居民医保对居民健康及医疗负担的影响——来自门特病患者医疗支出的证据

朱铭来 王恩楠

一、引言

为有效提高我国城乡居民的医疗保障水平和健康权益，我国大力建设和发展城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》针对城镇非从业居民建立城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）制度。〔1〕2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》为实现城乡居民公平地享有基本医疗保险权益提供制度保障。〔2〕截至2020年，我国已实现基本医疗保险的制度性全覆盖，参保覆盖面稳定在95%以上，其中参加居民医保的有10.17亿人，占参保总人数的74.71%，居民医保为我国城乡居民提供了坚实的医疗保障。〔3〕

居民医保的发展离不开政府的政策指导与财政投入，筹资来源主要包括政府投入与个人缴纳，其中政府补贴的占比较高。从宏观统计结果来看，居民医保的参保率和基金收支水平均稳步增加，从2007年试点之初政府人均补贴不低于40元，增长至2020年的政府人均补贴550元，平均增幅高达22.34%。与之相伴而来的是我国居民医保待遇水平的大幅提升。因参加城居保而享受医疗保险待遇的人次由2007年的364万增加至2016年的79186万，平均增长率为81.86%；2016年整合城乡居民基本医疗保险的工作后，统计口径中纳入了原本参加新农合的居民，2017—2019年，享受居民医保待遇人次由14.9亿增加至21.69亿，两年间的平均增幅为20.54%；但受疫情影响，2020年居民医保的享受待遇人次有所降低（见图1）。

图1 2007—2020年城乡居民基本医疗保险享受待遇人次①为了更准确地显示出2009年之后的城镇居民医疗保险享受待遇人次的增长率，在图1中未画出2008年城居保享受待遇人次的增长率733.79%，图1中2007—2016年为城居保的享受待遇人次，2017—2020年为城乡居民医保的享受待遇人次。

在居民的就医可及性方面，据统计，随着城乡居民基本医疗保险制度的不断完善，我国居民医保保障下的次均住院费用和住院率波动上升，具体情况如图2所示。在城居保的保障下，居民的次均住院费用逐年上升，尤其在2016年合并城乡居民基本医疗保险后，在统计口径中纳入原本参加新农合的居民后，2017—2020年城乡居民的次均住院费用稳步上升，2020年达到7546元。此外，住院率则受城乡居民基本医疗保险制度合并的影响较小，参加城居保的居民住院率自2007年起稳步上升，由2007年的1.44%上升至2016年的12.3%，2017年统计口径中纳入原本参加新农合居民后，城乡居民整体的住院率由2017年的14.1%再攀升至2019年的16.6%（见图2）。

图2 2007—2020年城乡居民基本医疗住院费用与住院率情况①图2中显示的是2007—2016年参保城居保居民的住院费用与住院率情况和2017—2020年参保城乡居民医保居民的住院费用与住院率情况。

在我国城居保以及居民医保的保障下，我国居民的住院率不断提高。根据上述宏观数据分析可知，政府投入大量财政补贴所建立和完善的居民医保制度增加了居民享受医保待遇的人次和住院率，提高了居民的就医可及性，但是否能够改善国民的健康状况、解决“看病贵”和“看病难”等现实问题，需要进行更为详实且可靠的分析。

二、文献综述

现有文献中有关基本医疗保险制度对我国居民健康及医疗负担影响的研究较为丰富。在城居保是否促进居民健康的研究方面，大部分研究得到积极的结果。潘杰等发现城居保能够改善居民的健康状况，尤其是对社会经济状况较差的人群产生更为显著的影响。〔4〕胡宏伟等却认为城居保并没有显著地促进城镇居民整体健康水平的提高。〔5〕在城居保是否减轻居民医疗负担的研究中，尚未达成一致的结论。部分研究认为城居保并未加重个人的医疗负担。黄薇以精准扶贫作为切入点，发现城居保对低收入家庭有明显的防御因病致贫的效果。〔6〕然而，周钦等认为城居保的建立与发展造成了低收入参保人收益的劣势，同时加剧了健康的不公平。〔7〕顾海认为统筹城乡医保制度能够使居民医疗服务利用方面的不公平有所缩小，但也会加剧健康不平等。〔8〕

