二维斑点追踪技术评价单纯右冠状动脉狭窄患者心室功能特点

李 阳， 王效增， 周微微， 刘楠楠， 王美一， 焦晓芳

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

临床上，冠心病患者单纯右冠状动脉狭窄少见，且多数同时合并左冠状动脉病变，因此，医师多关注左心室功能而忽略对右心室功能的评价。近年来，由于心脏结构和功能研究的深入，以及右心室在体、肺循环调节中的重要作用[1]，右心室功能日益得到关注。本研究采用二维斑点追踪技术(two-dimensional speckle tracking，STE)检测单纯右冠状动脉狭窄患者左、右心室的应变及应变率，评价单纯右冠状动脉狭窄患者左、右心室功能，以期为临床判断病情及评价疗效提供重要信息。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将北部战区总医院自2014年5月至2018年12月收治的左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常且经冠状动脉造影证实单纯右冠状动脉狭窄程度≥50%的患者26例纳入B组。排除标准：左心室射血分数<50%；冠状动脉造影证实右冠状动脉完全闭塞；除右冠状动脉外，其余冠状动脉狭窄程度≥50%；轻度以上二、三尖瓣返流；肺动脉高压；既往行冠状动脉介入治疗；冠状动脉扩张、夹层、痉挛；心肌桥；心脏瓣膜病；先天性心脏病；原发性心肌病；心律失常；既往行起搏器安置术。另将同期年龄、性别相匹配的冠状动脉狭窄程度<50%的患者26例纳入A组。A组中，男性24例，女性2例；平均年龄(57.70±6.44)岁；吸烟19例；合并高血压11例，糖尿病6例；平均总甘油三酯(1.36±0.80)mmol/L，平均总胆固醇(4.39±0.85)mmol/L。B组中，男性22例，女性4例；平均年龄(61.75±7.15)岁；吸烟16例；合并高血压14例，糖尿病5例；平均总甘油三酯(1.43±0.90)mmol/L，平均总胆固醇(4.20±0.78)mmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者均自愿参与研究并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 采用飞利浦EPIQ 7C型超声诊断仪，X5-1探头，频率1～5 MHz。患者均于冠状动脉造影术后72 h内实施经胸超声心动图检测。患者左侧卧位，连接体表心电图，采集心尖3切面及心尖右心室切面的连续3个心动周期动态图像存储。采用Simpson法测量LVEF，同时使用STE[2]，通过Echo PAC软件进行分析，测量以下评价左心室功能的参数：左心室收缩期纵向应变(left ventricular systolic longitudinal strain，LV-S)、左心室收缩期纵向应变率(left ventricular systolic longitudinal strain rate，LV-SRs)、左心室舒张早期纵向应变率(longitudinal strain rate in early diastolic left ventricle，LV-SRe)、左心室舒张晚期纵向应变率(late diastolic longitudinal strain rate of left ventricle，LV-SRa)。用同样方法得到右心室游离壁3个节段心肌的纵向应变-时间曲线及应变率-时间曲线，测量以下评价右心室功能的参数：右心室收缩期纵向应变(right ventricular systolic longitudinal strain，RV-S)、右心室收缩期纵向应变率(right ventricular systolic longitudinal strain rate，RV-SRs)、右心室舒张早期纵向应变率(longitudinal strain rate in early diastolic right ventricle，RV-SRe)、右心室舒张晚期纵向应变率(late diastolic longitudinal strain rate of right ventricle，RV-SRa)。

2 结果

2.1 两组左、右心室功能比较 与A组比较，B组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。两组LVEF、LV-S、LV-SRs、LV-SRe、LV-SRa、RV-SRs、RV-SRe、RV-SRa差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1，图1。

表1 两组左、右心室功能比较

图1 A组(左)和B组(右)右心室应变

2.2 不同右冠状动脉狭窄程度患者左、右心室功能比较 根据右冠状动脉狭窄程度，将B组分为50%～69%狭窄组(n=17)和70%～99%狭窄组(n=9)。与A组比较，50%～69%狭窄组和70%～99%狭窄组RV-S明显减小，70%～99%狭窄组RV-SRe也减小，差异有统计学意义(P<0.05)。与50%～69%狭窄组比较，70%～99%狭窄组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同右冠状动脉狭窄程度患者左、右心室功能比较

