丹参化瘀汤联合导管接触溶栓治疗急性期下肢深静脉血栓形成的临床观察∗

龚心军 李昌剑 车艾青

（重庆医科大学附属南川人民医院，重庆 408400）

下肢深静脉血栓形成（LDVT）是常见的周围血管疾病，是由于血液在深静脉发生异常凝结进而形成血栓所致的血流回流障碍，多见于大手术、严重创伤或长期卧床患者等，若不予以及时有效的干预，患者会出现强烈的动脉痉挛，血栓一旦脱落后可致肺栓塞，严重者甚至诱发死亡［1-2］。目前国内外指南推荐抗凝治疗急性LDVT，但存在高风险的肺栓塞和血栓复发［3］，据不完全统计［4］，抗凝治疗后血栓后综合征的发生率高达48%。导管接触溶栓（CDT）治疗下肢DVT急性期具有良好效果，能够使药物直接作用于栓塞部位，减少抗凝药物到达病变部位的时间［5］。LDVT属于中医学“股胀”“血瘤”“股肿”等范畴。近年来中西医结合疗法在治疗LDVT急性期的临床研究中得到广泛的应用［6］。本研究主要观察丹参化瘀汤联合CDT治疗急性期LD⁃VT形成的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》［7］；中医诊断参照《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》血瘀证的标准［8］。纳入标准：符合LDVT急性期的诊断标准；发病至就诊时间<7 d，处于急性期，均为单侧肢体受累者；年龄18～70岁；首次发病，无抗凝、溶栓禁忌证；自愿参与本次研究且签署知情同意书。排除标准：合并严重肝肾功能损害者；对抗凝剂、造影剂以及溶栓药物禁忌者；妊娠期或哺乳期者；合并严重心脑血管疾病者；近期有活动性出血或者脑出血病史者；合并严重高血压疾病者；本次发病过程中并发急性动脉栓塞者。

1.2 临床资料 选取2020年1月至2021年4月本院收治的LDVT急性期患者86例为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各43例。观察组中男性11例，女性32例；年龄35～70岁，平均（57.41±6.52）岁；发病至就诊时间平均（5.52±1.24）d；患肢左侧29例，右侧14例；病变类型中央型36例，混合型7例。对照组男性15例，女性28例；年龄39～70岁，平均（58.02±6.24）岁；发病至就诊时间平均（5.79±1.15）d；患肢左侧27例，右侧16例；病变类型中央型34例，混合型9例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均予以卧床休息、抬高患肢、饮食清淡、止痛、抗凝等基础治疗措施。1）对照组患者予以CDT治疗，具体方法为：术前均常规放置下腔静脉滤器和导管溶栓，取俯卧位后采用1%利多卡因进行局麻，超声引导下选择恰当的入路，安置6F鞘管，造影明确下腔静脉通畅情况置入滤器，导管取出后送入带球囊的导管对狭窄段进行预扩，同时溶栓导管经导丝支撑置入血栓段静脉，确认位置准确后固定，末端接入微量泵，持续性泵入尿激酶［1.2×104U/（kg·d）］，同时24 h肝素维持，每日患肢行静脉DSA检查，评估溶栓等级。每日监测凝血功能和血常规，纤维蛋白原小于1.5 g/L时，则减少尿激酶用量；纤维蛋白原小于1.0 g/L时，停止溶栓治疗，进行抗凝治疗。术后抗凝治疗2～3周后经健侧股静脉路径取出下腔静脉滤器，并予以低分子肝素治疗。2）观察组患者在对照组治疗基础上采用丹参化瘀汤口服：丹参、赤芍各20 g，三棱、莪术、皂角刺、乌药、生山楂各15 g，川芎10 g。水煎取汁200 mL，于CDT治疗后开始服用，由本院中药房煎制，分早晚2次温服，每日1剂，服药2周后观察指标改善情况。两组患者出院后续接口服华法林治疗6个月以上，并穿弹性袜［2级治疗型，30 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）］至少1年。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前、治疗后2周的临床症状评分、实验室指标的差异性，并比较两组患者治疗后14 d的患肢与健侧肢体周径差和并发症发生情况。1）临床症状评分：根据《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》中相关内容，对两组患者治疗前、治疗后14 d的患肢疼痛、患肢肿胀、皮肤色泽、彩超变化评分，各条目分值范围为0～6分，得分越高提示该条目症状越严重，患者越难以忍受。2）实验室指标：检测两组治疗前、治疗后14 d的白细胞计数（WBC）、D-二聚体（DD）水平并加以比较。3）患肢与健侧肢体周径差：记录并比较两组治疗后髌骨上15 cm周径差和胫骨粗隆下10 cm周径差。4）记录两组住院期间并发症发生情况，如穿刺部位渗血、腘窝血肿、皮下瘀斑、肺栓塞等。

1.5 疗效标准 根据患者治疗后的下肢周径和中医证候评分改善率拟定综合疗效评价标准。显效：中医证候评分改善率≥70%，经血管造影检查显示LDVT狭窄程度<25%，患者下肢疼痛、肿胀等症状得到明显改善。有效：中医证候评分改善率≥30%，<70%，经血管造影检查显示LDVT狭窄程度≥25%，<60%，患者下肢疼痛、肿胀等症状有所改善。无效：患者中医证候评分改善率<30%，临床症状未得到有效改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（±s）表示，比较用t检验；计数资料采用“例”或“%”表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后临床症状评分比较 见表1。两组治疗后患肢疼痛、患肢肿胀、皮肤色泽、彩超得分较治疗前明显下降（P<0.05）。相较于对照组，观察组治疗后患肢疼痛、患肢肿胀、皮肤色泽、彩超得分明显更低（P<0.05）。

