穴位埋线治疗偏头痛临床观察*

陆云圻，王余民

上海市第五人民医院，上海 200240

偏头痛作为临床最常见的原发性头痛，其病程较长，且迁延难愈，多表现为周期性发作的单侧或者双侧颞部搏动性疼痛，兼有恶心、呕吐、畏光、畏声等伴随症状,位列全球十大致残性疾病之一，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加心脑血管意外发生的风险[1-3]。迄今为止，偏头痛的发病机制仍众说纷纭，现阶段研究表明，其与原发神经功能紊乱、皮质扩散性抑制和三叉神经源性炎症刺激等息息相关[4-6]。

2014年中国针灸学会颁布的《循证医学针灸临床实践指南：偏头痛(修订版)》和2016年中华医学会疼痛学分会发布的《中国偏头痛防治指南》中已明确提出，针灸作为替代疗法在预防及干预偏头痛方面具有可靠疗效，为偏头痛的治疗提供了一种非药物治疗的新思路[7]。在临床应用中，针灸的疗效常因就诊次数减少、频率降低而难以延续，缺乏疗效的持续性。前期研究表明，穴位埋线可改善椎动脉型颈椎病患者眩晕、失眠等脑供血不足症状，提高患者日常生活质量及社会功能[8]。因此，本研究采用穴位埋线治疗偏头痛以优化现有干预方案，评估其临床疗效的可持续性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年7月至2021年7月于上海市第五人民医院中医科、针灸科门诊就诊的偏头痛患者60例，按照随机数字表法分为埋线组和针刺组，每组30例，针刺组脱落2例,最终完成病例数58例，埋线组30例和针刺组28例。埋线组中，男12例，女18例；年龄(36.86±20.44)岁；病程(5.15±3.05)年；双侧头痛10例，单侧头痛20例。针刺组中，男10例，女18例；年龄(39.22±15.48)岁；病程(4.15±5.75)年；双侧头痛9例，单侧头痛19例。两组偏头痛患者性别、年龄、病程等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获得上海市第五人民医院伦理委员会批准[批号：(2020)伦审第(100)号]。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照国际头痛协会发表的 《国际头痛疾病分类(2013年第3版)》(ICHD-Ⅲ)无先兆偏头痛亚型诊断标准[9]。A：符合下列B项、D项特征的至少5次发作；B：头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72 h；C：至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中度或重度疼痛；④日常活动加重头痛或头痛时避免活动；D：头痛过程中至少伴随下列l项：①恶心和/或呕吐；②畏光和畏声；E：不能归因于其他疾病。

1.2.2 中医诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中偏头痛的诊断标准[10]：头痛部位多在头部一侧额颞、前额、颠顶，或左或右辗转发作，或呈全头痛；头痛的性质多为跳痛、刺痛、胀痛、昏痛、隐痛，或头痛如裂等；头痛每次发作可持续数分钟、数小时、数天，也有持续数周者；隐匿起病，逐渐加重或反复发作。

1.3 病例纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄18～65岁；③最近1个月内未使用任何中西医治疗方法(包括中药、西药、针灸推拿等)缓解偏头痛；④患者自愿接受试验治疗方案并签署知情同意书。

1.4 病例排除标准①严重肝肾功能不全或合并其他严重心脑血管、造血系统疾病；②颅内感染、五官科疾病、高血压等引起的偏头痛；③妊娠期或哺乳期妇女；④合并精神性疾病、认知功能障碍等无法配合诊疗者；⑤未完成规定疗程，无法判定疗效或数据资料缺失者。

1.5 治疗方法埋线组给予穴位埋线治疗。选穴：百会，双侧C3-4、C4-5颈夹脊穴、风池，患侧率谷、头临泣。操作方法：使患者放松并取坐位，施术者定位后进行局部常规消毒，采用可吸收外科缝线(PDO)规格3-0，长度1 cm，置入一次性埋线针(直径 0.7 cm，长度5 cm)内，右手持针刺入皮下，得气后按压弹簧迅速推入线体，拔针后按压施术穴位并用无菌敷料贴敷，每周治疗1次，共治疗3周。

针刺组给予普通针刺治疗。选穴：取百会，双侧C3-4、C4-5颈夹脊穴、风池，患侧率谷、头临泣。操作方法：使患者放松并取坐位，消毒针刺部位后左手固定，右手持针刺入，C3-4、C4-5颈夹脊穴直刺15mm，风池穴朝鼻尖方向刺入15 mm，百会、率谷和头临泣均平刺15 mm，行针得气后留针30 min，每周治疗3次，共治疗3周。