我国早期的城居保以及如今的居民医保离不开政府的巨额财政补贴。我国居民医保的筹资方式仍实行“政府补贴为主、个人缴费为辅”的模式，因此政府补贴制度是我国居民医保筹资机制研究的重点。目前更多的研究是测算基本医保筹资水平与居民健康之间的关系，例如李华等测算疾病风险全保障程度与筹资比例，仅有较少的研究关注我国对居民基本医疗保险财政补贴的实施效果。〔9〕郑喜洋等利用省级面板数据分析我国财政支出对居民的健康水平及医疗费用的影响，发现财政支出显著地促进了居民的医疗服务利用，但无法确定究竟能否减少患者的医疗费用并减轻居民经济负担。〔10〕该研究将财政支出划分为对医疗与医保的支持，由于宏观数据的限制使得解释变量与被解释变量所反映的信息有限，尤其无法清楚地辨析政府对居民医保的补贴是否改善了居民的健康状况并降低居民医疗开支。

目前国内有关政府对医疗保障补贴的研究中，大多集中于对公平性的探讨。Si等发现政府对医疗卫生的补贴在不同的社会经济地位居民之间存在不平等的情况。〔11〕Pan等在分析我国城居保对居民健康的影响时，以政府对基本医保的补贴在总保费中的比例作为工具变量，发现城居保的建立确实改善了居民的健康状况，且经济社会地位更低的居民能够通过城居保而获得更高的健康收益。〔12〕通过上述分析可知，目前国内针对政府对居民医保补贴效果的研究较少，且结论不一。

因此，尽管不同国家之间施行的医疗保障制度存在差异，但国外有关政府对医疗保险补贴作用的研究依旧值得我们思考与借鉴。Tooth等探究政府对医疗和药品服务的补贴是否会增强丧偶老人对医疗服务的利用，结果发现因战争丧偶而获得政府补贴的妇女与没有补贴的老年妇女的医疗费用之间没有显著差异，尽管前者的药品处方数量更多，但并未导致更多的医疗费用，经济激励并未增加老年妇女的医疗与药品费用。〔13〕Cabral等探究对医疗照护优势计划（Medicare Advantage，MA）的补贴究竟使患者还是保险公司受益，发现仅有45%的政府补贴用来降低患者保费，9%的政府补贴用于增加保险的精算价值，保险市场中的正向选择以及竞争成本使用了其他的政府补贴。〔14〕

三、计量模型的设定、数据来源与变量说明

（一）数据来源与处理

1.数据来源

为了能够更详尽地反映医保制度的发展对居民健康及其经济负担的影响，本文使用来自天津市医疗保障基金管理中心的数据，主要抽取2012—2018年连续参加门诊特殊疾病管理（以下简称“门特病”）的居民作为研究对象。天津市于2010年正式建立统筹城乡的居民基本医疗保险制度，同时将门特病的保障待遇纳入其中。截至目前共有糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病等13种疾病被纳入门特病治疗范围中。

门特病管理制度的建立意味着若参保居民患有门特病，经门诊特定疾病鉴定机构鉴定且符合标准的，享受门特病医疗费用的报销待遇。本文以2018年天津市居民医保的保障待遇为例，比较门（急）诊、门特病和住院的保障待遇。表1为2018年天津市居民医保门（急）诊、门特病及住院的支付标准。不难发现，门特病的保障待遇无论是支付限额还是报销比例，远高于普通门（急）诊。与此同时，虽然住院与门特病的起付标准和统筹支付限额一致，但在各个参保档次和不同等级的医疗机构中，门特病的报销比例均低于住院报销比例15%左右。

