超声与磁共振在中老年部分肩袖损伤诊断中的对比

2022-06-08王逸乐陈先进钱利海

中国现代医生 2022年11期

王逸乐陈先进钱利海

[摘要] 目的探討超声及MRI在中老年肩袖部分撕裂诊断中的优劣，结合临床结果对比其诊断价值。方法选取2020年1月至2021年6月安徽省芜湖市中医院住院治疗的中老年部分肩袖撕裂患者33例纳入研究。以肩关节镜的诊断结果为金标准。所有患者术前行肩部超声和肩部MRI检查。比较超声与MRI对肩袖部分撕裂的敏感度、特异度及准确度。结果金标准肩关节镜发现阳性患者26例，阴性患者7例。超声发现阳性患者24例，其中有21例为真阳性患者。超声诊断阴性患者9例。超声对部分肩袖损伤的敏感度为80.8%（21/26），特异度为57.1%（4/7），准确度为75.8%（25/33）。MRI发现阳性患者26例，其中真阳性患者24例;发现阴性患者7例。MRI对部分肩袖损伤的敏感度为92.3%（24/26），特异度为71.3%（5/7），准确度为87.9%（29/33）。结论超声与磁共振对于中老年部分肩袖损伤的诊断效能（准确度、特异度、敏感度）并无绝对优劣。应根据患者情况（经济情况、体内有无内固定物、是否需要双侧对比、是否需要动态检查）合理选择MRI和超声检查。

[关键词] 肩袖部分撕裂;超声;磁共振;关节镜手术

[中图分类号] R445;R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）11-0135-05

[Abstract] Objective To investigate the advantages and disadvantages of ultrasound and magnetic resonance imaging （MRI） in the diagnosis of partial rotator cuff injury in middle-aged and elderly patients， and to compare their diagnostic values based on clinical results. Methods A total of 33 middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff injury who were hospitalized in Wuhu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Anhui Province from January 2020 to June 2021 were selected and included in this study. The diagnostic results of shoulder arthroscopy were used as the gold standard. All patients underwent shoulder ultrasound and shoulder MRI before surgery. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound and MRI for partial rotator cuff injury were compared. Results There were 26 patients diagnosed positive and 7 patients diagnosed negative by shoulder arthroscopy （the gold standard）. 24 patients were diagnosed positive by ultrasound， of which 21 patients were true positives， and 9 patients were diagnosed negative by ultrasound. The sensitivity， specificity and accuracy of ultrasound for partial rotator cuff injury were 80.8% （21/26）， 57.1% （4/7） and 75.8% （25/33）， respectively. 26 patients were diagnosed positive by MRI， of which 24 patients were true positives， and 7 patients were diagnosed negative by MRI. The sensitivity， specificity and accuracy of MRI for partial rotator cuff injury were 92.3% （24/26）， 71.3% （5/7） and 87.9% （29/33）， respectively. Conclusion For middle-aged and elderly patients with partial rotator cuff tears， ultrasound and magnetic resonance imaging have no absolute advantages or disadvantages in the diagnosis of intermediate and elderly partial rotator cuff injuries （accuracy， specificity， sensitivity）. MRI and ultrasonography should be reasonably selected based on the patient′s condition （economic situation， internal fixations in the body， need for bilateral contrast， whether dynamic examination is required）.

[Key words] Partial rotator cuff injury; Ultrasound; Magnetic resonance imaging; Arthroscopic surgery

