自拟通腑汤治疗脓毒症患者临床观察∗

袁春静 焦 浩 贾月霞

（河北省石家庄市中医院，河北 石家庄 050051）

脓毒症是ICU常见死亡疾病，可发展成脓毒症休克、多脏器衰竭等。有数据显示，脓毒症死亡率达25%～30%［1］，脓毒性休克高达40%～70%［2］，至今仍无降低本病发病和死亡的高效治疗方案。有研究显示：本病发病机制主要和炎症反应、免疫失衡存在一定关系，抑制炎症、调节免疫对改善本病具有帮助［3］。随着中医药发展，中西医结合治疗日益成为发展趋势，有学者［4］研究发现，部分中药可有效调节脓毒症炎症、免疫，保护器官，有良好抑炎、免疫调理作用。基于此，本研究采用自拟通腑汤治疗脓毒症患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《国际严重脓毒症和脓毒性休克循证医学诊疗指南（2015年）》［5］关于脓毒症西医诊断标准，体温超过38℃，心率超过90次/min，呼吸频率超过20次/min，SOFA评分大于2分；参照《中医诊断学》［6］辨证属热毒互结，症见：高热持续不退、烦躁、昏迷、恶心、呕吐、大便干结或高热、精神差、头痛、舌质紫暗或有瘀斑、脉沉迟。年龄>18岁，但<75岁；接受中药治疗；签署知情同意书；资料完整，依从性好。2）排除标准：免疫缺陷，合并其他脏器或系统恶性肿瘤；中药过敏者；临终状态不可逆；合并心肌梗死或急性心功能不全；资料不全、未遵医嘱、中途放弃、无法完成本次研究者。

1.2 临床资料 选择本院ICU病房2020年10月至2021年10月脓毒症患者86例，随机分为观察组与对照组各43例。其中观察组男性25例，女性18例；平均年龄（45.79±6.48）岁；体质量（63.58±12.76）kg；肺部感染12例，肠道感染5例，尿道感染13例，胆道感染7例，其他6例。对照组男性28例，女性15例；平均年龄（46.82±5.94）岁；体质量（61.95±9.83）kg；肺部感染11例，肠道感染8例，尿道感染12例，胆道感染7例，其他5例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：参照指南［5］，给予西药规范治疗。广谱抗生素积极抗感染；控制感染源及原发病；液体复苏，根据患者情况调整补液量及速度；必要时联合使用血管活性药物、升压药及正性肌力药；有指征时选用肾脏替代、机械通气、镇静药、类固醇激素等措施。2）观察组：在对照组基础上加服自拟通腑汤。自拟通腑汤组成：大黄10 g（后下），厚朴15 g，枳实10 g，芒硝10 g，杏仁15 g，莱菔子15 g，生地黄20 g，黄芩10 g，当归15 g，栀子15 g，瓜蒌20 g，桃仁10 g，藿香15 g，赤芍10 g，太子参12 g，黄芪20 g，生薏苡仁20g，砂仁8 g。上方由本院制剂室制备，浓煎，水煎服，每日1剂，分3次，通过胃管注入，100 mL/次，连服7 d。两组均连续观察7 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分比较：由2名及以上主治医师共同参与比较2组治疗前、治疗后第3天、第5天、第7天中医证候评分变化情况。2）急性生理及慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、5级肠功能衰竭（GIF）评分、全身性感染相关性器官功能衰竭（SOFA）评分：APACHEⅡ评分评价疾病严重程度。GIF评分评价胃功能障碍，0～4级依次为0～4分。SOFA评分评价功能障碍，分为0～4分，分值越高，器官损伤越大。3）免疫功能：采用FCM法检测外周血T淋巴细胞亚群，指标包括CD3+、CD4+、CD8+并计算CD4+/CD8+。4）炎性指标：分别于治疗前后应用ELISA法检测外周血炎性因子水平，指标包括白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-10（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料采用“%”表示，分别行独立样本t检验及χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗后两组中医证候积分较治疗前显著降低（P<0.05），且观察组显著优于对照组（P<0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05，∗∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组别观察组对照组n 43 43治疗前20.38±2.36 20.43±2.40治疗3 d 13.71±1.61*△16.25±1.78*治疗5 d 10.82±1.32*△14.10±1.55*治疗7 d 8.30±1.06**△12.15±1.31*