2.3 不同右冠状动脉狭窄部位患者左、右心室功能比较 右冠状动脉狭窄部位以第一右室支发出前为界限，将B组分为右冠状动脉近段狭窄组(n=16)和右冠状动脉中远段狭窄组(n=10)。与A组比较，右冠状动脉中远段狭窄组和右冠状动脉近段狭窄组RV-S明显减小，右冠状动脉近段狭窄组LV-S也减小，差异有统计学意义(P<0.05)。与右冠状动脉中远段狭窄组比较，右冠状动脉近段狭窄组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3，图2。

表3 不同右冠状动脉狭窄部位患者左、右心室功能比较

图2 A组(左)和右冠状动脉近段狭窄组(右)左心室应变

3 讨论

有研究表明，右冠状动脉闭塞时，不仅右心室功能减低，左心室功能亦减低[3]。但目前右冠状动脉狭窄对左、右心室功能的影响尚不明确[4-5]。因此，临床亟需明确单纯右冠状动脉狭窄对左、右心室功能的影响。

本研究结果中：与A组比较，B组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)；与A组比较，50%～69%狭窄组和70%～99%狭窄组RV-S明显减小，70%～99%狭窄组RV-SRe也减小，差异有统计学意义(P<0.05)；与50%～69%狭窄组比较，70%～99%狭窄组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示，单纯右冠状动脉狭窄程度≥50%时，右心室收缩功能明显减低，且狭窄程度越重，右心室收缩功能减低越显著，并同时伴有舒张功能减低。有学者认为，仅当冠状动脉狭窄程度≥70%时才会产生明显的血流动力学障碍，进而实施冠状动脉介入治疗[6]，这提示，当右冠状动脉狭窄程度在50%～69%时，右心室功能已开始明显减低，应积极采取进一步治疗，改善右心室功能。

本研究结果显示：与A组比较，右冠状动脉中远段狭窄组和右冠状动脉近段狭窄组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)；与右冠状动脉中远段狭窄组比较，右冠状动脉近段狭窄组RV-S明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。即右冠状动脉近段狭窄比中远段狭窄右心室收缩功能减低更显著。原因在于：右心室心肌主要由右冠状动脉近段发出的第一右室支供血，当右冠状动脉近段狭窄时，第一右室支支配的大部分右心室心肌缺血严重，导致右心室心肌收缩功能明显减低[7]，而右冠状动脉中远段狭窄时，对第一右室支血流影响较小，仅有小部分右心室心肌缺血，右心室收缩功能减低不明显。本研究结果还显示：与A组比较，右冠状动脉近段狭窄组LV-S减小，差异有统计学意义(P<0.05)。即右冠状动脉近段狭窄时，左心室收缩功能亦明显减低。这是因为，右冠状动脉供血支配左心室下壁和室间隔心肌，右冠状动脉近段狭窄时，左心室下壁及室间隔心肌收缩功能减低，导致左心室收缩功能减低。这提示临床医师，患者狭窄部位靠近右冠状动脉主干时，在关注右心室功能的同时，更应注重左心室功能的恢复，防止病情进一步进展。

STE是近年来发展起来的一项超声新技术，可准确评价心肌纵向、径向及圆周方向的功能[8]。虽然心肌受损时左心室射血分数正常，但通过STE测量的应变及应变量可早于左心室射血分数发生改变提前预测心肌受损情况，在亚临床阶段为临床判断心脏功能提供有力数据。本研究存在一定局限性，因样本量较小，未把单纯右冠状动脉不同部位的狭窄再进一步细分狭窄程度进行比较，今后需扩大样本量进一步研究。

综上所述，单纯右冠状动脉狭窄时，右心室收缩功能减低，且随着狭窄程度加重，右心室收缩功能减低越发显著，并同时伴有舒张功能减低。右冠状动脉狭窄部位越接近主干，右心室及左心室收缩功能减低程度越明显。对于单纯右冠状动脉狭窄患者，常规评估左、右心室功能有利于准确判断病情及预后。