绷带型角膜接触镜改善SMILE术后临床症状和生活质量：回顾性队列研究

陈 晨，龙 琴

中国医学科学院北京协和医院眼科， 北京 100730

激光角膜屈光手术根据手术部位可分为表层手术和板层手术，其中飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)凭借“无瓣、切口小”等优势，已成为板层手术的新一代主流术式[1- 2]。相较表层手术，SMILE不仅可保留角膜上皮和前弹力层结构，患者术后视力恢复快，无明显疼痛和角膜混浊形成[3]，且在角膜瓣相关并发症、术后干眼、角膜敏感性和角膜神经再生方面比传统板层手术更具优势[4- 5]。尽管SMILE的问世使得激光角膜屈光手术后不适程度最小化，但仍有约20.75%的患者在术后24 h内出现疼痛、异物感等症状[6]，提示SMILE术后患者舒适度仍有改善空间。

既往研究表明，绷带型角膜接触镜(bandage contact lens, BCL)可有效改善表层激光角膜屈光手术、准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)、飞秒准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)等激光角膜屈光术后疼痛，促进角膜上皮愈合、减少角膜瓣相关并发症和畏光流泪等眼表刺激症状[7- 8]，其应用于SMILE术后的效果鲜有报道。本研究探究SMILE术后配戴BCL在减轻术后疼痛和其他眼部不适症状中的作用，以及对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组

回顾性收集2019年1—5月北京协和医院眼科行SMILE术的近视或近视散光患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)术前患者年龄、最佳矫正远视力、非接触眼压、等效球镜度数等基线资料以及术后观察期间随访资料无缺失。排除标准：(1)有眼部手术史、眼部外伤史的患者；(2)合并眼部其他疾病或有眼病家族史的患者；(3)合并心理、精神疾病或全身系统性疾病。

根据术后处理方式将患者分为研究组和对照组。本研究已通过北京协和医院伦理审查委员会审批(审批号：S-K1680)，并豁免患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 SMILE术

术前3 d预防性使用0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社)，4次/d。SMILE术均由同一名经验丰富的眼科医生完成。仪器为VisuMax飞秒激光系统(德国Carl Zeiss公司产品)，具体操作步骤参照《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识(2018年)》[9]。参数设置：脉冲频率500 kHz，能量130～140 nJ，角膜帽厚度120 μm，切口弧长2 mm，切口位置为角膜120°处。术毕给予妥布霉素地塞米松滴眼液(美国爱尔康公司产品)，裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常。

1.2.2 干预措施

研究组于SMILE术后立即由术者使用无齿颞配戴BCL，镜片均为纯视软性角膜接触镜(美国博士伦公司产品)，于术后第1天随访观察后摘除BCL。对照组常规配戴透明眼罩，亦于术后第1天随访观察后摘除。

1.3 观察指标

主要观察指标：术后24 h疼痛、流泪、畏光、视物模糊等临床症状严重程度及其持续时间，术后疼痛对生活质量的影响。其中术后疼痛程度的评估采用简明疼痛量表(brief pain inventory, BPI)，该量表在眼部疾病患者应用的信度和效度已经过验证[10- 12]。BPI包括简明疼痛量表-严重度(brief pain inventory-severity, BPI-S)和简明疼痛-影响度(brief pain inventory-intervention, BPI-I)，分别衡量疼痛严重程度和疼痛对患者生活质量的影响程度。BPI-S量表评分范围为0～10分，其中0分表示“无疼痛”，10分表示“最严重的疼痛”。BPI-I量表从“一般活动”“心情”“活动能力”“日常工作”“和他人的关系”“睡眠”和“幸福感”7个方面评估术后疼痛对生活质量的影响。评分范围亦为0～10分，其中0分表示“完全未受到干扰”，10分表示“完全受到干扰”。术后流泪[13]、畏光[14]、视物模糊[15]症状程度的评估均采用视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS)，该量表评分范围为0～10分，其中0分表示“无症状”，10分表示“最严重的症状”。采用患者自我评估的方式记录术后临床症状持续时间。

次要观察指标：(1)术后第1、2、7天裸眼视力，非接触眼压，等效球镜度数；(2)满意度：术后第7天采用VAS法测定患者对手术的总体满意程度，0分表示“完全不满意”，10分表示“完全满意”。(3)安全性指标：记录随访期间BCL相关不良事件发生情况。