1.6 观察指标

1.6.1 主要观察指标①中医证候量表积分：参照《中医新药临床研究指导原则》中偏头痛积分量表[11]。②疼痛视觉模拟量表 (visual analogue score,VAS) 评分：取10 cm刻度尺，两端分别代表0分和10分，0分为无痛，10分为最痛，由患者自行划线后由医师记录并精确量化以描述偏头痛程度。见表1。

表1 偏头痛积分量表

1.6.2 次要观察指标脑血流动力学指标：采用EMS-9WA型多普勒仪由同一超声医师检测患者治疗前后及治疗后1周椎动脉(vertebral artery，VA)及基底动脉(basilar artery，BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)情况并记录。患者取俯卧位，平静休息10 min后方可检查，探头频率2.0 MHz，血管探测深度：BA：72 mm；VA：62 mm。

1.6.3 安全性评价由研究者及时客观地记录安全性指标发生和结束时间、具体症状、严重程度及处理转归等，并分析原因。安全性指标包括：①治疗中发生晕针、弯针、断针、皮下血肿等不良事件。②基础生命体征：呼吸、脉搏、血压、体温等。

1.7 疗效判定标准临床治愈：治疗后偏头痛及伴随症状消失，疗程结束后积分减少率≥95%；显效：积分减少率为70%～95%；有效：积分减少率为30%～70%；无效：积分减少率<30%[11]。

积分减少率=(治疗前积分-治疗后1周积分)/治疗前积分×100%

有效率=(临床治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组偏头痛患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表2。

表2 两组偏头痛患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.2 两组偏头痛患者治疗前后VAS评分比较具体结果见表3。

表3 两组偏头痛患者治疗前后VAS评分比较 分)

2.3 两组偏头痛患者治疗前后椎动脉、基底动脉平均血流速度比较具体结果见表4。

表4 两组偏头痛患者治疗前后椎动脉、基底动脉平均血流速度比较

2.4 两组偏头痛患者临床疗效比较具体结果见表5。

表5 两组偏头痛患者临床疗效比较 例

2.5 两组偏头痛患者不良事件发生情况比较埋线组及针刺组均发生不良事件1例，发生率为3%和3.6%，两组发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，总体依从性良好。2例不良事件均为初次治疗时患者因过度紧张导致晕针，出现轻度头晕欲呕、心慌出汗等症状，休息后相关症状均消失，并继续完成治疗。

3 讨论

偏头痛是作为人类第三大常见疾病，其反复发作、迁延难愈的发病特点给患者的生活及工作带来难以估量的负面影响，是危害个体身心健康的慢性杀手。我国偏头痛发病人数占总人口数的9.3%[12],一项美国的流行病学研究表明，全球范围内头痛的患病率约为46%，偏头痛发病人群占比高达11%，而其中仅有65.2%的患者得到正确诊断，医疗条件和配套设施的匮乏使偏头痛的诊疗工作桎梏重重[12]。药物控制是目前临床治疗偏头痛的主要手段，现代医学对于治疗偏头痛药物的研发也从未停歇，常用口服药物主要有曲坦类药物、钙离子拮抗剂、非甾体类抗炎药、抗癫痫药物、镁剂等，选择虽多，但胃肠道反应、耐药性、药物依赖等不良反应却使其成为一把双刃剑[13-15]。因此，挖掘偏头痛非药物治疗和联合药物相结合的治疗手段仍需提上议程。

偏头痛属中医学“头痛”范畴，首载于《黄帝内经》，亦称“头风”“脑风”。头为诸阳之会，清明之府，与手、足三阳经，肝经及督脉均相联系沟通。脑府居巅顶之上，唯风可到，风亦为百病之长、六淫之首，易夹时气上犯脑窍。若患者起居不慎，饮食不节，风寒湿热之邪外袭，侵袭六经，上犯清空，清阳不展，脉道被阻则头部经脉绌急发为头痛。此外，若内伤诸疾久病入络，耗伤气血，肾元亏损致肝肾精血不足，以致脑络失荣，髓海空虚，或先天禀赋不足，嗜食肥甘、酒，脾土虚弱则精液输布失司，痰湿痹阻，上蒙清窍均可导致头痛的发生[16]。

