二代冷冻球囊冷冻消融与射频消融治疗心房颤动的临床疗效比较研究

郭英新

（广西南宁市第一人民医院，广西 南宁 530000）

心房颤动作为常见的心律失常会大大增加脑卒中、心衰和死亡的风险[1-2]。环肺静脉电隔离是目前心房颤动治疗的主要手术方式，肺静脉电隔离现在成为治疗心房颤动的主要手术终点。最为成熟的心房颤动手术治疗方式是射频消融术，实践证明此种术式虽拥有着较高的成功率，但却因技术门槛高，需术者熟练掌握房间隔穿刺和左房内部结构等相关知识且患者术后有心包填塞等不少并发症，继而影响了房颤消融的效果[3]。相比之下，新生代力量的“冷冻球囊消融术”应运而生。既往研究表明，在阵发性房颤手术安全性和有效性方面冷冻消融不低于射频消融[4]。目前使用的第二代冷冻球囊其在内部结构中做了优化调整，这使得冷冻能源喷射头的倍数增加进一步提高了冷冻速率。本研究旨在评估比较二代冷冻球囊消融与射频消融治疗心房颤动的疗效和安全性，为今后临床策略的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年5-10月期间收治的57例心房颤动患者，纳入标准：（1）诊断依据：《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》；（2）此次手术之前均未做过心房颤动相关手术；（3）左房内径均≤50mm，持续性房颤病程≤1年。排除标准：（1）左房血栓；（2）进展性结构性心脏病（未控制好的心衰、严重瓣膜疾病等）；（3）左房内径>50mm，持续性房颤病程>1年；（4）患者有严重的肝肾功能不全、凝血功能障碍；（5）有不适合导管消融的伴发病。根据手术治疗方式不同将患者分为冷冻球囊消融组（CBA）26例与射频消融组（RFCA）31例。患者消融术前已签署手术同意书，本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 射频消融组：常规穿刺右股和右颈内静并置入冠状窦电极和右室电极，房间隔穿刺后置Swartz鞘于左心房内，肝素化（100U/Kg）后在三维电生理标测系统（Carto3，美国强生公司）指导下送入Lasso或Pentaray导管，建立左房和肺静脉模型。建模结束后，使用冷盐水灌注消融导管（4mm）行肺静脉电隔离术。消融模式：上限功率30W，上限温度43℃，冷盐水灌注17mL/min。根据术中肺静脉电位隔离情况，选择性加行左房顶部、二尖瓣狭部、左房前壁等射频消融治疗。术后抗凝3个月。

1.2.2 冷冻球囊消融组：常规穿刺右股和右颈内静并置入冠状窦电极和右室电极，房间隔穿刺后置Swartz鞘于左心房内，肝素化（100U/k g）后行肺静脉造影。置换Swartz鞘为Flexcath鞘到左心房内，送入二代冷冻球囊（28mm）消融导管。通过FlexCath鞘管及利用同轴性调整球囊与肺静脉开口相对位置，造影验证目标肺静脉口完全封堵后予冷冻消融。Achieve电极导管监测肺静脉电位，手术目标为全部肺静脉电位脱落。肺静脉电位脱落后常规再次冷冻消融一次，冷冻时间约4min。术后抗凝3个月。

1.3 观察指标

两组患者术后予相同抗凝、抗心律失常、预防左心房食道瘘治疗方案，术后常规复查心电图（12导联）并心率监测24h，观察有无心包填塞、膈神经麻痹、假性动脉瘤、左心房食道瘘、穿刺处动静脉瘘等相关并发症。左房食道瘘发生率低，但死亡率高，术中及术后需严密观察上述并发症。

1.4 统计学方法

经SPSS22.0软件对各组人群基线资料进行描述统计，针对服从正态分布的计量资料，采样均数±标准差描述，并且组间统计比较采用独立样本t检验。对于两组间样本n（%）的比较，使用卡方检验。非正态分布资料以中位数（P25，P75）描述，组间使用非参数检验。以上分析均视P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料

共有57例患者被纳入本研究。两组患者性别、左室内径、左心房内径、射血分数和房颤类型等一般资料比较分析差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 CBA组与RFCA组患者的一般资料比较[n(%)/±s]

表1 CBA组与RFCA组患者的一般资料比较[n(%)/±s]

