独立透析中心探路基层之可行性与展望

文/王九生 王新 王蓓

在乡村振兴的国家战略中，为农村医疗服务的振兴，农民健康保障体系的振兴，独立透析中心可以发挥出一臂之力。

重症尿毒症透析治疗属于医疗保障体系的门诊特殊疾病之一。一部分乡村患者属于乡村振兴的重点关注人群，一旦确诊往往面临着因病致贫、因病返贫风险。血液透析中心就是为这些重点关注人群服务的医疗机构，能够帮助上述乡村患者脱贫，进而实现乡村振兴。

独立透析中心则是国家卫生健康委2016年67号文件出台的具有独立法人资格的新型医疗机构，多是第三方社会资本投资兴建，为尿毒症患者提供就近就便的血液透析治疗。政府鼓励独立透析中心向集团化、连锁化、社区化发展。在县域及以下行政区乡村，发展独立透析中心，解决上述透析患者透析难透析花费多的问题，有助于实现“乡村振兴一个都不能少”的目标。

透析患者是医疗乡村振兴中的重要关切

根据全国血液净化病例信息登记系统（Chinese national renal data system，以下简称“CNRDS”）分享的数据，截至2020年12月31日，全国有透析患者806759人，其中血液透析692736人，腹膜透析114023人。按照2021年第七次全国人口普查结果的比例计算，约有1/3以上的透析患者常住在乡村，大约是26万人。

有专家预测，到2030年，我国尿毒症患者将达到300万，目前我国在透患者除了治疗率不足以外，还存在着由于治疗不充分导致的存活率不高。2020年12月28日,日本透析医学会（JRDR，JSDT Renal Data Registry）发布日本的5年以上透析患者占比达到52.4%，而我国的5年生存率仅30%左右。

乡村透析服务资源不足

据CNDRS统计，我国血液透析机构6377家，大部分集中在省会城市及地级市以上城市。同时，全国800多个县和中西部医疗资源薄弱地区的血液透析资源匮乏，无法满足基层患者需求。

同时乡村透析机构存在医护人员短缺，透析条件一般、透析质量有待提高的现象。加上乡村患者居住相对分散，透析便利性不够。

如，2012年江西某百万人口的大县，人民医院透析室床位只有5张，许多患者都排不上床位。2013年某公司在该县开设了40台机器的独立血透中心，情况才得到改善。

乡村透析患者就诊成本高

根据《中国卫生统计年鉴2021年》材料显示：乡村患者的就诊成本，包括时间、距离等成本都高于城市，乡村患者看病的便捷性仍不足，见图1。

图1 调查地区住户距最近医疗单位距离和时间构成（%）

从管理政策看,农村患者到最近的医疗机构的距离和花费时间都远高于城市，因此农村患者仍面临就医不便的困境，尤其是透析患者。新冠肺炎疫情期间，就有乡村透析患者由于要跨区域交通就医，面临了与防控政策冲突的巨大困难。

从区域分布看,中部/西部农村地区到5公里以外最近医疗点就诊的比例远远高于东部，尤其是目前大多数透析机构设立在二级及以上医院，意味着乡镇居民去透析治疗必须通勤。

从成本支出看,自付费用、通勤成本以及透析的“一周三次”特点决定了如果无法把透析机构下沉，就只能把患者虹吸到二级及以上医院。这对本身就没有经济来源的透析患者及家庭更是雪上加霜。

在云南省某县透析室，患者每次去透析治疗患者需要坐车从村到镇，从镇到县，从县到医院折腾，所有患者的交通往返时间2～6小时，最长的1名患者每次的交通往返时间甚至达到6小时。

多数透析患者生活困难

尿毒症患者几乎丧失了劳动能力，无法适应农村的重体力劳动；同时由于每周需要透析3次，也很难找到适合的工作。

虽然血液透析已经覆盖了大多数县级医院，但是农民居住分散，县域透析室往往远离其居住地，交通费、租房、陪护人工和自费部分让其难以承受，基本上一人生病拖累全家。

以每次透析收费400元，报销比例90%，每次自费40元为例，一个透析患者每个月透析12～13次，加上用药、家人陪伴、交通等费用，每月需要自己掏1000多元，患者又很难有工作收入，其家庭经济状况可想而知。