肩袖损伤系肩关节的常见病，多见于老年群体[1]。临床表现为肩关节疼痛、局部压痛、活动受限等，临床发病率较高，严重影响老年患者的生活质量。肩袖损伤的诊断可以分类为全层肩袖撕裂与部分肩袖撕裂。部分撕裂更常见，且与完全撕裂相比更隐蔽[2]，如延误部分撕裂的治疗同样会对关节功能造成影响。完全肩袖撕裂的诊断并不困难，对于病史明确及体格检查阳性的患者进行肩关节磁共振或超声即可明确诊断[3]。磁共振与超声是目前常用于诊断完全性肩袖损伤的检查方法。超声检查是目前检查肩袖肌腱的最经济有效的方法[4]。其优点在于方便、快捷，可实时动态进行双侧对比观察，超声根据肩袖厚度、内部回声改变等特征评估肩袖，对肩袖全层损伤有着较高的准确性[5]。而磁共振检查的优点为软组织分辨率高、多维度、多序列等。在完全性肩袖撕裂中，直接法MRA和MRI均有较高的敏感度和特异度（98% vs. 81%、98% vs. 95%）[6]。但是临床上对于部分肩袖损伤（PRCT）的诊断则相对困难。超声对肩袖部分撕裂的诊断敏感度为83.8%，特异度为63.6%，准确率为81.2%。MRI对肩袖部分撕裂的诊断敏感度为85.1%，特异度为72.7%，准确度为83.5%[7]。MRI亦是诊断肩关节肩袖冈上肌肌腱撕裂的有效方法[8]。因此，明确超声与磁共振检查在中老年患者部分肩袖损伤的诊断中的优劣有较大临床意义。本研究选取2020年1月至2021年6月安徽省芜湖市中医医院住院治疗的中老年部分肩袖撕裂患者33例，比较超声与MRI对肩袖部分撕裂的敏感度、特异度及准确度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年6月安徽省芜湖市中医医院因肩袖损伤而住院接受肩关节镜手术并最终确诊为部分肩袖撕裂的中老年患者，根据纳入及排除标准共纳入33例。其中男19例，女14例;年龄45～72岁，平均（58.5±13.5）岁;病程1～40周，平均（20.5±19.5）周;疑似左肩袖损伤20例，疑似右肩袖损伤13例。纳入标准：①明确肩袖损伤的患者;②患者年龄段系中老年（联合国世卫组织年龄分段，年龄>45岁）;③无其他合并伤者;④同意接受本研究方案者。排除标准：①通过关节镜手术，排除完全撕裂者;②身体基础情况不能耐受肩关节镜修复术者;③类风湿关节炎或骨关节炎累及肩关节者;④拒绝接受本研究的患者。本研究经安徽省芜湖市中医医院医学伦理委员会审批，所有患者均签署相关同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法（1）MRI：对患者仅进行患侧肩部的术前的MRI检查。设备为1.5T西门子原装进口超导核磁共振成像仪。在扫描层面上，以横轴位、斜冠状位、斜矢状位3个层面检查以显示肩袖肌腱[8]。①具体方式：检查前去除患者身上的金属异物。使用磁共振扫描仪进行检查，通过肩关节线圈指导患者采用仰卧位。头先进，患侧中立位或外旋位（即掌心向上），尽量避免内旋位（掌心向下），身体与床体保持一致。对侧可适当抬高使被检侧紧贴床面，患侧肩关节尽量靠近主磁场中心，患侧肱骨不要与胸腔接触，线圈中心置于肱骨头。②定位中心：肱骨头。嘱咐患者放松肩膀，使患者的肩关节接近扫描床中线，将线圈中心对准肱骨头位置和扫描中心实施扫描，具体扫描部位为横轴位、斜冠状位、斜矢状位。③当肌腱撕裂时，肌腱连续性消失，断端回缩而发生形态改变，PDFS序列、T2WI抑脂序列可观察到撕裂部位组织呈现高信号。（2）超声：检查设备为Philips EPIQ 7C 3，检查均由一名高年资的超声医师操作，并按照欧洲肌骨超声专业委员会推荐方法[9]。患者坐于可旋转的凳子上，肘部屈曲呈直角，手臂轻度内旋，掌心朝上。首先，于大小结节之间找到肱二头肌长头腱。采用短轴和长轴切面检查二头肌长头腱。分别向上移动探头和向下移动探头以检查二头肌的走行和肌-腱连接部。其次检查肩胛下肌，上臂贴近躯干部，上肢外旋以方便显示肩胛下肌肌腱。手臂被动外旋和内旋时沿其横切面和矢状面扫查。扫查肩胛下肌表面。在探查冈上肌时，嘱咐患者肘关节微屈曲，上臂后伸，手掌置于骶部。在这一体位下观测冈上肌肌腱。如需观察冈下肌，则应沿大结节外侧对肩峰下三角肌扫查。扫查时需要注意动态分析，如果有必要，则可以双侧对比。在检查中需要注意观察肩袖结构的是否完整、各肌腱厚度、形态、腱体回声改变有无积液，在观察软组织的同时也因留意肱骨表面有无骨质改变。

