颏下入路颌下吸脂整形后单孔腔镜甲状腺癌根治术：一种新的手术策略

马小鹏，赵沨，吴德林，潘婷婷，宛凌峰，张恒，江琳，余姜玲，刘迎春，郎中亮

（中国科学技术大学附属第一医院1.甲乳外科3.手术室4.整形外科，安徽 合肥 230000；2.安徽理工大学附属第一医院普通外科，安徽 淮南 230001）

为避免颈部手术切口对患者美容的影响，目前有多种腔镜甲状腺手术。笔者于2021年9月首次报道了完全经颏下单孔免充气腔镜甲状腺手术（trans-submental single foramen suspended thyroid surgery），简称SSS 甲状腺手术[1]，该术式只需要颏下2.5～4 cm 的唯一手术切口即能完成双侧甲状腺切除及双侧中央区淋巴结清扫术甚至侧颈部淋巴结清扫，其操作路径短，游离面积小，创伤小，患者颈部处于自然体位时不容易发现颏下“阴影”中的切口疤痕。但对于颌下脂肪堆积（俗称“双下巴”） 的患者，颏下切口不容易隐藏。于是，笔者进一步探索了一种新的解决方案——经颏下入路颌下吸脂整形后单孔免充气腔镜甲状腺癌根治术（suction-assisted liposuction of submaxillary and submental single hole suspended endoscopic thyroidectomy），简称SSS-LS 手术，现报告如下。

1 病例报告

1.1 临床资料

患者 女，37 岁。2021年12月，因“超声体检发现右侧甲状腺结节1 个月，穿刺考虑甲状腺癌”收治于中国科学技术大学附属第一医院甲乳外科。甲状腺超声示：甲状腺右叶12 mm×15 mm×46 mm，左叶14 mm×17 mm×43 mm，峡部厚2 mm。甲状腺右叶下级7 mm×6 mm×7 mm 低回声结节，边界不清不规则，内见高回声光点；超声诊断：甲状腺右叶低回声结节伴钙化（TI-RRAD 分级：5 级），双侧颈部未见明显肿大淋巴结。甲状腺结节穿刺细胞学检查考虑甲状腺微小乳头状病变，倾向恶性，穿刺细胞学基因检测提示BRFAF基因第15 外显子存在p.V600E 点突变。患者颌下脂肪堆积明显，颏颈角变钝，“双下巴”明显（图1）。

本院整形外科医师术前评估：患者颌下、颈阔肌外脂肪堆积明显，皮肤弹性好，患者有美容要求，有颌下吸脂手术指征，既往无颏部手术史，并符合2018 版《经口前庭入路腔镜甲状腺手术的专家共识》[2]中的手术适应证，无手术禁忌证。术前患者及家属签署知情同意书，于2021年12月24日行SSS-LS 手术。相关技术已获得本院伦理批准（2021269）。

1.2 手术方法

术前患者站立位标记吸脂范围及切口位置，切口距颏下2～3 cm，长约3.0 cm。术中患者取仰卧头颈过伸位，采用气管内联合静脉全身麻醉。吸脂手术：采用局部肿胀麻醉液（2%利多卡因20 mL+肾上腺素0.5 mL+碳酸氢钠10 mL+生理盐水500 mL）由体表标记的颏下手术切口的中点开小孔用注水针经皮下脂肪层向四周均匀注射，使皮肤呈“橘皮样”；脂肪抽吸平面位于颈阔肌浅层，注射器负压呈放射状进行抽吸，将颏下、甲状软骨以上的上颈部皮下脂肪，以及下颌缘下的部分皮下脂肪一并吸出，抽吸纯脂肪量30 mL；残留的皮下脂肪厚度不超过5 mm，保持吸脂区平整；按照术前标记的切口位置，切开皮下组织，切除吸脂不充分的纤维脂肪组织及颈阔肌深面增厚的脂肪垫；重塑下颌缘与颈部之间颌颈部的自然轮廓。

颏下腔镜甲状腺癌根治[1]：颈阔肌深面向下游离至胸骨上窝，向两侧达胸锁乳突肌前缘，切口内置入笔者已申请专利的经颏下甲状腺手术专用拉钩（山东美纳）（图2），分别向上悬吊上皮瓣，向侧方牵拉胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及胸锁乳突肌；建立手术空间。行患侧甲状腺+峡部切除术+患侧中央区淋巴结清扫术。

图2 吸脂及建腔 A：吸脂；B：拉钩维持空间；C：主刀及助手位置

术后颌下用小棉垫、弹力套加压包扎，颈部佩戴弹力带固定皮肤塑形。术后引流少于10 mL 时拔除引流管。

2 结 果

手术时间4.1 h，患者术后病理诊断为甲状腺右叶乳头状癌，患者术后第1 天正常饮食，术后第3 天出院，颈部皮肤平整，无皮下积血、积液，无感染，无皮下淤血，无声音嘶哑，无低钙性手足麻木等并发症。术后3 个月随访，患者颌下无明显堆积的脂肪，颈部自然体位时颏下切口很难察觉，患者无特殊不适，无复发及转移，切合愈合好。患者对切口位置以及吸脂后的美容效果满意（图3）。

图3 患者术后效果 A：正面平视照；B:正面仰头照；C：侧面照

3 讨 论

近年来，腔镜甲状腺切除术蓬勃开展，将传统甲状腺手术颈部的切口疤痕移到身体隐秘位置，包括经胸乳、单侧及双侧乳晕、腋窝、腋乳、口腔前庭等，不同的术式各具特点和优势[3-9]，满足了患者美容的要求。SSS 甲状腺手术唯一的手术切口位于颏下，其操作路径短，游离面积小，创伤小，完全避免口腔创伤以及前胸部创伤的同时，能完成双侧甲状腺切除及双侧中央区淋巴结清扫术以及侧颈部淋巴结清扫，还避免了气体栓塞的风险[1]。目前笔者团队已常规并熟练开展SSS 手术60 余例，其中包括侧颈部淋巴结清扫的病例。

SSS-LS 手术在颏下甲状腺手术的切口位置进针，减少了传统颌下吸脂在两侧耳垂下方的针道；另外，颏下作切口，可以将吸脂不全的颏下脂肪组织连同少许纤维组织一并切除，术中探查如发现颈阔肌深面有明显增厚的脂肪垫亦容易一并切除，如有颈阔肌松弛，可行颈阔肌成形术，进一步加强了吸脂的效果，改善颏颈角美学角度，在术区注射肿胀麻醉液，也可减少腔镜甲状腺手术分离皮瓣时出血的风险。

本例甲状腺癌患者对伤口外观有整形美容要求，但患者下颌缘和颌下脂肪堆积明显，颏颈角变钝，“双下巴”明显，若采用SSS 甲状腺手术，切口位于“双下巴”表面可能影响美观。而经颌下吸脂整形后，将切口疤痕移至颏下凹陷的阴影中，既消除了“双下巴”又隐藏了手术切口。患者颈部自然体位时不容易发现切口疤痕，仰头及颈部过伸位时近距离观察才能发现皮纹中的切口疤痕。术后3 个月随访，本例患者对甲状腺癌根治疗效及恢复颌颈部的轮廓满意。

综上，笔者认为SSS-LS 手术结合了颌下吸脂与颏下切口游离皮瓣两种操作的优势，可作为对“双下巴”有整形美容要求的甲状腺癌患者的可选择的术式之一。由于病例数少，随访时间尚短，该术式的优势仍需更多病例进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。