综上，国家乡村振兴政策必然包含农村生活设施便利化初步实现，城乡基本公共服务均等化水平明显提高。农村透析患者这个特殊群体必须纳入乡村振兴战略的统一考虑。

独立透析中心发展的国际经验

乡村患者透析困难是全球共同面临的挑战

虽然美国有保障透析服务的相关保险和法律法规，但在一些偏远地区，还存在着相应的挑战。美国有近1/4的新透析患者生活在农村地区，农村医院经济拮据，负担不起透析设备和服务所需的相关支持，比如透析用水的输送和能处理复杂情况的护理人员。

美国疾病控制和预防中心（CDC）曾报告，平均而言，农村患者接受透析的路程是城市患者的2.5倍。生活在农村社区的老年人患肥胖症、心血管疾病和糖尿病的风险也明显较高，这些疾病会导致肾病的发生。

在欧洲的大部分国家中，肾衰竭护理最常被提及的障碍同样是地理位置问题。与城市患者相比，农村患者获得透析单元和家庭透析治疗的机会较少，并且该地理位置与透析中心的患者就诊频率较低有关。

其他国家和地区城镇化率较高，大部分实现乡镇一体化，而我国则幅员辽阔，城乡差别较大，乡村地区居住分散，乡村透析中心建设和运营挑战更大。

根据收集到的国内外相关国家透析数据，笔者从透析中心数量、社会资本投资独立中心占比、透析人数、每百万人口透析数，单次透析费用、单次透析报销比例等方面比较（见表1、表2），可以看出：我国尿毒症患者治疗率低、独立透析中心的数量和占比不高、医保政策明显改善，但依然任重道远。

表1 部分国家和地区透析相关数据

表2 部分国家和地区单次透析费用和报销比例（单位：人民币元）

独立透析中心能切实增加供给，形成良性竞争

数据对比表明，我国透析中心的需求仍然很大，按照美国人口的比例算，美国3.3亿，我国人口是美国4倍多，透析中心（室）现在只有6377个，比美国7000多还少。

欧美等发达国家血液透析中心的发展已有50年的历史，针对慢性病患者需求的连锁型独立透析中心占总透析医疗机构的80%以上。截至2021年底，我国工商注册的独立血液透析中心740个，还有相当部分没有正式运营，约占所有透析中心（室）的11.6%。可见，我国独立透析中心发展空间巨大。

探索按服务质量付费模式是方向

2012年，我国将终末期肾病纳入大病医保报销范围，住院报销比例提升至70%，2014年又将报销比例提升至90%，有的地区还通过民政救助和大病保险等方式，进一步为尿毒症患者报销部分自费费用。

应该说，我国尿毒症患者的医疗保障得到明显改善，但还无法改变透析患者的生存状况。

美国USRDS数据显示，2016年ESRD受益人占医疗保险人口的不到1%，但估计占医疗保险总费用支出的7.2%，总计超过354亿美元。

美国医疗保险和医疗补助服务中心(Certers for Medicare & Medicaid Servoces CMS)在2011年开始，实施了ESRD前瞻性支付系统(PPS)，以提高透析护理质量，同时通过融资改革降低成本，透析中心从该PPS收取每次透析治疗的捆绑付款，用于其透析服务。捆绑支付根据患者水平和设施水平因素进行调整，包括用品、设备、实验室服务、口服药物、注射药物和生物制剂。

日本的维持性透析患者每月的总费用约为430000日元，约23574.6元人民币，平均每次透析费用约1300元人民币以上，不包括额外费用和药物收费，只包含医疗管理费如耗材、常规实验室检查和技术费用。在日本,根据法律，透析患者被归类为“残疾人”，可以获得进一步的“高额治疗豁免”，几乎所有费用都由政府承担。值得一提的是，日本的报销制度每两年根据医疗水平和物价更新一次 。

中国台湾地区的透析在治疗人数比例全球最高，因为全民健保、患者都能得到规律性、预防性的治疗，生存率高。目前是健保局每次支付4100点，2021年折合3300新台币，患者无须自费。

市场化配置透析资源效率与公平浅析

市场化配置透析资源核心是通过政策引导社会资本参与独立透析中心建设与运营，增加供给，弥补国家投入不足，并与公立透析机构形成良性竞争，以提高透析服务行业整体水平。目前，我国医疗服务提供机制市场化水平仍然不足。