表1 天津市2018年城乡居民基本医保门（急）诊、门诊特殊病及住院待遇支付标准

本文选择抽取2012—2018年登记门特病的参保居民作为研究样本，主要有以下两点原因：第一，本文的研究目的是探究医保制度的发展对居民健康及医疗负担的影响，而普通健康居民间断的、轻微病症的门诊记录（例如感冒、流感等）年度医疗费用无法达到或刚到起付线，并未享受或享受的居民医保的保障待遇较少，轻微病症也对居民的健康和经济状况影响较小。然而，患有门特病的参保居民则是存在健康问题，并且经济负担较重，更能够切实地感受到居民医保的保障作用。第二，尽管天津市居民医保分四档（包括学生儿童）参保，但2009—2011年政府对不同参保档次的居民医保实行不同的补贴，自2012年起对所有参保档次均实行一致的补贴，2019年起重新实行分档补贴，为避免政府对不同参保档次补贴的差异而诱导居民产生内生选择，使结果被更多的混杂因素影响，本文将样本选取的时间限定为2012—2018年。

2.数据处理

根据上述数据抽样原则，在获取数据后，本文进行如下的数据清洗。第一，由于天津市自2014年启动糖尿病按人头付费试点工作，为避免因支付方式改革而对结果造成混杂影响，本文所使用的样本均剔除签约糖尿病按人头支付的参保人员。第二，为了能够连续观察居民医保的发展对门特病患者健康及经济负担的影响，本文选择在2012—2018年具有连续报销和就诊记录的人员进行追踪。第三，为了能够获得更全面的患者健康及医疗负担数据，本文对追踪样本的住院信息进行收集与处理，并根据个人编码和就诊时间，将其与样本居民的门诊记录相匹配。最后，删除个人信息、就诊记录填写不规范或缺失个人信息的样本。

在经过上述步骤的数据清洗后，本文获得2012年1月—2018年12月共计七年的城乡居民门特病医保报销记录，每一条记录即为居民的一次就诊行为。然后，根据追踪样本的个人编码，按照年度对各变量值进行加总计算，得到其每年的门诊和住院的就诊总记录。

（二）计量模型的设定与变量说明

1.计量模型的设定

本文的研究目的是探究我国居民医保的发展对居民健康和医疗负担的影响。在此基础上，本文结合医保基金支出数据所包含的信息，选择门特病患者的并发症数量衡量居民的健康状况，以居民的门诊和住院的总自付医疗支出和自付医疗支出在总医疗支出中的占比衡量居民的医疗负担。由于并发症数量和居民的医疗支出为连续型变量，因此本文的基准模型为普通最小二乘模型（Ordinary Least Squares，OLS），如式（1）所示。

其中y是估计门特病患者的并发症数量，i表示观测样本。本文根据居民医保报销记录中的诊断结果整理其并发症种类，并以年度为单位进行汇总。subsidyi,t代表政府对居民医保的补贴，indi,t表示居民缴纳的基本医疗保险费用。政府补贴是居民医保的主要筹资来源，根据数据库中居民的参保等级，得到居民每年个人缴纳的基本医疗保险费用和政府补贴的变量。X′i,t表示个体特征的控制变量，包括居民的年龄和参保状态等。此外，为有效避免大幅经济状况变动、其他医疗、医保和医药政策的相关影响，本文控制居民个体固定效应σi的同时，还控制居民的家庭住址di,t，并设置卫生政策控制变量policy′i,t。最后，本文增加时间趋势t，以控制在样本期内社会经济和医疗所发生的技术进步。εi,t为误差项。

此外，在稳健性检验中，本文使用是否发生多次住院来衡量居民的健康状况是否得到有效保障，鉴于被解释变量更换为二元变量，因此使用Probit模型，如式（2）所示。被解释变量为是否发生多次住院，若发生多次住院Pr( )y＞ 0|Xit=1，若未发生多次住院Pr( )y＞0|Xit=0，其他部分解释如式（1），在此不再赘述。

