之间互相交通，形成了丰富的静脉网，静脉属支丰富，也给静脉的选择提供了丰富的来源；另外，在没有受区静脉属支可以进行吻合的情况下，静脉吻合可以采取端侧吻合的方式将皮瓣静脉吻合至颈内静脉。在笔者的临床实践中，笔者在静脉的选择上会规避2个主要问题：其一，不使用单一粗大静脉来回流皮瓣回血，如不将皮瓣静脉直接同颈内静脉进行端端吻合，因为颈内静脉都过于粗大，而皮瓣血液回流较少，皮瓣回流的血液充盈颈内静脉需要很长时间，血流动力缓慢、血液瘀滞，增加静脉血栓风险；另外需要规避的一个问题是，颈外静脉在颈淋巴清扫术中被完全游离的情况下，尽量避免皮瓣静脉同颈外静脉进行端端吻合。笔者在临床实践中观察到大段的颈外静脉被游离后发生扭转，从而导致静脉危象的发生；这种扭转可以在关闭创口前，也可发生在术后因患者体位的变动而出现。

在进行口内血管吻合的时候，只能够选择面静脉[9]，而在面部，除了在下颌前庭沟的位置以外，面静脉和面动脉的走行是不伴行的，因此在找到面动脉后，无法直接在其旁边找到面静脉，而需要在咬肌的前缘去寻找面静脉。在选择颞浅动脉作为受区动脉的情况时，受区静脉的管径可能与皮瓣静脉管径差别较大，术前应该充分考虑到。

对于进行过根治性颈淋巴清扫术的患者，同侧颈部可能完全没有静脉可以被选择。此时，可以直接考虑使用对侧颈部的动静脉作为受区血管；也可以考虑将头静脉解剖后将其折返作为受区静脉；甚至在一些情况下，可以考虑使用静脉移植，移植的静脉多可选择头静脉、大隐静脉或足背静脉。

2.2 静脉吻合过程中的关键点

血管吻合器在静脉吻合中的应用简化了静脉吻合的难度、提高了静脉吻合成功率、缩短吻合时间，在处理过程中仍有一些问题需要注意。第一，静脉吻合应该避免出现“死亡扭转”（图6）；“死亡扭转”是指针对动脉的伴行静脉，在动脉吻合过程中，动脉并没有出现扭转，而静脉吻合时，静脉可能扭转了超过90°以上，在吻合过后的一段时间内静脉回血仍然是通畅的，但是随着时间的推移，血流的推动力可能将静脉梳理流畅，而各段的小幅度扭转可能最终被推挤到一个很小的距离内形成一个较大的扭转，最终直接导致静脉闭塞，形成静脉危象。如果在静脉吻合完成即刻发现可能出现的“死亡扭转”，可以通过缝线固定较长的一段静脉，使得较小的扭转分别固定在多段静脉上，只要这些较小的扭转最终不会被汇聚到一起形成“死亡扭转”，静脉危象就很难出现。第二个问题就是针对像前臂瓣这一类有2套静脉系统（伴行静脉系统和浅表静脉系统）的皮瓣，可以只吻合浅表静脉系统，如头静脉[10]，成功率很高。但笔者一般选择伴行静脉进行吻合，即使这些静脉管径可能细小，但是随着手术显微镜的推广，伴行静脉的吻合难度已经不大。第三个问题是伴行静脉的问题，在有2个或者多个伴行静脉时，到底是吻合一根伴行静脉还是吻合多根伴行静脉？笔者一般只吻合一根伴行静脉，如果对静脉吻合质量没有确切把握，或血管蒂存在扭转的可能，则将吻合另一根伴行静脉也是可以的。

图6 静脉吻合后出现“死亡扭转”Fig 6 “Death angulation”after vein anastomosis

2.3 静脉管径不匹配时的处理技巧

当静脉管径出现不匹配的情况时，处理起来相对比动脉的处理简单。端侧吻合基本可以解决各种类型的静脉管径不匹配的情况，但是若受区静脉选择受限，针对受区静脉管径细、皮瓣静脉管径粗的情况，可以通过Y-I 血管吻合来进行解决。

