宫腔粘连术后妊娠结局的临床分析

刘 敏 高建刚 殷 娜 李 桦

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）医学科技创新中心，山东济南 250117；2.泰安市中心医院肿瘤妇科，山东泰安 271000

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指由于子宫内膜破坏引起的子宫腔或宫颈管的粘连。近年来，IUA发病率逐年上升，严重影响育龄期妇女的生殖健康。本研究对169例宫腔粘连患者进行回顾性分析，从患者的粘连严重程度、手术方式、术后预防复发的处理方法等多个方面来探讨，旨在分析影响其预后的相关因素，为IUA的治疗以及改善患者结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

169例病例均来自泰安市中心医院。患者年龄23～42岁，均有生育要求，且排卵功能正常，于2015年1月至2020年12月行宫腔镜下宫腔粘连分离术（trans cervical resection of adhesions，TCRA）。排除其他原因不孕不育。该研究经医院伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均按常规行宫腔镜诊治术。宫腔镜下明确宫腔粘连类型及范围后，电切或者冷刀分离粘连，使宫腔形态恢复正常，部分患者术中置入球囊和（或）防粘连制剂[1］。

1.3 术后治疗

部分患者术后使用戊酸雌二醇+地屈孕酮序贯或芬吗通激素治疗2～3周期，其余患者术后未进行辅助治疗。患者于术后第2次月经干净7 d内再次行宫腔镜探查，了解宫腔形态及恢复情况。

1.4 宫腔粘连的分类及治疗效果标准

依据美国生殖学会（American Fertility Society，AFS）评分标准（表1），将患者分为IUA轻、中、重度3组[2］。Ⅰ级（轻度）评分：1～4分；Ⅱ级（中度）评分：5～8分；Ⅲ级（重度）评分：9～12分。宫腔镜治疗效果的评价[3］：（1）有效：治愈或好转，月经量恢复正常或较前增多，且宫腔粘连未复发；（2）无效：未愈，月经无明显改善和（或）IUA复发。

表1 AFS宫腔粘连评分表

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计数资料采用[n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术方式与预后

宫腔镜冷刀分离宫腔粘连患者102例，其中月经量改善91例（89.22%），电切分离宫腔粘连患者67例，其中月经改善50例（74.63%）；两种手术方式患者术后复发率分别为14.71%和31.34%，妊娠率分别为47.06%和26.87%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同手术方式IUA的术后情况（n）

2.2 术中预防粘连与预后

宫腔粘连分离术中同时采取物理措施预防粘连患者月经改善率达86.71%，未采用物理措施者月经改善率仅有65.38%，差异有统计学意义（P<0.05）；而复发率和妊娠率的差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 物理措施预防IUA的术后情况（n）

2.3 术后预防用药与预后

宫腔粘连分离术后口服药物预防粘连患者月经改善率达90.14%，复发率18.31%，而未口服者月经改善率仅有48.15%，复发率高达37.04%，差异均有统计学意义（P<0.05）；但妊娠率分别为42.25%和22.2%，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 激素药物预防IUA的术后情况（n）

2.4 宫腔粘连程度与术后妊娠

不同宫腔粘连程度患者术后妊娠率差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

表5 不同粘连程度IUA的术后妊娠情况（n）

3 讨论

月经异常是IUA患者最常见的临床表现，与宫腔粘连的严重程度密切相关。多数IUA患者表现为月经减少或闭经，其主要原因为IUA患者的子宫内膜受到损伤，并且出现血管灌注不足，继而引起内膜萎缩、纤维化[4］。IUA患者的另一重要症状即生育功能障碍，主要包括不孕、早产、反复流产等。不孕、早产的主要原因为：（1）宫腔粘连带可阻碍精子通过，影响受精；（2）子宫内膜损伤后，宫腔形态和内膜环境发生变化，同时，子宫容积减小，内膜容受性下降，进而影响胚胎的正常着床；（3）子宫内膜损伤会导致胎盘种植异常。研究发现，IUA患者术后妊娠期间胎盘粘连、植入、早剥等的发生率明显高于普通人群[5］。