需要额外说明的是，在进一步的研究中，本文使用连续追踪样本的医疗保险住院报销记录，但大部分门特病患者当年度未住院，将导致住院指标大量为零，使得样本数据出现归并现象，违背了误差项需要满足正态分布的假设。因此，本文在以住院相关的变量作为被解释变量时，采取卫生经济学研究中被广泛应用的两部分模型。〔15〕第一部分概率模型和第二部分线性回归模型分别如式（3）和式（4）所示，前者y是估计门特病患者是否发生住院，后者y代表患者住院报销和自付医疗开支、住院次数和住院时间等变量。

2.变量的选择与说明

在表2中列出本文计量模型所使用的主要变量的描述性统计情况。并发症数量为连续型变量，根据居民医保报销记录中的诊断结果进行整理，例如糖尿病的并发症包括周围神经病变、糖尿病足、视网膜病变等。总自付医疗费用同样是连续变量，包括门诊自付医疗费用和住院自付医疗费用。总自付比例为总自付医疗费用在总医疗支出中的占比。是否多次住院为二元变量，若居民在同一年度内多次住院，则该变量的值为1，否则为0。总报销金额指的是居民在门诊和住院治疗中由医保所报销的总金额，总报销比例为总报销金额在总医疗费用中的占比。门诊和住院费用的实际自付比例由居民门诊和住院的自付医疗支出除以门诊和住院的总医疗支出计算所得。居民前往一级、二级和三级医疗机构的次数是对居民每次就诊时的医院等级归类加总计算所得。参保类型为虚拟变量，1为学生儿童，2为成年居民，3为新生儿。政府补贴和个人缴纳费用在介绍计量模型时已有表述，在此不再赘述。

表2 主要变量的描述性统计结果

四、实证结果分析

（一）基准回归结果及分析

1.居民医保对居民健康的影响

政府补贴对门特病参保居民健康的影响如表3所示。列（1）和列（2）分别为是否加入其他与居民医疗、医保和健康有关的卫生政策控制变量。根据列（1）可知，在控制个人缴纳的基本医保费用和其他个人特征后，政府对居民医保的补贴显著减少了门特病患者的并发症数量，政府对门特病患者的居民医保补贴每增加100元，并发症减少0.04种，并且该结果在1%的置信水平内显著。在进一步控制了2012—2018年与医保、医疗和居民健康有关的卫生政策控制变量后，政府向居民医保支付的补贴对门特病患者并发症数量的影响依然在1%的置信水平下显著，且影响系数略有增大，政府对门特病患者的居民医保每增加支付100元，并发症数量显著地减少0.07种。综上可知，随着我国政府不断加大对居民医保的经济投入和支持，居民的健康状况得到了显著改善。

表3 政府补贴对门特病居民并发症的影响

2.居民医保对居民医疗负担的影响

在上述分析的基础上，本文进一步探究政府对居民医保的财政补贴对居民医疗负担的影响，结果如表3后四列所示。列（3）和列（4）均以居民自付医疗费用为被解释变量，区别在于在列（4）中加入对居民自付医疗费用有影响的卫生政策控制变量。在未加入医疗卫生政策的控制变量时，政府对居民医保的补贴对居民的自付医疗费用有显著的正向影响，政府补贴每增加1元，居民自付医疗费用增加0.91元，且该结果在5%的置信水平下显著。在加入医疗卫生政策的控制变量后，政府对居民医保的补贴使居民自付医疗支出增加的结果更为显著，且影响幅度增大。政府补贴每增加1元，居民自付医疗支出增加2.5元，该结果在1%的置信水平下显著。

除了居民自付医疗费用的绝对值，本文也使用居民自付医疗支出占总医疗支出中的比例这一相对值，以衡量居民的医疗负担，得到表3列（5）和列（6）所示的结果。根据结果可知，在加入医疗卫生政策控制变量的前后，政府对居民医保的补贴均显著提高了居民实际自付医疗费用比例。不同的是，在加入医疗卫生政策的控制变量后，政府补贴对居民自付医疗费用比例的影响更大。政府对居民医保的补贴每增加100元，居民自付医疗支出比例增加0.67%，上述结果在1%的置信水平下显著。