1.4 样本量估算

本研究以主要结局指标患者的疼痛程度评分为依据估算样本量。参照文献[16]，设定研究组术后24 h BPI-S评分均值和标准差分别为4.13和2.06，对照组均值和标准差分别为5.80和1.93，双侧检验，α=0.05，把握度为90%，研究组与对照组例数为1∶1。经估算，研究组、对照组最低样本各为30例。

1.5 偏倚控制

(1)严格设定研究对象的纳入和排除标准，保障研究对象的随访资料完整且观察指标客观、可量化；(2)对于存在争议的资料信息，由2名研究人员综合评定后共同作出最终判断。

1.6 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。年龄、非接触眼压、等效球镜度数等符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；疼痛、流泪、畏光程度评分等不符合正态分布，以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。性别为计数资料，以频数(百分数)表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共入选符合纳入和排除标准的患者60例(60眼，均为右眼)。其中研究组、对照组各30例(30眼)。两组患者年龄、术前等效球镜度数、最佳矫正远视力、非接触眼压差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组术前基线资料比较

2.2 术后临床症状严重程度及其持续时间比较

研究组术后24 h疼痛、畏光严重程度评分以及疼痛、畏光持续时间均明显低于对照组(P均<0.05)，两组术后24 h流泪、视物模糊严重程度评分及其持续时间均无显著性差异(P均>0.05)，见表2。

表2 研究组与对照组术后临床症状严重程度及其持续时间比较[M(P25, P75)，分]

2.3 术后24 h疼痛对生活质量影响程度比较

术后24 h，疼痛对“活动能力”“和他人的关系”“睡眠”的影响程度研究组小于对照组(P均<0.05)，对于“一般活动”“心情”“日常工作”“幸福感”的影响程度两组间比较均无统计学差异(P均>0.05)，见表3。

表3 研究组与对照组术后24 h BPI-I评分比较[M(P25, P75)，分]

2.4 术后满意度评分比较

术后第7天，研究组对手术的总体满意度评分为10.0(9.0,10.0)分，对照组为10.0(9.0,10.0)分，两组差异无统计学意义(P=0.617)。

2.5 术后裸眼视力、非接触眼压及等效球镜度数的比较

研究组术后第1、2、7天裸眼视力，非接触眼压，等效球镜度数与对照组均无统计学差异(P均>0.05)，见表4。

表4 两组术后裸眼视力、非接触眼压及等效球镜度数比较

2.6 BCL相关不良反应

研究组术后第1天2例(6.7%)患者出现球结膜充血，无感染、角膜上皮缺损、角膜溃疡、接触镜相关角膜炎等并发症。摘除BCL后球结膜充血逐渐改善，术后7 d裸眼视力恢复至术前最佳矫正视力。

3 讨论

本研究结果表明，BCL可减轻近视或近视散光患者SMILE术后疼痛、畏光程度及其持续时间，并在“活动能力”“和他人关系”“睡眠”方面缓解疼痛对生活质量的影响，且不良反应发生率低，是提高SMILE术后患者舒适度的有效方法。

众所周知，激光角膜屈光术后视力通常可在当天或一周内恢复至满意状态。SMILE技术的普遍开展，使得激光角膜屈光手术更加成熟，在达到预期矫正视力的基础上，患者对术后体验感和舒适度提出了更高要求。术后眼部不适感程度及其持续时间，以及不适对日常生活的影响，已成为患者迫切希望了解的内容[17]。然而，目前多数文献报道了SMILE术后1 d及之后更长时间内患者的远期结果，聚焦于术后24 h内眼部临床症状的研究较少见，尤其缺乏缓解此时间段内不适症状措施的相关研究。

本研究首先对SMILE术后24 h的临床症状进行了评估，结果显示常规配戴透明眼罩的患者仍存在不同程度的疼痛、流泪、异物感、视物模糊等临床症状。炎症细胞浸润和角膜细胞凋亡是造成SMILE术后不适的重要因素[6]。角膜是机体神经末梢分布密度最高的器官之一，其敏感度约为结膜的百倍。尽管SMILE术采取小切口尽量减少对上皮组织的损伤，但促炎因子(如白细胞介素- 1、肿瘤坏死因子-α)的产生仍不可避免[18- 19]，这些细胞因子可直接诱导角膜基质细胞凋亡，启动角膜伤口愈合反应，而切口周围正常的角膜细胞被激活为成纤维细胞和成肌纤维细胞，以重新填充基质[20]。另一方面，SMILE术中应用的飞秒近红外激光可诱导活性氧自由基生成，促进细胞凋亡[21]。此外，SMILE术对角膜神经纤维的损伤也可导致术后眼表不适症状。