2.4 游离皮瓣静脉危象的观察及处理

静脉危象的观察比动脉危象容易许多，大部分的静脉危象观测指标都是“全或无”的观测指标，这主要包括以下几个方面。1）皮瓣颜色改变：一般是变为浅紫色；这是由于静脉回流不畅，血液瘀滞，组织耗氧后血液呈现深紫色或黑红色，导致皮瓣颜色改变。静脉危象往往是皮瓣大面积的片状变色，而点状变色可能是在获取皮瓣的过程中皮瓣创伤导致的血液瘀滞，也有可能是在获取皮瓣前，使用美蓝等染色物质在皮瓣上进行标记后遗留的颜色，并非真正的静脉危象（图7）。2）皮瓣体积及质地变化：皮瓣肿胀，质地变硬无弹性；笔者观察到，在不带皮岛的血管化腓骨瓣修复颌骨缺损时，如果术后24 h 内出现面部明显的肿胀，这高度提示发生静脉危象的可能。3）皮瓣出血：当静脉阻塞后，动脉仍然向皮瓣供血，静脉血回流受阻，皮瓣内毛细血管压力增加，可能引起皮瓣边缘的毛细血管出血；在这种情况下，皮瓣颜色和质地可以是正常的，如果将这种情况判断为术后出血，而没有考虑到可能存在的静脉危象，在彻底止血后则会逐渐出现皮瓣颜色、质地等的改变（图8）。

图7 染色剂可能影响皮瓣血供的判断Fig 7 Coloring agents might influence the judgement of flap blood supply

图8 皮瓣静脉危象Fig 8 Venous crisis of flap

在临床中需结合颜色、质地、出血这三点判断静脉危象的发生。一旦出现静脉危象的表现，应该尽早进行探查，剪开吻合的静脉，抽出其中的血凝块；如果静脉有明显的回血，此时再次进行血管吻合，仍可以获得较高的皮瓣存活概率[11-12]。

3 游离皮瓣血管蒂的处理技巧

血管蒂的摆放是一个重要的临床问题，笔者遵循的原则是“血管蒂无张力”。维持无张力或较小张力的主要原因是在血管蒂张力较大的情况下，血管蒂如果发生了较小的扭转，张力可能集中在扭转的部位，进而导致血流不畅最终导致皮瓣坏死。但是，若是皮瓣血管蒂特别的长，此时血管蒂上没有张力，但需要避免血管蒂形成180°的折叠；笔者的解决方法是将血管蒂进行分段固定，将折叠角度分散，即可以保证血流不被阻挡。

第二个问题就是血流的方向，这个问题主要是在腓骨瓣修复涉及下颌骨升支缺损时需要考虑。如果将下颌骨的近心端放置于下颌骨体的部位，而下颌骨体的缺损又在第一磨牙的近中。此时，选择面动静脉作为受区血管进行血管吻合时，腓骨血管蒂将会出现反折。笔者的解决办法是将腓骨近心端放置于颞下颌关节窝一侧，选择颈外静脉或其终末支以及下颌后静脉前支作为受区血管。当不得不使用面动静脉作为受区血管时，应该尽量保证在血管蒂反折处有较大空间来容纳反折的血管蒂，若空间较小，血管蒂反折处受压，可能导致血流中断。为了获得较大空间，口内缺损可以使用皮岛或者血管化深筋膜进行修复，这样的方式可以创造比直接拉拢缝合更大的空间。在进行双层血管化腓骨瓣修复下颌骨缺损时，尽可能保证血管蒂近心端位于下层腓骨。同时，在双层腓骨折叠的前端，也存在血管蒂的反折，除了注意在转折处保留足够大的空间以外，还需要保证反折处有足够的血管蒂长度，即在反折点前后进行腓骨截骨时，应该去掉足够长度的腓骨以保证足够长度的暴露的血管蒂（图9）。

图9 口腔颌面部缺损游离皮瓣修复后皮瓣血管蒂的摆放技巧Fig 9 Technique of vessel pedicle placement after oral and maxillofacial defect repairment by free flap

最后需要注意的一个问题是血管蒂应该受到比较好的保护，由于口腔颌面缺损修复时，血管吻合多数情况下在颈部进行，而颈部手术部位没有天然的腔隙，因此，术后一般需要放置负压引流[13]。负压引流管应距离血管蒂有一定的距离，同时，负压管需要被进行良好的固定以防止其移位，并且预留一定的空间以防血管蒂在患者头部运动时被压迫、牵拉或者引流管移位导致被压[6]。

以上是笔者对口腔颌面缺损游离皮瓣修复术中血管吻合相关问题的一些临床经验的总结，其中有一些尚缺乏循证医学证据支撑，有待更多客观证据的支撑。由于目前游离皮瓣成功率在98%以上，难以获得大量的失败病例进行对照研究，这使得高级别循证医学证据难以获得，从而凸显出临床实践经验在这方面的价值。笔者的经验是在进行口腔颌面缺损游离皮瓣修复过程中，应该重视术前的相关手术计划设置，术中重视相关细节，术后注意观察和判断，最终才能完成一个成功的治疗。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。