经皮经肝胆总管结石球囊推石的临床应用价值

陈锦州 朱培欣 李建军 王闯胜 肖贾伟

胆石症是临床常见急腹症，发病急，疼痛重，部分患者伴有急性胰腺炎，外科手术、内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是常用的治疗手术，经皮经肝胆道镜取石也有临床应用，多数胆总管结石可以通过手术或内镜手段给予有效的治疗［1］；但对于高龄、合并严重基础疾病、胆道梗阻感染期等有手术禁忌证患者，内镜治疗失败的胆总管结石患者，以及不愿意采用外科手术的患者，上述治疗方法面临困难。经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）用于治疗梗阻性黄疸技术成熟，对于上述患者采用经皮经肝穿刺胆总管结石球囊推石技术上可行，但目前相关研究并未对其安全性、有效性给出明确回答。本研究回顾了本院2018年1月至2021年1月21例采用经皮经肝胆总管结石球囊推石治疗的患者的临床资料，分析该技术可行性、安全性、有效性、并发症及其处理，为其临床应用提供依据。

方 法

1. 基本资料

患者21 例，男13 例，女8 例，年龄55～84 岁，平均（74.38±7.15）岁。多合并基础疾病，高血压9例，冠心病7 例、肺心病5 例，糖尿病4 例，急性胰腺炎2 例，急性胆囊炎1 例，部分患者合并多种基础疾病，主要症状包括寒战、发热、黄疸、腹痛等。患者术前常规CT 平扫，显示高密度结石位于胆总管远端，近端胆总管扩张较明显，肝内胆管也扩张，但大部分病例扩张程度较轻。结石数目，大于3枚者5例，2 枚结石者10 例，单发结石者6 例，结石长径9.9～29.0 mm，平均（18.78±5.30）mm。

2. 治疗过程

2.1 术前准备

（1）患者准备：术前合并有心力衰竭者，首先纠正心功能，评估心功能能耐受手术后方考虑推石治疗；合并胰腺炎者常规禁食、消炎、营养支持等治疗，待腹痛症状减轻、血淀粉酶明显下降后方考虑进行推石治疗。术前禁食，完善血常规、凝血、生化全套和肿瘤指标等检查，排除经皮经肝穿刺禁忌证。

（2）药品及器械准备：术前30 min肌注地塞米松针10 mg，肌注氯诺昔康8 mg止痛，肌注山莨菪碱针10 mg松弛胆道平滑肌。备硫酸阿托品针（规格：2 mL∶1 mg）及盐酸多巴胺注射液（规格：2 mL∶20 mg）、重酒石酸去甲肾上腺素注射液（规格：1 mL∶2 mg）、盐酸利多卡因针注射液（规格：5 mL∶0.1 g）各数支。备美国COOK公司Neff Percutaneous Access Set经皮导入器（包括穿刺针、导丝、内鞘管、导入鞘管和加硬套管），8.5F引流导管（内外引流型）；美国BARD公司ATLAS BOLD 12～18 mm非顺应性球囊扩张导管；泥鳅导丝，超硬导丝，特硬导丝，5F Cobra造影导管等。

2.2 手术过程

（1）患者取仰卧位，常规心电监护、吸氧，剑突下及右侧胸腹壁消毒、铺巾，1%利多卡因针10 mL于拟经皮穿刺点局部浸润麻醉；超声引导下用经皮导入器穿刺针穿刺肝内胆管，成功后引入导丝，导丝前端至胆总管，透视下撤出穿刺针，沿导丝送入内鞘管、导入鞘管及加硬套管组件，保留加硬套管，撤出其他组件，经加硬套管腔送入泥鳅导丝至十二指肠腔内，撤出加硬套管后沿导丝引入8F 血管鞘，如果有胆道感染指标的可先行置入8.5F 内外引流管，引流梗阻胆汁，待炎症指标好转后方考虑推石治疗。

（2）经血管鞘造影明确结石位置及数目，部分病例为先行PTCD 引流，也可经引流管造影明确结石情况（图1E），经血管鞘管引入5F Cobra 造影导管及超硬导丝，导丝、导管配合下将超硬导丝前端送至十二指肠水平部，撤出造影导管后沿导丝送入非顺应性球囊，多先选择直径12 mm 球囊，透视监视下扩张十二指肠乳头Oddi 括约肌（图1F），连续3 次，每次持续1 min；球囊抽瘪后回撤至胆总管结石近端，充盈球囊后缓慢推送结石顺胆总管腔向远端走行并通过十二指肠乳头。