2.2 两组治疗前后APACHEⅡ、GIF、SOFA评分比较 见表2。两组APACHEⅡ、GIF、SOFA评分均较治疗前明显改善（P<0.05），且观察组较对照组改善显著（P<0.05）。

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、GIF、SOFA评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后APACHEⅡ、GIF、SOFA评分比较（分，±s）

组 别 时间APACHEⅡGIF SOFA观察组（n=43）对照组（n=43）治疗前治疗后治疗前治疗后28.65±4.59 16.85±5.48*△29.14±5.23 21.57±6.74*16.79±3.84 10.28±2.85*△16.85±3.73 13.14±2.69*3.78±0.65 1.54±0.63*△3.82±0.54 2.63±0.57*

2.3 两组治疗前后免疫功能比较 见表3。治疗后，观察组免疫功能各指标改善均显著优于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后免疫功能比较（±s）

表3 两组治疗前后免疫功能比较（±s）

组 别 时 间CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+观察组（n=43）对照组（n=43）治疗前治疗后治疗前治疗后66.75±9.42 78.04±8.47*△67.13±8.24 66.75±9.51*35.67±5.92 46.94±5.79*△35.82±5.63 36.82±5.48*28.38±5.84 42.75±6.43*△29.65±4.91 31.84±5.69*1.34±0.23 1.92±0.46*△1.42±0.34 1.17±0.52*

2.4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较 见表4。治疗后，观察组炎性因子含量显著低于对照组（P<0.05）。

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（pg/mL，±s）

表4 两组治疗前后血清炎性因子水平比较（pg/mL，±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IL-1β 257.58±13.84 164.32±15.93*△256.38±14.96 171.68±11.47*IL-6 334.79±32.45 155.86±17.56*△341.56±29.64 196.47±16.73*IL-10 356.67±16.59 173.28±12.63*△342.89±15.36 224.85±11.74*TNF-α 272.64±21.53 106.42±8.79*△269.85±19.64 154.73±11.82*

3 讨论

脓毒症发病率高、病死率高，是危重病患者的首要死因［6］。目前，脓毒症的临床诊治已经较以往取得了显著的进步，脓毒症住院病死率呈现出逐年降低的趋势。但由于脓毒症的发病人数上升，因而年死亡人数仍居高不下。脓毒症往往病情发展迅速，可在短时间内急剧加重，并波及全身多个系统，而脓毒症的恢复过程则相对缓慢，且容易在后期出现多种后遗症，影响患者生活质量。脓毒症是多种感染导致全身炎症，当机体损伤后应激释放炎症细胞造成脏腑损害，如炎症指标CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-α急剧上升［7］。TNF-α在脓毒症发生发展中最先合成，发挥前炎症因子作用。它积极参与激活补体、组织细胞高代谢、凋亡。及早有效的抗感染治疗是治疗脓毒症的关键，使用广谱抗生素能大面积地覆盖可能的致病菌，减少急性肾损伤、急性肺损伤等风险，降低脓毒症患者病死率，但另一方面，不可避免地增加了细菌耐药概率。而由于长时间大剂量使用抗生素而导致多重耐药菌的出现，又给抗感染治疗带来了困难，显著增加了患者死亡率。除此之外，使用抗生素而带来的皮疹、荨麻疹、胃肠系统损害、过敏样反应等不良反应事件也不容忽视。在脓毒症的治疗中联合使用中医药，发挥中医药的优势，成为我们面临的重要问题。