综上，我们发现政府向居民医保支付的补贴无论对居民自付医疗费用还是自付医疗费用比例均产生了显著的正向影响，并未如政策预期那样降低居民的医疗经济负担。该结果与郑喜洋等利用宏观数据分析得到的结论一致，他们发现加大对医疗保障的财政卫生支出后，居民健康状况有所改善，但个人自付医疗支出不降反升。〔16〕综合宏微观数据研究发现，在我国目前的医疗卫生供需关系下，大力发展居民医保能切实地改善居民“看病难”的问题，使医疗卫生资源的可及性大大提高，居民的健康状况得到显著改善，而“看病贵”问题的解决依旧任重道远。

（二）稳健性检验①因篇幅所限，本小节省略稳健性检验的具体结果，感兴趣的读者可与作者联系。

为了进一步检验基准回归结果的稳健性，根据王稳等所述，由于多次频繁住院会进一步产生健康效用的损失和误工、照护等非医疗成本的增加，在此过程中患者的道德风险会逐渐减少。〔17〕因此，“是否多次住院”可以有效反映居民的健康状况。据此，在检验政府向居民医保支付的补贴能够有效改善居民健康状况这一结果的稳健性时，将被解释变量更换为样本居民是否多次住院，将计量模型更换为Probit模型。根据稳健性检验的结果可知，在更换计量模型和被解释变量后，同时控制其他变量的情况下，在加入医疗卫生政策控制变量的前后，政府对居民医保的补贴显著降低了门特病参保患者发生多次住院的概率，且该结果在1%的置信水平下显著，说明政府大力发展居民医保能够显著改善居民的健康状况，基准回归结果具有一定的稳健性。

居民的医疗负担除了反映在其自付医疗支出与实际自付比例上，基本医保的报销费用也能侧面反映出其医疗负担的变化。因此，在检验政府补贴对居民医疗负担影响结果的稳健性时，本文将被解释变量替换为居民医保的报销费用和实际报销比例。根据结果可知，在控制其他变量的情况下，随着政府对居民医保补贴的不断增加，居民实际报销费用显著上升，且在加入其他医疗卫生政策的控制变量后，上升幅度增加。虽然居民医保的报销费用增加，但居民享受的实际报销比例显著下降，且政府补贴每增加100元，居民实际报销比例降低0.84%，且上述结果在1%的置信水平下显著。上述结果表明，随着政府对居民医保补贴的增加，居民的医疗负担随之增加，仍与基准回归结果保持一致。

五、进一步分析

（一）居民门诊与住院的医疗负担变化

无论是在基准回归还是在稳健性检验中，被解释变量始终是居民门诊和住院加总的自付医疗支出金额、自付比例以及报销金额和报销比例。为了更细致地观察门特病患者的就诊行为，我们首先将门诊和住院自付医疗费用剥离，分别进行回归，相继得到表4和表5所示结果。

根据表4的列（1）和列（2）可知，在加入医疗卫生政策的控制变量前，随着政府补贴的增加，居民门诊自付医疗费用降低，且该结果在1%的置信水平下显著；但在加入医疗卫生政策的控制变量后，虽然政府对居民医保的补贴依然使居民自付医疗费用下降，但该结果不再显著。从门特病患者的实际门诊费用自付比例来看，在加入医疗卫生政策的控制变量后，且控制其他变量的前提下，随着政府对居民医保补贴的增加，居民门诊实际自付比例随之增加，但增加幅度非常小：政府每增加100元对居民医保的补贴，门特病患者的门诊自付比例增加0.15%。

表4 政府补贴对居民门诊自付费用及实际自付比例的影响

与门诊自付医疗支出额不同，在加入其他医疗卫生政策的控制变量后，居民住院的自付医疗支出的绝对额依然随政府补贴的增加而增加，且该结果在1%的置信水平下显著（见表5）。与此同时，门特病患者的住院实际自付比例也随着政府对居民医保补贴的增加而增加，政府每增加100元对居民医保的补贴，门特病患者的实际住院自付比例增加0.81%。