（3）若结石数目较多，应避免一次推送所有结石，可将球囊导管放置于结石堆的远侧端，再缓慢充盈球囊，尝试首先推送远侧端结石，尽量每次推送1枚，经过十二指肠乳头时用力应缓慢，且密切关注患者生命体征，特别是心率、血压，如果心率慢、血压低，为胆心反射，可抽瘪球囊等待心率、血压恢复正常，也可应用阿托品提高心率，多巴胺升血压，避免暴力推送球囊通过十二指肠乳头；若结石较大，通过十二指肠乳头区困难，可更换更大球囊（大于原球囊直径2 mm）再次扩张十二指肠乳头Oddi 括约肌，但球囊最大直径不超过18 mm，再尝试应用球囊推送结石。若推送通过十二指肠乳头仍困难，不可反复次数过多或暴力通过，应停止手术，考虑其他治疗手段。

（4）推石完成后造影明确有无结石残留（图1H），如果结石较多，一次手术结石难以全部被推送至十二指肠内，可考虑二次手术推石。推石完成后置入8F内外引流管持续内外引流，减轻胆道内压力。

2.3 术后处理

二是加大投入力度，强化资金保障。在中央财政支持基础上，各地在工程建设管护、技术研发、体制机制创新等方面不断加大投入力度。积极发展新型水利项目融资模式，吸引社会资本以合资、独资、特许经营等方式参与水利工程建设，逐步形成政府投入为主导、社会力量为主体、金融部门积极支持、全民广泛参与的多渠道、多形式地下水超采综合治理投入机制。

（1）术后禁食3 天，醋酸奥曲肽针10 mg 皮下注射，每8小时一次，连续应用3天。

（2）术后第3 天复查血常规、生化、血清淀粉酶等指标，若淀粉酶正常，可流质清淡饮食。

（3）抗感染、保肝、利胆及营养支持治疗，密切关注引流管内引流液量及颜色变化，有无寒战、腹痛、腹胀、出血等表现。

（4）术后1 周经引流管造影，如果胆总管内仍有结石，再次按照上述步骤推石；如果胆总管内无结石，胆管腔通畅光滑，可拔出引流管，弹簧圈封闭穿刺通道，避免针道出血；如果造影显示胆总管内造影剂通过仍不顺畅，可关闭外引流管，保留引流管至少1个月后方考虑拔除。

2.4 术后常见并发症及处理

（1）上腹部疼痛：充分止痛，规律应用止痛药物，氯诺昔康针8 mg 肌注，每12 小时一次，绝大部分患者疼痛会逐渐缓解，若疼痛程度重或无缓解，须警惕胰腺炎。

（3）胰腺炎：禁食、补液、抗感染，应用生长抑素针6 mg+0.9%氯化钠针48 mL，以2 mL/h 微量泵入，根据血尿淀粉酶情况，确定后续治疗。

结 果

1. 入路选择

左侧胆管穿刺入路4例，右侧17例。手术时间为35～56 min，平均（60.71±19.70）min。18 例成功完成推石，成功率85.7%（18/21），失败3例。术后1周患者发热、黄疸、腹痛等症状逐渐消失。术前合并急性胰腺炎及胆囊炎患者经药物支持治疗，均治愈。术后患者血象逐渐恢复正常，肝功能损伤恢复正常。

2. 术后并发症

疼痛：共8 例，其中5 例数字分级（RNS）法疼痛评分为7 分，给予氯诺昔康针效果好，另外3 例RNS 法疼痛评分为9分，疼痛科会诊后给予皮下吗啡针方取得好效果。胆道出血：共4 例，量约20～50 mL，经采用去甲肾上腺素氯化钠稀释液冲洗胆道和应用止血药物治疗，出血很快停止，血容量及血红蛋白稳定。胰腺炎：1 例，给予禁食、应用生长抑素、抗感染等，血尿淀粉酶指标很快好转，最终恢复正常。

讨 论

本组21 例症状性胆总管结石患者，部分合并心肺功能不全、冠心病或外科术后，难以耐受全麻手术，18 例患者通过球囊扩张十二指肠乳头Oddi 括约肌，继而用球囊将胆总管结石顺利推入十二指肠内，经肠道排出体外，且均无严重并发症发生。因此，对于高龄、合并严重脏器功能不全等不能手术、不愿外科手术或内镜治疗失败的胆总管结石患者，经皮经肝穿刺球囊推石治疗是一种有效、安全的治疗手段，且可在局麻下进行，创伤小，术后恢复快。

胆总管结石治疗方法有很多，其治疗经历了开放式胆总管探查、治疗性ERCP、腹腔镜胆总管探查（LCBDE）三个不同阶段，但是这些治疗多需要在全麻下进行，或破坏Oddi 括约肌完整性，括约肌功能被破坏，并发症多，术后患者恢复慢［2-7］。因此，对于高龄、合并基础疾病多及心肺肾等脏器功能不全、全麻耐受性差的患者，采用上述方法治疗，会增加患者面临的风险。针对这种困境，国内外学者对胆总管结石也进行了尝试性治疗。1983 年，Staritz 等［8］首先报道了内镜下球囊扩张治疗胆总管结石。随着介入技术及器械的发展，经皮经肝胆管引流术广泛应用于梗阻性黄疸患者的减黄治疗，并衍生出经皮经肝途径治疗胆总管结石的方法，如经皮经肝穿刺普通大球囊扩张十二指肠乳头取石术、经皮经肝切割球囊扩张术、经皮经胆囊胆总管取石术［9］等，经皮经肝球囊推石是在此基础上发展起来的。