中医学无“脓毒症”一词，而《伤寒论》及《温热论》中分别提出了伤寒和温病概念，均为急性感染性疾病论著。中医学认为，毒邪是脓毒症发生发展过程中必不可少的病理基础，而毒邪又分为外毒和内毒，脓毒症发病是外毒与内毒共同参与综合作用的结果。发病初期，由于机体正气不足，而复感外来毒邪，邪气损伤机体，伤及络脉，导致全身性反应。而随着毒邪的进一步深入，瘀滞阻于络脉，继而产生大量内生毒邪，侵袭范布于机体各个脏器，内外毒邪胶结，合而为病。热毒继续深入，煎熬血分，久则伤及元气，形成瘀血、痰浊等病理产物。邪热内盛，可与肠中糟粕相搏而成燥屎，出现阳明腑实证候，腑气通降失调，则胃肠功能紊乱，肠道蠕动减弱，还可出现肠道内菌群失调，产生大量肠源性内毒素，加重病情。邪毒入侵导致正邪交争、邪毒阻滞、正虚邪实，治疗当攻下通里、清热解毒。自拟通腑汤为本科经验用方，以承气汤为基础加减，在治疗热毒陷里、腑气不通所致阳明腑实证方面疗效显著。方中大黄泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经；厚朴燥湿消痰，下气除满；枳实破气消积，化痰散痞；芒硝大寒，软坚润燥、泻热通便；莱菔子下气消痰，攻坚积；生地黄清热凉血，养阴生津；黄芩治热毒、骨蒸、肠胃不利，还能破壅气，令人宣畅；当归补血活血，通便；栀子泻火除烦，可治一切实热火证而见高热烦躁、神昏谵语等症；瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠；桃仁活血祛瘀，润肠通便。综观全方，祛邪不伤正，养阴不留邪，正本清源，达通腑净肠、生化祛邪功效。现代药理学显示，栀子具有镇静、降压，抗微生物作用［8］；黄芪能改善心脏输出，加速恢复收缩功能，降低TNF-α、IL-6炎症表达，减少全身耗氧［9］；莱菔子有抗菌抗真菌作用；当归改善微循环障碍，降低血小板黏附性［10］；大黄降低组织微血管通透性，减轻水肿，炎症渗出，保护细胞［11］。枳实能使胃肠运动收缩节律有力［12］；厚朴调节免疫，抑制炎症介质；生地黄有抗炎抗变态反应，抗微生物作用，解热镇静，改善血流量，促进造血；杏仁有抗炎抗菌，改善组织氧代谢，促进肺表面活性物质合成，抗炎抗癌镇痛作用［13］。诸药合用，有抑制炎症，抗微生物作用。

研究结果显示，两组中医证候积分均较前均有所改善（P<0.05），且观察组较对照组显著改善（P<0.05）；两组APACHEⅡ、GIF、SOFA评分均较治疗前明显改善（P<0.05），且观察组较对照组改善显著（P<0.05），脓毒症组织细胞缺氧，增强无氧酵解，乳酸过多，引起高乳酸血症。而降低内毒素，恢复组织灌注，细胞代谢正常化，是治疗本病重要措施，中药可有效改善脓毒症患者组织氧代谢障碍，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA评分，与周智恩［14］研究结果相一致。观察组免疫功能各指标均显著改善于对照组（P<0.05），表明自拟通腑汤可有效提高脓毒症患者CD4+、CD8+水平明显上升，患者免疫功能增强。研究认为T淋巴细胞是人体最重要的免疫细胞，在免疫调节中有重要作用［15-16］。而中药可调节免疫，这可能和两种方式联用选择性激活免疫系统，增强机体正气有关。治疗后，观察组炎性因子含量显著低于对照组（P<0.05），自拟通腑汤治疗后患者炎症水平均迅速下降，明显干预促炎阶段。且说明观察组可以有效减轻促炎反应，降低炎性水平，进一步表明中药不仅能干预促炎介质启动和释放，也能调节促炎-抗炎平衡，降低炎症损伤机体，激活胆碱能抗炎信号通路来抑制炎症反应。

综上，自拟通腑汤可有效改善脓毒症患者临床症状，降低APACHEⅡ、GIF、SOFA评分，这可能与其降低血清炎性因子及免疫状态有关。