1.2.2 手术方法 ①患者取侧卧位，予以全身麻醉、气管插管。铺单完成后，用记号笔标记体表骨性截屏标志，包括锁骨、肩峰的边界，肩胛骨、肩锁关节和喙突。以自制牵引工具将患肢外展30°左右并前屈20°。接下来标记入路位置，对于基本的诊断性关节镜手术，入路包括后侧入路、前侧入路，如有必要可行外侧入路。后侧入路：位于肩峰后外侧下方2～3 cm、内侧1 cm处，此处通常位于肩袖肌（冈下肌和小圆肌）后部能够扪及的“软点”。前侧入路：前侧入路位于喙突顶部的外侧及肩峰前外侧边缘下方。必须确保所有的前侧入路位于喙突外侧，以免损伤位于喙突内侧的神经血管结构。外侧入路外侧入路距肩峰外侧缘3～5 cm，可根据关节内解剖调整外侧入路的位置。首先建立后侧入路，以11号刀片作一5 mm皮肤切口。关节镜护套及钝头内芯插入肱盂关节。打开灌洗引流系統，识别肱骨头、关节盂及肱二头肌肌腱。进行简单的肱盂关节检查，决定是否需要建立一个改良入口。接下来建立前侧入路，根据肩关节内病变。②诊断性关节镜检查：镜头置于后方，肩关节诊断性关节镜检查时，从后侧置入关节镜，从前侧入路插入深针。③评估软骨并记录任何软骨损伤，探查肩胛下肌肌腱和肩袖肌间隙，评估肩胛下肌肌腱上缘及其于小结节的附着点的完整性，记录肩袖间隙组织质量和松弛度（冈上肌前缘和肩胛下肌上缘之间的关节囊组织），评估走行于肩胛下肌和肱二头肌肌腱之间的盂肱上韧带和走行于肩胛下肌肌腱深面的盂肱中韧带。观察是否存在变异，变异包括Buford复合体（索状盂肱中韧带）或韧带缺失。探查上盂唇和肱二头肌肌腱，探查肱二头肌肌腱的两端进行评估，用探勾将其沟部拉回至腔内以评估是否有隐匿滑膜炎或磨损。④观察肩袖：将镜头朝向上方观察评估肩袖肌腱，肩袖在肱骨头的附着部应光滑，没有任何磨损。将关节镜沿着肱骨头向后下移动时，肱骨头部正常“裸区”很容易辨认，此处缺乏关节软骨，存在滋养孔。⑤随后检查下方关节囊和隐窝，检查关节囊下部皱褶及关节囊在肱骨头的附着点。镜头置于前方，从后方入口拔出关节镜，但不拔出套管，将关节镜插入前方入路套管，检查关节后方，从另一个角度观察关节的其他部分。后方盂唇应平整光滑，紧紧附着于关节盂。关节镜角度向上检查附着于肱骨头的关节囊后部，如果分离则表示反向盂肱韧带撕脱。评估肩胛下肌和肱二头肌肌腱，评估隐窝及肩胛下肌在肱骨头的附着点。观察肩胛下肌隐窝有无游离体。评估肱二头肌的完整性和稳定性，并评估二头肌腱滑膜。

1.2.3 评价方法所有患者均以最终肩关节镜术中探查的结果作为“金标准”，运用临床流行病学的评价方法评价MRI及超声对中老年部分肩袖损伤的诊断效果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究共统计患者33例。金标准肩关节镜发现阳性患者26例，阴性患者7例。超声发现阳性患者24例，其中有21例为真阳性。超声诊断阴性患者9例。超声对部分肩袖损伤的敏感度为80.8%（21/26），特异度为57.1%（4/7），准确度为75.8%（25/33）。MRI发现阳性患者26例，其中真阳性患者24例;发现阴性患者7例。MRI对部分肩袖损伤的敏感度为92.3%（24/26），其特异度为71.3%（5/7），其准确度为87.9%（29/33）。两种检查方法对中老年肩袖部分撕裂诊断的敏感度、特异度和准确度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。研究中典型病例超声与磁共振见图1。

3 讨论

在传统医学中，肩袖损伤可以被归类为“肩痛”“痹证”的范畴。肩袖损伤通常由外伤、用力不当等因素导致。由于“肢体损于外，则气血伤于内”（语自《正体类要》），肢体跌扑损伤或扭挫伤等导致气血瘀滞、不通则痛，故症状表现为活动不利及疼痛。“气者，血之帅也，气行则血行”（语自《寿世保元》）。因此，对于肩袖损伤的中医治疗可以从行气活血、散瘀止痛的角度出发。中老年患者年过四旬，肝肾渐衰、气血亏虚、筋肉失于濡养以致局部组织退变，如此时再遭受肩部外伤劳损，则相比青年人更易发生肩部筋肉的损伤。对于中老年病人来说，外伤系肩袖损伤的外因，气血虚弱、血肉不荣为其内因。