表5 政府补贴对居民住院自付费用及实际自付比例的影响

结合基准回归中的结果可知，居民并发症的数量随着政府对居民医保的大力支持而减少，居民的健康状况有所改善。综合比较门诊和住院自付医疗费用受到政府对居民医保补贴的影响可知，门诊自付费用的绝对值并未随政府对居民医保补贴的增加而增加，但住院自付医疗费用的绝对值却随之增加。通常而言，门诊可以对轻微病症进行处理，尤其门特病中人数最多的是糖尿病等慢性病，住院则是治疗更为严重的病症。虽然门特病的封顶线与住院合并为18万元，但是住院的报销比例大于门特病的报销比例。本文提出随着政府对居民基本医疗保险的补贴的增加，可能导致居民在就诊过程中为了享受更高的报销待遇而发生由门诊向住院转移的猜想。因此，在后续的分析中，我们将进一步控制居民的并发症的数量，观察当控制居民健康状况的影响之后，政府向居民医保支付的补贴对居民就诊行为的影响。

（二）参保居民的就医行为分析

基于上述讨论，本文首先将住院时间作为被解释变量，并将并发症数量代表健康状况作为控制变量加入模型中，得到表6所示结果。表6的前两列为使用Probit模型并控制居民健康状况后，得到的政府向居民医保支付的补贴对门特病参保患者住院发生概率的影响。根据列（1）结果可知，未加入其他卫生政策的固定效应前，政府对居民医保的补贴能够显著增加居民住院的发生概率，且该结果在1%的置信水平下显著；在列（2）中，控制卫生政策对居民住院发生概率的影响后，发现政府向居民医保支付的补贴影响较列（1）略有增大，且该结果仍在1%的置信水平下显著。表6的后两列以患者住院时间为被解释变量，结果发现政府向居民医保支付的补贴对门特病患者的住院时间没有显著影响。政府补贴对住院概率有显著的正向作用，而对住院时间无显著影响这两项结果，为政府向居民医保支付的补贴导致出现转移住院现象的猜想提供了现实依据。控制了居民的健康状况对门特病患者的住院发生概率和住院时间的影响后，政府补贴的增加能够显著增加医保待遇更高的住院发生率，而对可能产生更高非医疗成本的住院时间无显著影响。

表6 政府补贴对住院发生概率和时间的影响

为了进一步分析在控制居民健康状况后，门特病参保患者的就医行为受到政府对居民医保补贴的影响，本文使用门诊就诊次数和住院就诊次数作为被解释变量，得到表7所示结果。根据表7的列（1）和列（2）中以门诊就诊次数作为被解释变量的结果可知，在加入医疗卫生政策的控制变量后，政府对居民医保的经济支持降低了门特病患者的门诊就诊次数，政府每增加100元对居民医保的补贴将使居民的门诊就诊次数减少2.83次，且该结果在1%的置信水平下显著。

表7的列（3）和列（4）则是以门特病患者的住院次数为被解释变量，观察政府对居民医保的财政补贴所导致的居民住院行为变化。根据表7后两列结果可知，在控制了居民健康状况和相关医疗卫生政策的影响后，政府对居民医保的补贴每增加100元，门特病患者的住院次数增加了0.06次，该结果均在1%的置信水平下显著。综合比较在控制居民并发症数量的前提下，政府向居民医保支付的财政补贴对居民门诊和住院次数作用相反结果可知：政府对于居民医保的财政支持使居民降低了前往更为方便但保障待遇较低的门诊就诊次数，而对手续相对烦琐但保障待遇更高的住院就诊次数产生正向影响，再一次支持了此过程中出现转移住院的猜想。