进一步减轻SMILE术后眼部不适症状，提高患者舒适度具有重要意义。BCL是由水凝胶或硅水凝胶加工而成的软性角膜接触镜，对于角膜炎和眼部术后疼痛具有确切的缓解作用，此外其可促进角膜切口愈合，已成为LASIK、FS-LASIK等激光角膜屈光术后的辅助治疗工具。本研究对BCL在SMILE术后的应用效果进行了探索，结果显示BCL可有效减轻SMILE术后24 h疼痛、畏光程度及其持续时间，而对术后24 h内流泪、视物模糊症状无明显改善作用。此外，BPI-I量表结果表明，BCL可明显减轻SMILE术后疼痛感对“活动能力”“和他人的关系”“睡眠”的影响。既往研究表明，硅水凝胶镜片作为角膜接触镜可减少屈光术后眼部症状[22]。BCL可物理性间隔眼睑与角膜创面，避免物理摩擦，并促进角膜上皮细胞向创面移行，有利于手术切口的愈合，发挥保护和缓解术后不适的作用[23]。Sekundo等[24]研究认为，配戴BCL可在镜片前后形成较薄的泪膜，促进角膜上皮修复，缓解眼部刺激症状。此外，BCL有利于平衡盐溶液存积于角膜表面，起到润滑眼表、减轻疼痛感的效果；同时，有助于角结膜表面药物的均匀分布，以达到术后滴眼液药物缓释的作用[25]。本研究使用的BCL为纯视软性角膜接触镜，制作材料为Balafilcon A硅水凝胶。与传统BCL相比，该类软性角膜接触镜的中心厚度更薄、透氧性更高，在改善角膜氧合，减轻疼痛、溢泪等与缺氧相关并发症方面更具有优势[26]。

本研究术后不同时间点均未观察到裸眼视力、非接触眼压、等效球镜度数在两组间存在显著差异，提示配戴BCL对SMILE手术效果无干涉，不影响患者视力的恢复。研究组SMILE术后视物模糊症状持续时间虽较对照组长，但无显著差异，与BCL在其他激光角膜屈光手术中的应用结果一致[7,27]。既往有研究报道，LASIK术后配戴BCL的近视患者其术后24 h裸眼视力明显低于未配戴BCL的对照人群，Seguí-Crespo等[28]认为是由于BCL可引起角膜形态学改变和角膜水肿，从而导致短期内裸眼视力欠佳。此外，虽然BCL在缓解术后眼部临床症状、促进角膜上皮愈合等方面具有一定优势，但由硅水凝胶材质制作的BCL易发生细菌粘附[29]。Orucov等[30]研究发现，LASIK术后立即配戴BCL可显著减轻疼痛，但少数患者于术后12～18 h出现睑缘分泌物和轻微的角膜水肿。本研究结果显示，研究组2例患者于术后第1天出现球结膜充血，无感染、角膜溃疡等严重并发症发生，摘除BCL后其裸眼视力恢复至术前最佳矫正视力。虽然本研究配戴BCL的患者未发生影响视力的严重不良事件，但SMILE术后BCL的应用需满足其适应证、具有良好的患者依从性并进行密切随访，以提高安全性。

本研究局限性：(1)样本量较小，降低了结果的稳健性；(2)尽管SMILE术后应用BCL可缓解术后部分临床症状，但并非所有患者均可达到满意的效果，其适用人群需进一步明确；(3)为回顾性队列研究，研究对象为非随机分组、难以采用盲法、单中心研究等局限性造成偏倚不可避免，不能排除个体差异对测量结果的影响。

综上，配戴BCL可减轻SMILE术后疼痛和畏光程度及其持续时间，对术后视力、眼压无影响，是提高SMILE术后舒适度和患者生活质量的一种可行方法。

作者贡献：陈晨负责数据收集、整理、分析并撰写论文；龙琴负责指导研究设计，审阅并修订论文。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突