我国独立透析中心发展现状

独立透析中心虽然作为新生事物已经诞生了5年，但是在2017-2018年社会资本大量涌入赛道，各家集团大规模布局之后，由于社会经济环境变化及医疗行业属性，几乎所有企业都遭遇了各种各样的发展瓶颈，2018年下半年开始社会资本也逐渐减少对血液透析中心的投入。

原因有三，独立透析中心回报周期长，投资回报率较低；中国地域大，各地医保支付政策差距很大。部分地区同样是门诊透析治疗，独立透析中心在医保支付的定价、报销比例、打包总额等方面比二级医院都低很多，更不必说三级医院；独立透析中心对管理要求更高，需要掌握多种技能的多面手人才，人才难觅，也难留下、难管理。

在城市兴建独立透析中心都存在如此多的问题，那么在县域或县域以下乡镇建设透析中心更难。原因如下。第一，投资回报更不理想，农村人口密度小，也就意味投入成本高、利润低、回收投资周期长；第二，乡村患者意识上仍认可公立大型医院，对民营机构认可度不高；第三，乡村地区医护人员招聘困难，大多数医护人员不愿意回乡村工作，毕竟生活条件、孩子的就学跟城市存在较大差异；第四，患者居住分散，往返交通费不低，时间也不少。

据不完全统计，到目前为止，我国良性运营独立透析中心不超过400家。

市场化配置透析资源能够提高效率

目前，我国卫生资源配置存在城乡、医院和基层医疗机构之间的数量、质量、结构和人才等失衡现象。医疗卫生资源配置失衡程度越大，医疗卫生资源利用效率越低。

政府应鼓励社会资本或市场主体，根据自身经营实力，选择投资建设独立透析中心，但前提是政策有配套，企业有适当的盈利预期。

按照我国专家预测2030年将有300万透析患者，比现有80万患者增加220万，以平均每个中心服务100名患者计算，全国还需要新建2.2万个透析中心（室）。如果有一半中心是由社会资本投资兴建，按建设1个40台透析单元的中心1000万元（含200万1～2年运营经费）计算，1.1万个中心就能为政府节省1100亿人民币的建设资金。

因此说，只要政策真正能让社会资本有适当利润预期，市场化透析资源配置既能帮助政府节省财政投入，也能快速增加供给，可以打破透析资源由公立医院过度集中到形成透析服务良性竞争，极大提高保障效率。

市场化透析资源配置有利于透析服务公平可及

社会资本进入，必然对透析服务行业形成适度竞争。由于城乡透析资源差别，社会办透析中心为避免与公立医院的正面竞争，会选择到透析资源比较缺的县域或乡镇投资建设，弥补乡村透析资源的不足；同时，由于透析治疗的标准化，社会办透析中心要生存和做出特色，只能在服务上下功夫，自然会带动整个行业的服务水平提升，最终使患者受益。

目前有的透析中心，延伸了服务范围，不仅为患者提供透析治疗，还提供肾脏康复、建立健康档案等肾健康一体化管理，延长患者的生命；有的中心定期组织丰富多彩的肾友会，既通过科普教育提升患者自我管理能力，又通过多种多样的文体活动，极大地丰富患者的业余生活，如组织合唱团、组织旅游透析、健步走、插花手工等，把透析中心建设成为患者的精神家园；有的中心还为患者准备营养餐，既控制好患者饮食，又实实在在为患者减轻负担；有的中心还为出行不便、交通不便的患者提供接送服务，减少家庭成员的陪护；有的中心联合慈善机构为特别贫困患者提供救助，帮助他们渡过难关。这些实实在在、充满正能量的服务，为患者战胜病魔、摆脱贫困提供了真实有效的帮助。

也有市场人士认为这些服务是不正当竞争？但笔者认为，凡是企业在不违反医保法规的前提下，拿出真金白银，解决患者的实际困难，是值得肯定的，是承担社会责任的体现。

目前政府责任已经市场化，但医疗服务仍然非市场化，如在定价、患者选择和治疗模式等方面仍然竞争性不够。社会资本通过市场化投入与运营，能够提高透析服务的效率与公平，政府在加强监管的同时，应有意识地创造条件培育透析服务市场化运营环境。