胆总管球囊推石的关键为充分地扩张十二指肠乳头Oddi 括约肌，此处是胆总管最窄处，结石肠常嵌顿于此，导致胆绞痛、胰腺炎等并发症。扩张球囊直径过小，扩张后通道小，结石难以通过，扩张球囊直径过大易发生肠管、胆管撕裂损伤，引起肠管破裂或出血等严重并发症，应对措施如下。①球囊扩张直径由小增大，首先用直径10 mm 球囊，其后直径可依次增加2 mm，但直径最终不超过18 mm，大多患者球囊直径14 mm 即可。②球囊扩张开后停留1min，抽瘪球囊后再次扩张，连续3次。

另一技术要点是球囊推送力要能由体外经肝经胆道传送，特别是推送结石通过壶腹部时，由于球囊前端受阻，可能会导致球囊与杆部折屈，部分病例存在推送力回传至肝脏，引起球囊杆部牵拉或弯曲向身体头侧方向撑顶肝内胆管，严重刺激胆总管或肝内胆管，极易诱发胆心反射，对有心脏基础疾病患者尤为危险，或损伤胆管黏膜，导致胆管大出血。应对措施：①经皮、经肝穿刺时尽量选择朝向肝门方向针道，避免针道方向朝向头侧方向，导致针道与穿刺的胆管走形夹角大，熟练应用超声可有助于选择针道方向；②选用超硬导丝支撑球囊导管，如超硬导丝支撑力仍不能满足要求，可考虑应用特硬导丝以增强球囊推送力。有研究主张应用顺应性球囊推石［9］，可减少推石过程中胆道损伤，本研究经验认为顺应性球囊前推力不足，反复多次推送反而增加结石损伤胆管黏膜风险。另外，对于推送结石通过十二指肠乳头困难者，反复推送尝试次数并没有共识，多由术者根据患者身体耐受情况及自己经验掌握。

分析治疗失败病例，其中1 例结石直径约11.5 mm，推送至壶腹部时难以通过，且患者疼痛不适明显，难以忍受，反复尝试3 次后，放弃尝试，术后分析CT 检查及DSA 胆道造影，考虑与患者结石形态不规整有关，通过壶腹部时阻力大，对胆管刺激性更强。1例结石直径大，长径29.0 cm，反复扩张十二指肠乳头，结石仍难以通过；1 例患者心肺功能差，术中出现呼吸困难、喘，放弃推石，给予引流管置入内外引流。因此对于结石直径较大，或形态不规整、不光滑的结石，选择球囊推石治疗需谨慎。

患者术后并发症大部分为疼痛，与术中胆道刺激有关，给予花生四烯酸类止痛药物均能有效止痛，如常规止痛药物效果差，应警惕胰腺炎风险，血尿淀粉酶检查及CT 检查均可明确病情，本组病例有1 例并发胰腺炎，考虑与推送结石过程中通过十二指肠乳头困难，反复尝试，导致胰管开口损伤或胆汁、造影剂逆流入胰管内有关，只要术后胆总管壶腹部梗阻解除，药物治疗胰腺炎效果良好。对于合并胆道出血，多为推石过程中胆管壁黏膜损伤，给予甲肾上腺素氯化钠稀释液冲洗效果好。

术后常规放置引流管行胆道减压，因推石过程中胆道损伤难以完全避免［10］，故术后胆道引流、减压有助于损伤黏膜恢复，减少感染及诱发胰腺炎概率。

本组早期几乎全部为基础疾病多或术后患者，普外科不愿意手术患者，后期随着治疗经验的积累，技术熟练度的提高，一些年龄较轻、无基础疾病的患者也愿意选择该术式，其适应证得到延伸，希望随着技术及器械的发展，该技术能为越来越多的患者服务。

任何技术都有局限性，本方法也是，并且该技术应用临床时间不长，对于大结石（大于25 mm）、不规整结石选用该技术需谨慎，另外术中操作需轻柔，不能暴力操作，导致微创变成重创。目前推石所用球囊、导丝均不是专为推石设计，存在不足，如果球囊前端钝形设计而不是锥形设计，或者双球囊设计，前端为顺应性球囊，后端为非顺应性球囊等等，这也是我们努力的方向，协助器械研发，解决临床面临的难题，为患者解除病痛。

总之，对于高龄、基础病多、脏器功能差、不能耐受全麻等的胆总管结石患者，应用经皮经肝穿刺路径，球囊推送结石，技术可行，安全有效，并发症可控，是胆管结石的有效微创治疗方法。