针刺时机对脑梗死患者运动功能康复的影响*

张弓，李永宝，丁锏

1.漯河市源汇区妇幼保健院，河南 漯河 462000； 2.孟津县中医院，河南 孟津 471100；

脑梗死是临床上较常见的心脑血管循环系统疾病，该病大多数是由多种原因引起的脑组织局部出现血液供应不足或者障碍，使脑组织因缺血、缺氧，进而导致对应的脑神经功能缺失。该病在中老年患者中发病率较高，具有发作速度快，病情进展速度快，高致残率及高病死率的特征，对中老年患者肢体正常的活动造成了较大的影响，生活质量也大大降低，严重危害着中老年患者的健康和生命安全[1-3]。国内外很多学者对脑梗死患者运动功能和身体康复问题进行了大量的深入研究，其中，针灸一直是治疗脑梗死患者运动功能康复的主要治疗手段。选择适当的介入时机，针刺治疗对改善患者肢体运动功能和生活质量有积极的促进作用[4-5]，因此，考察针刺介入时机治疗脑梗死患者的运动功能恢复情况在临床上有重要意义。本研究通过对针刺治疗前后脑梗死患者的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)评级、Barthel指数(barthel index，BI)和Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)等指标进行分析,观察不同针刺时机对脑梗死患者的肢体运动功能康复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料为克服队列研究临床病例基线不齐的缺陷，试验以性别、年龄、mRS评级及脑梗死分型为配对因素，采用逐一配对法均衡两组患者基线水平。配对设计因素分层：①年龄：35～45岁、46～55岁、56～65岁、66～75岁、76～85岁；②性别：男、女；③脑梗死分型，参照牛津郡社区卒中分型标准[8-10]，将所有患者分为完全前循环梗死(total abterior circulation infarction,TACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarction，PACI)、后循环梗死(posterior circulation infarction，POCI)、腔隙性梗死(lacunar infarcts，LACI)；④发病初始时 mRS(日常生活活动能力评定量表)评级：0级、1级、2级、3级、4级、5级。选取漯河市源汇区妇幼保健院2020年6月至2021年9月治疗的脑梗死患者86例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各43例。观察组中，男22例，女21例；年龄44～84(66±8)岁；mRS评级：2级8例，3级7例，4级28例；脑梗死分型：PACI 29例，POCI 13例，LACI 1例。对照组中，男22例，女21例；年龄43～85(65±9)岁；mRS评级：2级9例，3级6例，4级28例；脑梗死分型：PACI 29例，POCI 13例，LACI 1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准经分析头颅CT和MR1检查结果可以确定，所有患者均符合脑梗死诊断标准[9-10]，均是一侧肢体运动障碍，出现神识昏蒙、言语蹇涩或不语，认知障碍，未出现可以影响运动功能恢复的其他疾病。

1.3 病例纳入标准①患者必须完全符合上述诊断标准基本指标；②年龄35～85岁；③缺血性脑梗死病程≤14 d；④必须具有明确的关于缺血性脑梗影像学证据，诊断结果为大脑半球区域梗死灶；⑤经CT或MRI检查排除颅内出血患者；⑥签署完全知情同意书，并愿意接受本次研究。

1.4 病例排除标准①既往有脑梗死病史，并且本次发病前mRS评级≥2级，或存在其他原因导致的肢体机械功能不全障碍者；②大面积脑梗死并伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象，或需手术治疗者；③不能与专业医生相互配合或自行评估其治疗方法效果的癫痫患者；④合并有严重的器官、系统疾病者；⑤存在研究者认为本试验将会给患者带来重大危害情况者；⑥正参加其他试验或参加过其他试验结束尚未超过3个月者；⑦存在严重的认知功能不全或有遗传性疾病障碍者，失语、耳聋等无法正常交流者。

1.5 治疗方法两组患者均给予常规治疗[11]，口服阿司匹林肠溶片(拜耳医区保健有限公司，批号：国药准字20220417)，每天1次，每次100 mg，需保持呼吸道通畅，间断吸取高流量氧气。吞咽困难患者配置鼻胃管，同时将0.4 g血塞通(云南植物有限公司，批号：国药准字20211025)加入250 mL生理盐水，静脉滴注。患者气虚明显时,给予黄芪注射液(神威药业集团有限公司，批号：国药准字20220107)40 mL加入250 mL生理盐水静脉滴注，每天1次。

观察组在患者发病3～5 d开始针刺治疗，对照组在患者发病10～14 d开始针刺治疗。两组针刺方法相同。针刺具体方法：常规消毒穴位，在偏瘫一侧的耳尖上1寸处取上穴；患者取侧卧位，进行肾俞穴针刺，得气后保持1 min即刻出针，进针后用捻针手法至“得气”，用30 min疏波持续治疗。针刺双侧内关，刺入深度为0.5～1.0寸，采用捻针法，施针刺1 min；继续针刺人中，向鼻隔方斜刺0.3～0.5寸。取28号毫针在患者健侧与患侧交替针刺治疗，得气后留针30 min。两组患者在针刺治疗开始后每日针刺1次，15 d为1个疗程。连续2个疗程的针刺治疗后，按观察指标[12]评价治疗效果及患者运动功能恢复情况。

