全视网膜光凝术对视网膜黄斑部微循环状态的影响△

方 伟 李海东 徐一珺 翟 晶

糖尿病视网膜病变(DR)是不可逆的致盲性眼病之一，全视网膜光凝术(PRP)是控制重度非增生型DR(NPDR)进展的重要手段。PRP治疗能破坏光凝部位光感受器复合体，减少视网膜的氧耗量，减少组织中的血管内皮生长因子(VEGF)和炎症介质的释放[1-2]。研究发现，PRP术后患者视网膜中央动脉、中央静脉流速和阻力系数增加，视网膜动脉充盈完成至静脉层流开始时间延长[3-5]，且黄斑中心凹脉络膜血管层厚度有所下降[6-7]。因此，虽然PRP治疗的靶向部位是黄斑外的视网膜区域，但是我们推测PRP治疗对黄斑部微循环结构也有影响。光学相干断层扫描血管成像技术(OCTA)可以显示视网膜浅层和视网膜深层的毛细血管分布和血流状态[8-12]，PRP术前和术后患者黄斑部血流状态如何改变目前仍不清楚，因此，本研究采用OCTA观察PRP治疗后患者黄斑部视网膜浅层和视网膜深层血流密度(VD)的改变，同时比较黄斑部视网膜厚度的变化来阐述PRP对于视网膜黄斑部微循环状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年1月至2021年3月在温州医科大学附属眼视光医院确诊为DR的患者。入选标准：(1)年龄30～65岁；(2)2型糖尿病患者；(3) 明确诊断为NPDR(NPDR期，DR国际临床分级标准2002)[13]，拟行PRP治疗患者。排除标准：(1)眼外伤或接受过任何眼内操作治疗者，包括玻璃体切割术、玻璃体内注射、视网膜激光光凝术等；(2)患有各种类型的黄斑疾病者，如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性、先天性黄斑病变和黄斑前膜等；(3)非糖尿病引起的各类视网膜脉络膜病变者，如视网膜动、静脉阻塞、Coats病、高血压型视网膜病变和葡萄膜炎等；(4)患有各类视神经病变者；(5)青光眼或者高眼压者；(6)活动性眼前节炎症者，如结膜炎、角膜炎等；(7)屈光间质混浊影响眼底观察者；(8)存在可能影响微循环系统的全身系统性疾病者，如高血压、高血脂、心脑血管疾病、肾病、血液系统疾病和风湿免疫疾病等。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，且已通过温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会讨论审批(批件号：2020-044-K-39-01)，所有受试者均已被告知研究内容并获得书面知情同意。

1.2 方法患者取坐位，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，使用全视网膜镜(美国Volk公司)，采用多波长眼底激光治疗仪(德国Carl Zeiss公司)，以波长532 μm绿光光凝视网膜黄斑部以外至赤道部相应区域，光斑直径大小为200～500 μm、能量为100～150 mW、曝光时间为0.3 s，光斑反应为III级，2个光斑之间间隔1个光斑，共光凝3～4次，光凝时间间隔为1周，总共光凝斑数为1200～1600点。

患者于PRP术前1周内和末次光凝后3个月行OCTA检查。图像采集方式、分区和分层如下：采用SD-OCT(RT Vue-XR，美国Optovue公司)扫描患者PRP术前1周内和PRP术后3个月时的黄斑部成像，扫描范围3 mm×3 mm，重复扫描后通过红细胞移动动态矫正计算获取黄斑部视网膜血管造影图像，保存扫描质量大于5/10的图像；由系统自带软件分层显示视网膜浅层和视网膜深层毛细血管分布图，视网膜浅层毛细血管获取内界膜下3～15 μm信号，视网膜深层毛细血管获取内界膜下15～70 μm信号；以黄斑中心凹为中心点，以1 mm为直径的圆形区域为中心凹区，直径1 mm和3 mm圆形间区域为旁中心凹区。所获取图像均由2名有经验的医师确认毛细血管层分层和分区。

1.3 观察指标由OCTA自带软件测量黄斑部视网膜浅层和深层总VD、黄斑中心凹VD、旁中心凹VD和下方、鼻侧、颞侧、上方各区域VD以及中心凹无血管区(FAZ)面积、中心凹视网膜厚度(CFT)；测量PRP术前1周内患者空腹血糖值(FBG)以及术后3个月时患者血清糖化血红蛋白值(HBA1C)以反映PRP术后3个月患者的血糖水平。

1.4 统计学方法采用SAS 9.2统计学软件进行数据分析。计量资料以均值±标准差描述，采用配对样本t检验分析治疗前后患者各指标变化比较；计数资料和等级资料采用率描述，采用卡方检验或Fisher精确概率进行分析；采用Pearson相关分析和多元线性回归分析黄斑部视网膜VD改变与糖尿病病史、PRP治疗前空腹血糖水平、治疗后3个月时HBA1C水平和治疗前VD基线值的相关性。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料分析共纳入患者24例(32眼)，男12例(50%)，女12例(50%)，左眼8例，右眼8例，双眼8例；年龄45～66(57.17±6.23)岁。患者均为2型糖尿病，病程(12.67±5.06)年，PRP术前患者FBG为(11.38±5.38)mmol·L-1，PRP术后3个月时HBA1C为(8.75±3.18)%。

2.2 PRP治疗前后患者黄斑部视网膜OCTA参数比较OCTA检查显示，与术前相比，PRP术后3个月患者黄斑部视网膜深层总VD升高，差异有统计学意义(t=6.59，P<0.000 1)；PRP手术前后患者视网膜浅层旁中心VD比较差异无统计学意义(P=0.107)；PRP手术前后患者FAZ面积比较差异无统计学意义(P=0.165)(表1)。PRP手术前后患者视力(logMAR)分别为0.59±0.33和0.50±0.31，差异有统计学意义(P<0.005); PRP术后3个月患者CFT较术前降低，差异有统计学意义(t=-6.78，P<0.000 1)(图1)。