独立透析中心助力乡村振兴路径探索

从我国尿毒症患者透析治疗的发病及治疗现状可以看出：尿毒症患者对于家庭而言，是一个比较重的负担，在广大的农村地区更是这样的情况。治疗充分性欠佳导致患者失去劳动能力，治疗花费大则导致其家庭因病致贫。因此，尿毒症透析患者是乡村振兴发展中不可忽视，也不能被忽视的群体。但目前在各地区仍存在着透析患者数量增加和需求改变与现有医疗机构供给不足的矛盾。公立医院的血液透析服务因为分级诊疗、场地面积、设备投入等因素，发展速度较慢，接待能力有限。而对于现有的一些区县的民营医院而言，存在着同样场地和投入的问题，成为制约透析治疗便捷可及的一个因素。相比而言，独立透析中心具有投资小、容易标准化、可快速复制等特点，能够快速形成集团化、连锁化经营格局。因此，鼓励发展独立透析中心，是快速增加乡村透析资源供给的可行方法，使乡村患者透析治疗更加可及与可靠。

促进乡村独立透析中心发展可行性路径建议

降低设置独立血液透析中心的行政审批级别，同时进一步明确独立透析中心的分级、分类。在省级卫生主管部门制定统一透析中心建设规划的前提下，可考虑下放审批权限到市级，如2016年广东地区试点独立透析中心期间的政策，以及我国台湾地区，县级卫生行政机构就能审批。同时，明确独立透析中心的分级、分类，尤其是乡村设立的独立透析中心在机器数量、人员配置标准上都应该有所区别，在保证医疗安全的前提下，降低硬性设置标准，便于独立中心向乡村下沉。

在环评、社评上政府给予独立透析中心政策支持。近年来，在一些地区存在着独立透析中心建设好以后，因为所在区域老百姓的误解或谣传透析会导致传染病，而不能正常营业的情况，应对老百姓加强宣传教育，加强引导，避免以讹传讹和不必要的浪费。

放开房屋性质要求，尤其是房屋用途/性质，只要符合基本规划建筑要求、满足消防设施安全要求，同时，满足独立透析中心建设标准即可。不必再受房屋工业等用途、小产权等乡村现实条件的限制。或者政府可以拿出部分闲置或指定建筑用于建设各类医疗机构及惠民设施使用。

进一步放开医师、护士、检验师、技师的多点执业，在执业准入门槛、执业机构数量、办理流程等方面更加宽松。近年来，由于独立透析中心的快速发展，透析医生短缺尤为突出，医师、护士多点执业政策能够在一定程度上解决这个问题，也可以考虑给连锁化透析服务集团按区域通过人才共享、共用的政策，来临时解决人才不足的问题。更重要的是加快人才培训速度，以满足行业发展要求。

技师多点执业的提出，也是为了更好地缓解透析中心人员短缺的问题。据中国医学装备协会、中国医院协会血液透析中心管理分会等组织进行的不完全统计，目前全国从事血液透析临床工程技术的人员严重短缺，专职技师全国的数量仅有3000人左右（数据来源为会议讨论分享），如此看来，要求每个透析中心配备1名专职透析技师不现实。因此，在保证医疗设备管理质量的前提下，一才多用，多点工作，是目前我国透析中心发展过程中一个比较可行的方式。

在医保审批上与执业许可证同步审批，但实行动态管理，发现不合规定可以暂停医保。医保支付上，实行当月支付或者预付部分，减少独立透析中心运营成本和资金沉淀。

在支付方式上，可以借鉴日本和美国的按照服务质量付费的模式，试行终末期肾脏病治疗质量激励计划，在机构设置中，达到超纯透析的机构有适当的报销点数优惠，对于综合评定透析治疗质量达标的进行奖励，对不达标的透析中心降低医保报销比例等措施，鼓励独立透析中心将透析医疗服务的质量放在第一位，以此提升服务效率，更好地服务于透析的患者。

实施患者网格化管理，以区域半径为中心，把患者的心留在乡村，人留在乡村透析中心。在保证使患者获得同质化医疗服务的基础上，打造0.5～1小时路程的透析圈，减少患者接受透析服务的时间成本，也是对患者生活质量提升以及回归社会的助力。

探索慈善救助尿毒症患者的新路子。对农村患者、低收入患者提供一定的政策倾斜、民政和公益组织救助。

在乡村血液透析中心的建设上，政府要发挥主导作用，制定“不对称管制”政策，给予新进入的社会办透析中心税收优惠、直接补贴、医保定点资格，激发医疗卫生服务市场竞争活力，赋予独立透析中心合理追求经济效益最大化的权利。