近年来，偏头痛非药物治疗的主要治疗手段有：针刺推拿、耳穴埋豆、拔罐艾灸、穴位注射和放血疗法等。相较于口服药物，非药物疗法以其简、便、验、廉的优势，较高的安全性和普适性被越来越多的临床医师和患者群体所青睐[17]。基于现今对历代治疗偏头痛的针灸处方系统化的挖掘和探析不难发现：足少阳胆经腧穴的选用频率及选穴个数均居于榜首，其中，风池、率谷、太阳等经穴运用的也较为频繁，是治疗偏头痛的核心腧穴[18-19]。偏头痛的发病部位具有明显的经脉循行特点，属少阳头痛，治疗痛症应以经络学说为本，整体与局部并重以扶正达邪，通经活络。故本研究沿用前期试验效穴，C3-4、C4-5颈夹脊穴和风池结合病变局部配穴：百会、率谷和头临泣。颈夹脊穴为经外奇穴，其所夹督脉、伴太阳经，局部气血充盈，气机调畅则精气易上荣头面，充盈脑府。风池为足少阳经与阳维脉交会穴，乃风邪蓄积之所，有祛风活血、通络止痛之功。针刺风池穴能显著增加偏头痛模型大鼠血清中5-羟色胺和 β-内啡肽含量，抑制降钙素受体表达及血清中降钙素基因相关肽浓度，激发内源性镇痛物质的释放以纠正神经系统紊乱，发挥抗炎、镇痛作用[20-22]。百会为“三阳五会”之所，居巅顶，会百脉，又属督脉要穴，督脉不行则百病丛生。病变在脑，当取阳脉之海，通达阴阳脉络，连贯周身经穴。肖许珍等[23]研究指出，针刺百会、双侧风池等穴位可有效减少三叉神经节肽类物质血清中降钙素基因相关肽和P物质的释放，抑制伤害性信息向中枢传导，从而阻断相关肽类物质介导的神经血管痛觉通路，减轻脑模型神经源性炎症，缓解急性发作期偏头痛的临床症状，且止痛效果具有即时性，与布洛芬相比具有明显优势。率谷、头临泣同属足少阳胆经，有升清降浊、安神息风之功，《黄帝内经素问吴注》云：“少阳在表里之间，转输阳气，犹如轴也，故谓之枢”，可见，足少阳胆经是司阳气开合，调气机升降的重要枢纽。两穴联用可沟通诸阳经精气、调和气血，透少阳之邪于太阳而外解。

穴位埋线源于《黄帝内经》，《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之，间日而复刺之，必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。”采用植入性可吸收性线为媒介，持续刺激相关经穴，以取代通过频繁针刺和较长留针时间而实现长效针刺累积效应。早期的埋线线体多为羊肠线和胶原蛋白线，其在人体内的代谢需要多种蛋白酶介入，吸收时间较难准确把控，且埋线部位痛感明显，排异反应较大，不良反应较多。相比前几代动物源性线体、聚乳酸纤维线和二氧环己酮聚合醚线，本研究所选用的对二氧环己酮线体表面无涂层且更为光滑，对于黏膜的刺激性更小，其激发的内皮细胞和平滑肌细胞排异反应和组织炎症也更为温和，具有良好的生物组织相容性，人体代谢后分解产物为二氧化碳和水，无化学残留和不良反应[24]，兼具一定的力学强度和安全性。

经颅多普勒超声探查是反映椎-基底动脉血流情况的常用检测方法，其操作简便、安全无创，主要参数包括舒张期和收缩期峰值血流速度、平均血流速度、血管阻力、搏动指数等。其中，Vm值鲜受外周阻力、心率和血压等心血管因素影响，是脑血管血流动力学改变最具临床价值的客观参数之一[25]。既往研究表明，高流速化血流动力学改变可能是偏头痛患者发作期的特征变化，是诊断偏头痛，区别偏头痛发作期和发作间期的重要依据[26-27]。发作期脑血流速度增快多与大脑和脑膜神经血管功能紊乱所致血管舒张收缩功能异常、周围小动脉区域性痉挛和动脉管腔畸形、狭窄有关。本研究结果发现，穴位埋线与传统针刺相比，对偏头痛患者临床症状的改善效果起效更快、更显著，能有效缓解脑血管痉挛状态，降低椎-基底动脉平均血流速度，纠正枕部血流动力学微循环紊乱状态，且埋线组治疗后1周仍维持了一定的治疗刺激量，疗效更具时效性。与此同时，采用穴位埋线疗法治疗偏头痛也减少了患者往返就医的频率及单次治疗时间，节约医疗成本，减轻群众就医负担，增加患者就医的满意度和舒适感。

综上，穴位埋线法治疗偏头痛疗效可靠且具有一定的可持续性，临床安全性较高，对于反复发作的慢性疾病管理方面有一定的优势。然而，本研究对偏头痛患者中、远期的疗效随访尚有缺失，且对于穴位埋线系统化、规范化的病理学研究和疗效机制的阐述仍有待分子层面及影像学上更精确地揭示。本课题组将持续挖掘，为非药物疗法辅助治疗偏头痛提供理论基础，守正创新，促进中医经典理论在循证医学上更全面、多元化的发展。