表1 PRP术前和术后患者黄斑部微循环状态改变分析

图1 1例患者PRP术前和术后眼底图像和OCTA分层VD图 A： PRP术前眼底图像；B： PRP术前视网膜浅层VD图；C： PRP术前视网膜深层VD图；D：PRP术后3个月时眼底图像；E ：PRP术后3个月视网膜浅层VD图；F： PRP术后3个月视网膜深层VD图。

2.3 患者黄斑部视网膜深层VD改变相关因素分析相关分析结果显示，PRP术前和术后患者旁中心凹视网膜深层VD的改善程度与FBG呈负相关(r=-0.675，P<0.001)，与PRP术后3个月时HBA1C呈负相关(r=-0.726，P<0.001)，与糖尿病病史不相关(r=0.134，P=0.533)，与PRP术前视网膜深层VD基线值无明显相关性(r=0.404，P=0.051)；多元线性回归分析显示，视网膜旁中心凹深层VD改善的独立因素为PRP术后3个月时HBA1C(R2=0.611，t=-2.400，P=0.027)(表2)。

表2 多元线性回归分析PRP术前和术后患者黄斑部深层VD改善程度相关因素

3 讨论

对于DR患者经PRP治疗后黄斑部的微循环血流状态是否有所改善，目前尚无统一结论。Mirshahi等[14]发现，PRP治疗后3个月患者黄斑中心凹和旁中心凹浅层VD均有改善。Fawzi等[15]的研究发现，视网膜黄斑部中层VD减少，浅层和深层VD无明显改变，但深层矫正血流指数(AFI)在治疗后6个月时有改善。Faghihi等[16]和Lorusso等[17]在PRP术后3个月和6个月时视网膜浅层和深层VD均未见明显变化。本研究发现，NPDR患者经PRP治疗后3个月黄斑中心凹深层VD增加(P<0.001)，而浅层VD略降低，但差异无统计学意义(P=0.107)，这一改变可能是由于PRP术后眼底血流状态重新分布，光凝区域视网膜小动脉缩窄伴阻力增加[5]，从而血流供应相对减少；而黄斑中央区血流阻力无明显变化，在出入血管视网膜中央动脉和静脉压力差稳定的前提下，视网膜血液可优先供应黄斑部[16]，且血液供应以深层视网膜较为明显。另一方面，超声多普勒等检查发现，PRP后视网膜中央动脉和静脉的流速明显下降[4]，这说明单位时间内进入视网膜循环的总血液量下降。因为视盘表面毛细血管亦由视网膜中央动脉供应，所以我们推测视盘表面毛细血管VD和流速可能有下降趋势，未来仍需进一步观察视盘表面的VD改变，以及对视网膜中央区及周边区域浅层和深层微循环改变等其他视网膜区域进行检测，从而多维度地探索PRP术后整体眼底血流状态重新分布的机制。

Soman等[18]和Demirok等[19]研究发现，PRP术后早期患者CFT即出现明显增加，一般在PRP术后3～6个月逐渐改善，然而本研究发现，PRP治疗后3个月患者CFT较光凝前下降明显(降幅约为44.0 μm，P<0.001)，且患者视力略有提高(P=0.005)，其原因可能是PRP术后早期患者视网膜外层结构的损伤引起局部炎症介质的释放，从而引起视网膜水肿[2]，而PRP术后一段时间患者视网膜氧代谢平衡、组织内VEGF水平下降以及黄斑部血供的改善均可减轻黄斑水肿。本研究中，PRP术前患者平均CFT为 406.72 μm，而既往研究中选择病例时均排除了CFT>300 μm或合并黄斑水肿的患者，这可能是因为在患者黄斑部有明显水肿状态下行PRP治疗可在后期起到一定程度缓解黄斑水肿的作用[18-19]。Shao等[20]的前瞻性干预研究发现，这2种治疗策略均可降低患者CFT，且效果无明显差异。因此，虽然目前黄斑水肿的治疗是玻璃体内注射抗VEGF药物，但在部分合并重度NPDR和经济条件较差的患者中可暂缓抗VEGF治疗。

本研究观察到患者血糖水平对于PRP的治疗效果有一定影响，PRP术前FBG和PRP术后3个月时HBA1C水平均与PRP治疗后的视网膜深层VD增加呈负相关关系，多元线性回归分析矫正相关因素后仍表现为术后3个月时HBA1C水平与治疗后视网膜深层VD增加呈负相关。HBA1C一般反映的是测量前3个月内的血糖平均水平，较低的HBA1C水平则提示有较好的既往血糖控制水平，对于这类DR患者行PRP治疗可获得更好的视网膜血流改善。而持续高血糖状态对于毛细血管内皮细胞、周细胞甚至调节血管活性的局部神经组织等均有明确的损伤作用，所以对于糖尿病患者来说应该积极地控制血糖。

本研究主要的局限在于样本量较少，仅做了自身对照而未设空白对照或者轻中度NPDR患者的对照。在选择检查分析指标时，未做CFT的浅层和深层分区及与黄斑部各区域VD的相关性分析，另外，尚可进一步分析周边部视网膜和视盘毛细血管VD等改变状况，未来仍需要进一步研究予以完善。

综上所述，重度NPDR患者在PRP治疗后3个月时黄斑部深层VD可得到改善，且此治疗效果可能与血糖控制水平相关。在患者伴有黄斑水肿时，PRP治疗后可能会降低患者CFT厚度。