组别阵发性房颤左房内径（mm）左室内径（mm）射血分数（%）高血压病糖尿病吸烟饮酒男年龄（岁）体重（kg）CBA组（n=26）19（73.08）39.88±7.43 48.33±6.16 61.46±12.08 11（42.31）2（7.69）10（38.46）5（19.23）15（57.69）65.38±7.74 65.56±11.40 RFCA组（n=31）22（70.97）39.75±6.75 46.65±5.56 59.75±5.63 12(38.71）4（12.90）14（45.16）7（22.58）20（64.52）59.75±7.74 65.82±10.58 P值0.06 0.74 0.43 0.10 0.08 0.52 0.60 0.57 0.24 0.10 0.07

2.2 两组手术参数比较

两组间的手术参数比较中发现射频消融组患者平均手术时间长于冷冻球囊消融组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在冷冻/射频时间上冷冻球囊消融组明显短于射频消融组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两种术式均有较高的肺静脉电隔离即刻成功率（100%vs99.19%），详见表2。

表2 CBA组与RFCA组有效性等相关手术资料[n(%)/±s]

表2 CBA组与RFCA组有效性等相关手术资料[n(%)/±s]

相关资料手术时间（min）冷冻/射频时间（min）PVI肺静脉总支数（支）即刻隔离支数（支）术中恢复窦律方式 消融终止电复律终止CBA组（n=26）119.96±29.64 85.20±26.51 104 104（100）12（46.15）14（53.85）RFCA组（n=31）150.50±43.46 108.50±30.75 124 123（99.19）18（58.06）13（41.94）P值0.01 0.01 0.70 0.06 0.37 0.37

2.3 两组术中并发症发生情况的比较

两组患者均无手术相关死亡发生。CBA组中，未出现心包填塞、膈神经麻痹、假性动脉瘤、左心房食道瘘、穿刺处动静脉瘘等相关并发症。RFCA组出现1例心包填塞、1例腹股沟血肿。腹股沟血肿进一步检查未见动静脉瘘及假性动脉瘤形成，血肿逐渐自行吸收。心包填塞患者予紧急行心包穿刺引流，共计引流出暗红色血液430mL，经治疗后痊愈出院。出院后两组患者并发症对比分析差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 CBA组与RFCA组术中安全性比较

3 讨 论

射频消融术目前仍是心房颤动最为广泛手术治疗方式，但技术门槛高，必要时需要Vizigo导管辅助，手术费用明显增加，患者经济负担重，且射频能源用做消融时对组织造成的伤害程度深，破坏了组织的内皮细胞及正常结构和完整性，非常容易形成血栓及血栓脱落后形成不同部位的栓塞，而冷冻消融局部心肌组织损伤范围小，消融导管的不断升级优化，二代冷冻球囊可有效完全封堵肺静脉口，其与射频消融对比，在射线暴露时间和PVI时间上有了较大的改善，血栓发生率冷冻球囊消融术式明显减少[5]，临床效果较佳，其已经得到广泛认可。

本研究结果显示二代冷冻球囊冷冻消融治疗心房颤动手术在肺静脉电隔离即刻成功率、安全性方面与射频消融术效果相仿，这表明二代冷冻球囊消融治疗心房颤动同样拥有着较高安全性[6]。值得注意的是，冷冻球囊消融治疗组手术时间和消融时间明显短于射频消融组，这意味着不仅提高了手术效率，而且相应还减轻了患者和家属术中的心理压力，极大地避免了一些医患矛盾的发生。此外大量国内外学者研究表明，冷冻消融对于局部心肌组织损伤范围小，损伤程度相对较轻且组织复原相对较快，因此在局部受损心肌组织中基本上不会有血栓形成[7，8]，也一定程度降低了发生手术并发症的风险，减轻了患者术后不适，提高了患者的耐受性。而在本研究随访中也印证了该点。其二代冷冻球囊冷冻消融组中没有出现心包填塞等相关并发症。冷冻球囊自身结构不断优化，冷冻消融术技术门槛大大降低，学习周期曲线也因此得以缩短，因而已易于临床推广应用，其有着良好的广泛临床应用前景。

综上所述，二代冷冻球囊冷冻消融治疗心房颤动手术在肺静脉电隔离即刻成功率、安全性方面与射频消融术效果相仿，而其消融和手术时间均较射频消融术明显缩短。适合在有射频消融经验的医院大力推广。