表7 政府补贴对居民门诊和住院就诊次数的影响

最后，本文细化对居民门诊就医行为的分析，将居民前往一级、二级和三级医疗机构就诊的次数作为被解释变量，同时控制居民并发症数量的影响，得到表8所示结果。

根据表8列（1）和列（2）可知，加入医疗卫生政策的控制变量前后，居民前往一级医疗机构就诊的次数均随政府对居民医保补贴的增加而显著减少，政府对居民医保补贴每增加100元，居民前往一级医疗机构就诊的次数分别减少1.62次和2.36次。根据列（3）和列（4）可知，在控制医疗卫生政策影响的前后，政府对居民医保补贴每增加100元，居民前往二级医疗机构就诊的次数分别减少2.23次和2.58次，分别大于对居民前往一级医疗机构就诊次数的影响。根据列（5）和列（6）可知，居民前往三级医疗机构就诊的次数受政府对居民医保补贴的影响与前往一级、二级医疗机构的就诊次数截然相反。在加入卫生政策控制变量的前后，政府对居民医保的财政补贴每增加100元，居民前往三级医疗机构就诊次数分别增加4.81次和2.13次。上述结果均在1%的置信水平下显著。综合比较政府向居民医保支付的财政补贴对居民前往一级、二级和三级医疗机构就诊次数的影响可知，在控制了居民健康状况对结果的影响后，政府对居民医保的补贴会使居民减少前往医疗硬件设施较差和医疗服务水平较低的一级和二级医疗机构的就诊次数，显著增加其前往医疗资源更为丰富的三级医疗机构就诊的倾向，极大地提高了居民医疗服务可及性的同时，却加剧了“医疗拥堵”现象。

表8 政府补贴对居民前往各级医疗机构就诊次数的影响

六、结论与建议

（一）主要结论

在我国城居保及居民医保建立和发展的过程中，政府提供了重要的财政支持，而大量的财政投入是否改善居民“看病贵”和“看病难”的困境？若未达到上述政策目标，原因为何？本文通过使用天津市门特病患者的医保基金数据，辅以计量模型，尝试对上述问题进行初步解答，并得到以下结论。首先，随着政府对居民医保补贴的增加，门特病患者的并发症数量显著降低，说明财政对居民医保的投入有效地改善了居民健康状况。第二，居民自付医疗费用和实际自付比例随着政府对居民医保补贴的增加而增加，说明居民医保并没有减轻患者的医疗负担。第三，随着政府对居民医保补贴的增加，居民的门诊自付医疗费用无显著变化，而报销比例更高，但便捷度较差的住院自付医疗费用和实际住院自付比例增加幅度较高。第四，在控制居民健康状况的前提下，分析居民医疗服务利用情况时发现，政府增加对居民医保的补贴使居民增加了住院概率，但住院时间无显著变化；降低了门诊就诊的次数，却增加了住院就诊的次数；降低了前往一级和二级医疗机构就诊的次数，却增加了前往三级医疗机构就诊的次数，造成了“医疗拥堵”。随着政府对居民医保补贴的逐渐增加，居民的健康状况得到了切实的改善，提高了居民医疗服务的可及性，“看病难”现象有所缓解。但在此过程中居民的医疗负担在短时间内并未如预期那样减轻，转移住院现象的出现是导致该结果的重要原因之一，解决“看病贵”困境依然任重道远。

（二）政策建议

国家医疗保障局强调，需要更好地发挥医疗保障服务改善民生的重要作用，不断地提升医保治理能力和管理水平，大力加强医疗保障经办管理服务体系建设。〔18〕对此，本文的研究结论对政府今后改进基本医疗保险的筹资制度，以及提高居民医保的管理效率具有一定的启示。第一，继续加大政府对居民医保的补贴，能够进一步切实提高国民的健康水平。第二，相关部门需要继续探索使居民健康和经济效益最大化的政府与个人缴费筹资比例。调整筹资比例，使之与居民个人自付医疗费用比例下降相适配。第三，在基本医疗保险运行的过程中，需要进行精细化管理，规范医疗机构与医生的诊疗与处方行为，促进合理用药，减少医疗机构与患者合谋而产生的转移住院现象。第四，在建立健全我国基本医疗保障体系的过程中，可尝试加大对基层医疗机构的建设投入，不但包括医疗硬件设施的配置，更需要投入大量的人力资源，例如培养和引进高层次的全科医生和医疗服务人员，引导并吸引居民前往与其医疗需求相适应的医疗机构就诊，加速分级诊疗制度的形成，提高医疗资源和医保基金的使用效率。