国际上发达国家和地区相对成熟的血液透析服务供给模式也说明，社会资本举办的集团化、连锁化、社区化连锁独立透析中心在血液透析服务的提供上发挥了非常巨大的作用，成功地使血液透析服务更便民可及，同时也大大减轻了政府财政投入的压力。

发挥行业组织指导帮带作用，确保独立透析中心质量

国家卫生医保等行政部门鼓励发展独立透析中心，行业协会发挥专家作用，确保其透析服务质量。中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会是全国社会办透析服务机构的行业组织，有责任有义务帮助社会办透析服务机构提高医疗服务能力，提升社会信誉水平。

进行技术帮带。定期组织专委会专家到机构进行公益辅导、带教查房、国家行业评审等，指导并规范各个独立透析中心的运行，避免其散乱发展、互相挤对、无序竞争，从而系统性提高从医人员专业化水平，帮助基层透析机构持续提高透析服务质量，减少各种并发症发生。使乡村患者稳定在乡村，家人安心在乡村，为振兴乡村做贡献。

专委会每年安排专家到20家左右的透析中心提供公益辅导。公益性，无须中心出专家劳务费。一站式，通过一次巡检、一次带教查房、一次联合义诊、一堂讲座、一次急救演练、一次满意度测评和访谈等“六个一”活动，为中心提供全面的指导服务。定制化，中心可根据需要定制专家、定制查房带教和讲座内容等。持续性，通过与辅导专家建立联系，进行持续质量改进。

云南某血液透析中心为了提升血管通路维护质量，申请专委会协调通路专家来为患者做通路筛查、为个别通路复杂的患者进行通路修复手术；同时，针对倾向性问题，对区域内的医生和护士进行了系统全面的培训示教。

实施质控飞检。根据《独立透析中心建设和管理规范》和2021版SOP作为透析中心的质控标准，并以此为依据进行医疗质量质控飞行检查。其具体方法如下。（1）成立质控小组，专委会质控小组，由专委会专家和每个省区市的质控中心主任组成，定期进行属地或跨地区质控抽查。（2）安排年度检查计划，年前发通知，自愿接受专委会质控检查的机构报名，不主动报名的，根据情况协调地方质控中心抽查或强制检查。（3）依据SOP进行检查，原则上安排2～3位属地专家和外地专家，到受检单位进行半天或1天的质控检查，检查结果由受检单位领导签字确认，当场反馈，并对倾向性问题进行系统性专业培训。（4）统筹支付费用，费用由专委会的统筹支付，会员机构每年缴纳会费。

同时，也积极呼吁各地医保中心将协会质控检查纳入医保质控体系，将协会质控检查结果与医保支付挂钩，实现对透析质量的科学监管。

加快人才培养。建立血液净化培训中心，培养独立透析中心各类人才，包括医生、护士、技师、药剂、医保、运营管理人员等等。

专委会建立血液净化培训中心，签约临床培训基地，按照“国内国外、线上线下、培训产品多元化”的思路，开设了医生、护士、工程师上岗证培训，专业护士培训，运营管理培训，医保绩效培训，血管通路培训等培训班，为社会办医疗机构陆续培养了800名各类人员。

国家应给予继续教育培训或者血液净化培训的机构或协会一定的政策补贴。

规划发展第三方咨询服务。纵观行业现状，各透析中心在发展的过程中存在诸多痛点，如：市场分析、市场准入、运营成本控制、工程设计、监理、成本控制、专业技能人才招聘、准入资质、血透质量等等。专委会联合行业专家开展第三方咨询服务，赋能独立透析中心，让专业的人干专业的活，使投资人少走弯路、减少透析中心运营成本，提高运营效益。

通过专委会的规划及指导，各省市地区、县域、乡镇都可以形成标准化、流程化的独立透析中心，实现医疗服务体系的全面精细化和分层化，保证医疗资源能够得到最大化利用。

在脱贫攻坚阶段，乡村扶贫的目标是“两不愁三保障”，乡村振兴的标志是持续发展。对于透析患者来说，家庭振兴就是回归社会，有合适的工作，过上相对稳定而规律的生活。

事实证明， 独立透析中心是医疗资源市场化配置的代表之一，有效缓解了偏远地区血透患者的透析难题，填补了公立医疗机构的空白，让患者在离家很近的地方就能享受到高质量的透析服务，并且能够得到政府和公益的支持，减少了因治疗而产生的开支，从而真正能够回归社会，提高生活质量，是全面推进乡村振兴之路的有效途径。