肩关节的动态稳定结构与静态稳定结构是肩关节维持稳定的关键。静态稳定结构包括盂肱韧带和关节囊，动态稳定结构主要为肩袖。肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个部分组成，其中冈上肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱附着于大结节，肩胛下肌腱附着于小结节。肩部周围共有3个滑膜间隙：分别是盂肱关节腔、肩锁关节腔肩峰下-三角肌下滑囊。

肩关节损伤可继发于外伤、微创伤以及过度使用，其与活动或年龄有关。引起肩袖损伤的主要因素包括撞击、创伤、血供不足，肩袖损伤在肩关节疾病中占17%～41%。大多数40岁的患者一般以过度使用或不稳定的症状为主，40岁以上的患者则往往以肩袖損伤、炎症、撞击征、退行性疾病的症状为主。

肩袖损伤的发生机制：①肌腱缺血：距离冈上肌腱肱骨止点约1 cm处血管分布较少，该区因易缺血而容易出现退行性变导致肩袖损伤。负荷运动、吸烟等因素可致使其发病;②肩袖撞击：当肩关节外展外旋时，肩峰下间隙体积减小，冈上肌腱的滑囊面与喙肩弓的底面发生反复的挤压、撞击和摩擦，使得肩袖肌腱发生充血水肿、变性乃至断裂。因此，肩袖损伤多开始于冈上肌腱[12]，而单独的冈下肌腱、肩胛下肌腱及小圆肌腱的撕裂损伤非常少见;最初撕裂程度轻，冈上肌腱部分撕裂，逐渐加重为累及多个肩袖肌腱的大面积撕裂。

肩袖部分撕裂的患者往往仅凭体征和病史难以做出明确诊断。尽管针对肩袖损伤的查体有上百种。包括JOBA试验、坠肩试验、0°外展抗阻试验等，这些检查需要患者的配合，而中老年患者往往由于理解力较差等因素难以很好地配合查体，因此难以准确完成，同时这些检查特异度较差，很难明确定位具体的损伤部位[13]。

关节镜检查从20世纪70年代开始应用于肩关节，关节镜利用光纤设备成像和检查关节，是对肩袖损伤最直观的检查，因此被称为肩袖损伤诊断的“金标准”。但是肩关节探查作为一种有创手术并不适合对每一名疑似病例进行普查。临床上很少会单纯以诊断为目的进行肩关节镜下探查。大量临床实践证明肩关节镜手术对老年肩袖损伤患者治疗效果良好[14-15]。因此在关节镜术前进行超声或MRI检查，明确患者有无存在肩袖损伤以及具体的撕裂范围、大小是十分重要的[16]。

从结果上看，在中老年部分肩袖撕裂的诊断中，无论是在准确度、特异度、敏感度上MRI相比超声确实有着更高的价值。但是其缺点也较为明显。MRI不适合体内存在假体的患者，同时等待结果回报的时间较长。在肩袖撕裂修补手术中常用到锚钉等材料，而对于使用了铆钉的患者来说MRI并不适合。高频超声则不受此影响，同时高频超声可以动态随访复查。结合相应病史高频超声可鉴别复发性撕裂[17]。

而超声检查的局限性也是明显的，首先超声对于操作者的要求更高，较为依赖操作者的经验。操作者因素对肩袖损伤的诊断检查结果有一定影响[18]，有较多工作经验的医师的诊断敏感度、准确度明显较高。其次超声诊断肩袖疾病时图像整体观不佳，对肩袖部分撕裂的诊断效能不如MRI。

本次研究存在着较大的局限性。首先，研究时间不长，收集的临床样本数量较少。在后续的研究中可以增加临床观察样本。其次，本次研究仅局限于MRI与超声的对比，而临床上对于肩袖部分损伤（PRCT）的诊断手段不止于此，MRA及冈上肌出口位等手段亦为诊断肩袖损伤的重要方法，日后可以在研究中加入这些检查方法。其次本研究仅仅粗略地对比两种检查对广义的肩袖损伤的诊断效能。肩袖由四部分（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌）构成，其中以冈上肌的损伤最为多见。日后的研究中，可以分别研究各种检查对四条肌腱的诊断效能。

综上所述，临床上超声与磁共振对于中老年部分肩袖损伤的诊断效能（准确度、特异度、敏感度）并无绝对优劣。作为临床医生，应根据患者情况（经济情况、体内有无内固定物、是否需要双侧对比、是否需要动态检查）合理选择MRI和超声检查。

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