1.6 观察指标

1.6.1 神经功能缺损评分[11,13]两组患者分别于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)对神经功能缺损程度进行评分，NIHSS是目前被普遍采纳、省时方便、可信有效、内容较为全面的综合性脑卒中量表，具有简洁、可靠的特点。

1.6.2 mRS评级[14]使用mRS进行残障评估，包括日常生活能力和身体活动能力。mRS评级可以详细分为以下6个等级：0级是人全身没有任何疾病症状；1级是尽管有些疾病特征，但没有明显功能性障碍，可以完成所有日常生活工作活动；2级是轻度残疾，不能独自完成活动，但在不帮助的条件下，可以照料自己的日常事务；3级是中度残疾，部分工作活动需要他人协助，但仍然可以独立行走；4级是中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助；5级是重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人。mRS评级将0～1级提示为非残障，2～5级提示为残障。分别于治疗前和针刺30 d后评定。

1.6.3 运动功能采用Barthel指数[15]和Fugl-Meyer运动功能评估量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)[16-17]，对观察组和对照组患者的个人生活活动能力和肢体运动功能水平进行考察，包括患者四肢关节的动作、反射、动作协调与速度等。分别于治疗前、针刺30 d后评定，得分越高，表明患者在治疗后的肢体运动功能康复情况效果越好。

2 结果

2.1 两组脑梗死患者治疗前后NIHSS评分比较具体结果见表1。

表1 两组脑梗死患者治疗前后NIHSS评分比较 分)

2.2 两组脑梗死患者治疗前后mRS评级比较具体结果见表2。

表2 两组脑梗死患者在针刺治疗前后mRS评级比较 例

2.3 两组脑梗死患者治疗前后Barthel指数和Fugl-Meyer评分比较具体结果见表3。

表3 两组脑梗死患者治疗前后Barthel指数和Fugl-Meyer评分比较 分)

3 讨论

脑梗死是由多种因素引起脑部血管血流供应出现障碍，导致脑部缺血、缺氧，从而出现局部脑组织缺血性坏死或局灶性神经功能发生缺损等表现的一种疾病。临床研究显示，急性脑梗死由于缺血，在死灶周围存在半暗区；恢复供氧供血后，死灶周围的半暗区可以继续存活，并恢复功能，即脑梗死患者的神经系统并未完全凋亡，若能及时通过锻炼和刺激，恢复对病灶周围区域的血液供应，进而改善周围脑神经系统功能[18-20]。因此，对脑梗死偏瘫患者进行早期介入治疗，可以对神经侧支循环、轴突和突触体系进行锻炼，进而重组脑侧半球功能，减少患者的脑梗死面积，减轻致残率并促进患者康复。

多数学者认为，脑梗死患者的预后与高血压、高血糖和早期康复治疗等密切相关，若给予科学、合理的治疗可显著改善患者运动功能的恢复效果，促进身体尽快康复[21-24]。针刺介入治疗是一种十分有效的治疗手段，可减轻脑部缺血周围神经元的形态损害和神经细胞线粒体的肿胀程度，使线粒体数量显著回升，针刺治疗可在超微结构水平上明显改善缺血性脑梗死神经元线粒体的状态和数量。有研究证明，针刺治疗可以明显提高缺血区大脑神经元的数量，使细胞内DNA和RNA的含量得到不同程度的恢复。综上所述，针刺治疗能显著提高患者的神经功能，疏通并改善脑部血液循环，减轻或改善神经元坏死状况，增强患者的肢体运动机能。而针刺时机在临床上是影响脑梗死患者针刺治疗效果、患者运动功能恢复的重要因素。目前普遍认为，针刺治疗越早介入，脑梗死肢体功能障碍患者疗效越好[22]。但从临床上看，仍然存在影响研究结果出现偏差的因素：一是3周内自然恢复率等非治疗因素的影响；二是针刺疗效是由针刺时机、选穴、手法、针刺量、中风患者功能状态等因素共同决定的[25]，随不同针刺介入时机而产生的不同针刺累积量；三是患者个体身体素质不同，恢复能力不同，脑梗死患者功能状态存在个体身体素质、恢复能力差异等主观因素的干扰。这些都无法断定其疗效差异是否仅来自针刺介入时机，这是之后研究针刺时机对脑梗死患者运动功能康复影响需要面临的问题。

综上所述，在脑梗死发病的早期进行针刺治疗，可显著改善患者运动功能，有利于患者的尽快康复。