表1 两组治疗前后临床症状评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后临床症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后患肢疼痛4.29±0.87 0.51±0.23*△4.64±0.78 1.36±0.47*患肢肿胀4.14±0.92 0.77±0.25*△4.38±0.84 1.38±0.59*皮肤色泽3.97±0.83 0.54±0.18*△3.88±0.94 1.27±0.49*彩超得分4.15±1.21 0.88±0.37*△4.45±1.06 1.43±0.59*

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 见表2。两组治疗后WBC、D-D水平较治疗前明显下降（P<0.05）。相较于对照组，观察组治疗后WBC、D-D水平明显更低（P<0.05）。

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）10.56±1.67 6.71±0.82*△10.28±1.74 8.67±1.21*D-D（mg/L）2.73±0.64 0.91±0.17*△2.85±0.69 1.56±0.72*

2.3 两组患肢与健侧肢体周径差比较 见表3。观察组髌骨上15 cm周径差和胫骨粗隆下10 cm周径差明显大于对照组（P<0.05）。

表3 两组患肢与健侧肢体周径差比较（±s）

表3 两组患肢与健侧肢体周径差比较（±s）

注：与对照组比较，△P<0.05。下同。

组别观察组对照组胫骨粗隆下10 cm周径差5.87±1.27△5.11±0.75 n 43 43髌骨上15 cm周径差5.99±1.23△5.23±0.82

2.4 两组临床疗效比较 见表4。观察组临床总有效率明显高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组住院期间并发症发生情况比较 两组住院期间均未出现出血、药物过敏等不良反应，肝肾功能未见明显异常。

3 讨 论

近年来LDVT急性期发病率不断增长，主要来自慢性病、脑血管疾病患者、骨折术后、长期卧床等患者，严重者甚至会引发血栓后综合征、肺动脉高压等疾病，严重威胁患者生命安全［9］。西医治疗LDVT急性期主要采用抗凝、溶栓、血管内介入等方法，其中单纯使用抗凝治疗并不能迅速清除血栓、保护静脉瓣功能，药物与血栓由于触摸面小，药物浓度低，进而导致血栓溶解不完全，增加血栓后综合征的发生率。而CDT能够通过将溶栓药物直接运至血栓部位，在提高静脉通畅率、减少静脉瓣膜损害、恢复血流、迅速清除血栓等具有显著效果，是目前治疗急性期LDVT的重要方法之一［10-13］。有研究发现［14］，将CDT与中药治疗联合应用于LDVT急性期患者的治疗中有助于提高临床疗效，改善临床症状。

中医学根据LDVT的临床症状和体征，将其归属于“肿胀”“股肿”“脉痹”“瘀血流注”等疾病范畴中，《证治准绳》中指出“血流注四肢或注股内，痛如锥刺或两股肿痛”。现代中医学家多认为该病的发生与瘀血、湿热等有关［15］，基本病机在于正虚邪实、虚实兼夹，由于机体正气虚弱导致风、热、寒、湿等外邪侵入，外邪郁滞于内而化热，血热壅盛而成瘀，因此在辨证治疗中应重视使用活血化瘀之法。既往研究指出［16］，急性LDVT患者的中医证型以血瘀证较为常见，因此临床治疗应以活血化瘀、清热祛湿为主。本研究所用丹参化瘀汤方中丹参活血化瘀、通络止痛，为君药；川芎、赤芍为臣药，可增强君药通络止痛、活血行气的功效；三棱破血祛瘀、行气止痛，莪术行气破血，消积止痛，生山楂活血化瘀；乌药、皂角刺均具有消肿止痛行气的功效。现代药理研究表明，丹参中所含二萜类脂溶性成分具有良好的抗血栓形成、改善微循环等功效，同时有研究发现丹参可以促进Nrf2/ARE的表达，从而抑制大隐静脉曲张发展，在治疗LDVT中应用效果良好［17-18］。赤芍苷可通过调节全血黏度和调节ET-1、NO的平衡进而发挥抗血栓作用［19］。川芎具有良好的抗炎、抗凝、改善循环等作用［20］，综上可看出丹参化瘀方具有良好的抗凝、抗血栓、抗炎等作用。本研究结果显示：观察组临床总有效率为93.02%，明显高于对照组的76.74%，表明丹参化瘀汤联合CDT治疗急性期LDVT疗效良好。同时观察组患肢疼痛、肿胀、皮肤色泽、彩超得分明显低于对照组，提示丹参化瘀汤联合CDT治疗可改善急性期下LDVT患者的疼痛肿胀感，改善皮肤色泽。

现代医学研究指出［21-22］，LDVT的发生原因主要包括静脉血流缓慢、血管内膜损伤和血液高凝状态，各病理因素综合作用下容易引发起白细胞和血小板的聚集，进而促进血栓的形成。D-D是一种纤维蛋白单体，属于最简单的纤维蛋白降解产物，当机体纤溶系统功能亢进或者血液呈高凝状态时，D-D水平则会异常升高，是反映LDVT患者病情严重程度的重要指标之一。WBC则是反映机体炎症反应的重要指标。本研究结果中，观察组治疗后WBC、D-D水平明显低于对照组，髌骨上15cm周径差和胫骨粗隆下10cm周径差明显高于对照组，提示丹参化瘀汤联合CDT治疗可降低急性期LDVT患者的WBC、D-D水平，改善肢体肿胀程度。

综上所述，丹参化瘀汤联合CDT治疗急性期LD⁃VT疗效良好，可改善患者的疼痛肿胀感和皮肤色泽，降低WBC、D-D水平，具有一定的临床应用价值。本研究为单中心研究，样本量较小，下一步需要扩大样本量进行多中心随机对照研究。