侧路椎间孔镜髓核摘除术与后路椎板间开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的效果对比

程俊杰 安宁 汤世斌 骆志权 刘小明 陈长富 黄阿庆

LDH 多发生于L4～5、L5～S1位 置,占比约为95%,是一种常见的骨科疾病,主要为椎体退行性病变,导致髓核突出、纤维环破裂、神经根受压,临床表现为间歇性跛行、马尾综合征、腰腿部疼痛、感觉异常等,甚至可造成肌肉瘫痪［1］。目前,对于非手术方式治疗无效、病情严重的患者,需要给予手术治疗。传统手术治疗主要应用FD,虽然能够取得治疗效果,但可能剥离周围韧带、肌肉组织,破坏脊柱稳定性［2］。近年来,PTED 在临床上应用增加,作为一种脊柱外科微创技术,可减少腰椎结构破坏及椎旁肌的剥离,有利于脊柱稳定性的维持［3］。因此,本文将对LDH 患者分别应用PTED、FD 治疗,对比其治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月～2020年12月在本院治疗的88 例LDH 患者,采取随机数字表法分为对照组及观察组,每组44 例。观察组,男26 例,女18 例；年龄32～68 岁,平均年龄(44.79±7.76)岁；病程9 个月～5年,平均病程(2.31±0.91)年；病变部位：L3～411 例,L4～520 例,L5～S113 例。对照组,男24 例,女20 例；年龄33～67 岁,平均年龄(44.57±7.66)岁；病程10个月～6年,平均病程(2.42±1.21)年；病变部位：L3～49 例,L4～521 例,L5～S114 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①参考《外科学》,经影像学检查得到明确诊断；②单节段病变；③符合手术指征,身体状况可耐受手术；④自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①腰椎不稳、腰椎骨折、腰椎滑脱患者；②感染性疾病患者,例如腰椎结核、椎间盘炎；③广泛黄韧带钙化、椎间孔狭窄患者；④存在其他慢性疼痛性疾病患者；⑤年老体弱、存在手术或麻醉禁忌证患者等。

1.3 方法

1.3.1 观察组 患者手术方案为PTED,采取侧卧位,充分显露腰背部,屈曲髋膝关节,悬空腹部。在C 型臂机辅助下,对手术节段进行探查,确定穿刺位置。使用克氏针,在平行椎间隙横线的位置标记,确定关节突背侧缘,在正、侧位透视下,确定针尖位置正确后进针。进行局部浸润麻醉,在X 线引导下,使用18 G 穿刺针穿刺,针尖到达小关节突位置,使用22 G 穿刺针,穿刺进入椎间盘,注入对比剂,完成椎间盘造影。将穿刺针撤出,越过关节突置入导丝,撤出18 G 穿刺针,在穿刺位置作切口,长约9 mm,在硬膜外间隙插入套管。将椎间孔镜插入,在椎间孔镜辅助下,确定蓝染的髓核组织以及未染色的纤维环,插入扩张器、扩张套管,使用生理盐水400 ml+庆大霉素12 万IU 进行冲洗,摘除髓核组织。利用双极电极射频热凝处理纤维环裂隙炎症,待其皱缩后,给予氢化可的松,注意保护神经根及止血。利用椎间孔镜检查硬膜囊搏动、神经根活动情况,确定无异常后,关闭切口。

1.3.2 对照组 患者手术方案为FD,采取俯卧位,应用硬膜外麻醉,作正中切口,约4 cm,使深筋膜充分显露,剥离骶脊肌,使关节突、上下椎板显露,将椎板开窗开窗,使硬脊膜囊、神经根均充分暴露,向内侧拉硬脊膜、神经根,使椎间盘组织充分显露,将后纵韧带、纤维环切开,将髓核组织摘除,同时对神经根进行松解。检查硬膜囊搏动、神经根活动情况,清理术野,关闭切口。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 对比两组患者的相关手术指标 相关手术指标包括出血量、切口长度、术后卧床时间、住院时间。