研究表明，IUA治疗后的妊娠率与粘连程度有密切关系。与轻度粘连相比，重度粘连分离术的效果更差，而且此类患者的术后妊娠率更低。文献报道，轻、中、重度粘连患者足月妊娠率分别为81.3%、66.0%和31.9%，差异有统计学意义（P<0.05），表明妊娠结局与粘连程度相关[6］；Yu等[7］的研究也发现，宫腔粘连越重，术后妊娠率越低。原因可能是宫腔粘连越重，宫腔镜分离术后内膜越不易覆盖和修复，宫腔形态恢复和月经有效恢复量越差，复发率越高，继而影响胚胎的着床和发育，预后较差。本研究显示，169例IUA患者术后总体妊娠率为39.05%，重度粘连患者妊娠率仅有34.07%。由于本研究样本有限，轻度粘连患者较少，部分患者随访时间较短，虽然不同程度宫腔粘连患者术后妊娠率有一定差异，但差异无统计学意义。

IUA的治疗包括分离粘连，促进子宫内膜修复、增生和预防粘连复发。TCRA是目前治疗IUA的主要方法。TCRA主要包括微型剪等冷刀技术和电切分离。有学者认为，在分解粘连组织时，电能辐射会损伤周围的正常内膜，导致粘连再发，最终影响胚胎着床，降低术后妊娠率[8］。本研究采用宫腔镜下电切分离粘连的患者妊娠率为26.86%，明显低于冷刀分离粘连患者（47.06%），研究结果与Yu等[7］的报道一致。而且冷刀安全性较高，本研究所有冷刀手术的宫腔粘连患者，均未发生大出血、水中毒、子宫穿孔等严重并发症。本研究认为，分离粘连的手术方式也是IUA患者妊娠的重要影响因素，宫腔粘连的分解更倾向于应用冷器械为主。

据统计，IUA术后复发率为23.5%，而重度粘连者复发率高达62.5%[9］。本研究IUA术后复发率为21.3%。预防IUA再复发是临床治疗的棘手问题。国内外已有不少关于预防宫腔粘连复发的研究。术中术后应用球囊导管、宫内节育器、透明质酸钠、医用几丁糖、生长激素、羊膜移植、雌激素等是目前主要的预防方法[10］。研究表明，球囊用于预防IUA的疗效较确切。球囊导管不仅可以分离子宫各个侧壁，避免子宫腔各侧壁受压不均，进而预防粘连再次形成，而且起到引流宫腔积液的作用，同时减少术后出血和感染机会[11］。因此，临床上多选用球囊导管预防宫腔粘连复发。但有学者认为，放置球囊导管会压迫周围正常组织，阻碍内膜的生长，还会引起感染和疼痛[12］。除物理屏障外，还可使用防粘连药物来预防宫腔粘连复发。研究表明，透明质酸钠的预防再粘连效果良好[13］，目前临床上应用较多。它的主要作用机理是形成子宫内膜保护层，抑制表面血浆纤维蛋白的沉积，阻止炎性渗出，从而防止粘连复发[14］。目前常将球囊与透明质酸钠联用，延长透明质酸钠在宫腔的作用时间。有研究提出，TCRA术后单用球囊导管，不如二者联用预防IUA复发的效果明显[15］。预防子宫内膜再粘连，还需促进内膜修复。研究发现，雌激素可诱导宫腔内无内膜覆盖的区域上皮化，促进子宫内膜的再生修复，从而有效防止IUA形成[16］。雌激素的用法用量尚无统一的标准，应根据患者的月经量、子宫内膜厚度及宫腔粘连程度等进行调整用药[17］。各种辅助治疗方法各有利弊，应强调个体化原则。现临床上常联合使用多种方法来预防IUA复发。本研究结果显示，宫腔粘连术后使用物理措施+激素药物可提高月经改善率，降低IUA复发率，与方彩云等[18］的报道一致，但不能改善术后妊娠率。但是本研究为回顾性研究，没有进行随机对照，且不同手术医师水平及治疗方式不完全一致，个别病例随访时间较短，所得结论仍需进行大样本的前瞻性随机对照试验来证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突