1.4.2 对比两组患者手术前后的VAS、ODI、GQOL-74评分 使用VAS、ODI、GQOL-74 评价患者的疼痛程度、功能恢复情况、生活质量［4］。VAS、ODI 评分越高,表明其疼痛程度、功能障碍越严重,GQOL-74 评分越高,表明其生活质量越好。

1.4.3 对比两组患者的手术效果 参考改良MacNab标准判定手术效果,优：体征彻底消退,腰腿疼痛症状消失,肌力、活动正常,能够正常工作、生活；良：仍有偶发症状体征,肌力4+级,基本能够正常工作、生活；可：间歇性疼痛频发,肌力4 级,对生活、工作有影响；差：症状体征、功能无改善,疼痛明显,严重影响生活、工作。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的相关手术指标对比 观察组患者的出血量少于对照组,切口长度、术后卧床时间、住院时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的相关手术指标对比()

表1 两组患者的相关手术指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组患者手术前后的VAS、ODI、GQOL-74 评分对比 术前,两组患者的VAS、ODI、GQOL-74 评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,观察组患者的VAS、ODI 评分低于对照组,GQOL-74 评分高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后的VAS、ODI、GQOL-74 评分对比(,分)

表2 两组患者手术前后的VAS、ODI、GQOL-74 评分对比(,分)

注：与对照组术后对比,aP＜0.05

2.3 两组患者的手术效果对比 两组患者的手术优良率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者的手术效果对比［n(%)］

3 讨论

FD 是传统治疗LDH 的主要方案,可通过摘除髓核达到神经根减压的目的,治疗效果较好。但该术式也存在明显的不足,首先,在FD 操作时,需要咬除部分骨性结构,会造成脊柱稳定性的破坏［5］。同时,切除椎板后,椎板缺损区会形成纤维瘢痕、不规则的新生骨,会对硬囊膜、神经根再次产生压迫作用,可造成继发性椎管狭窄,导致病情复发［6］。有研究显示,LDH患者FD 治疗后复发率＞15%［7］。因此,如何降低手术创伤及复发率、改善脊柱稳定性已经成为关注的重点。

PTED 是目前开展较为广泛的脊柱微创术式,该术式应用侧后方入路,经椎间孔区插入椎间孔镜,可获得高质量的手术视野,有利于更精准的完成髓核摘除、神经根减压等操作［8］。同时,对纤维环应用双极射频电凝处理,可使其皱缩成形,同时及时消融止血,可改善其神经根周围组织瘢痕化的问题,减轻其术后疼痛,促进其腰椎功能的恢复［9］。在本次研究中,两组患者的手术优良率对比,差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者的出血量少于对照组,切口长度、术后卧床时间、住院时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术后,观察组患者的VAS、ODI评分低于对照组,GQOL-74 评分高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。有研究显示［10］,FD 的手术优良率为90.0%,PTED 手术优良率为90.9%,差异无统计学意义(P＞0.05),与FD 手术相比,PTED 手术后患者切口长度更小,出血量更少,术后下地活动时间更短,ODI 评分更低,但手术时间有所延长,差异有统计学意义(P＜0.05),与本次研究结果基本一致。分析PTED 的应用价值：①PTED 的创伤程度更轻,无需大面积剥离、破坏肌肉、韧带、椎板及软组织,能够降低对椎管、神经的影响,稳定脊柱；②术中应用局部浸润麻醉,可降低对神经、血管的影响,术野质量更高,出血更少,有利于降低操作风险；③在椎间孔镜下,利用生理盐水、庆大霉素持续冲洗椎间盘,可清除其残留炎性代谢产物,减轻术后神经炎性反应,减轻其疼痛程度,缩短其卧床时间,改善其生活质量。

综上所述,LDH 患者采用FD 和PTED 均能够取得良好的手术效果,但与FD 相比,PTED 治疗LDH 更符合微创外科、快速康复的理念,且术后疼痛程度更轻,预后更为理想。