血管内超声检查指导下行冠状动脉旋磨术及经皮冠状动脉介入治疗重度冠状动脉钙化冠心病患者有效性及安全性研究

李馨妍， 王 耿， 方 针， 谢海方， 李 根

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

冠状动脉钙化为冠状动脉粥样硬化的表现之一，随着钙化病变的病程进展，病变的复杂程度逐渐增加，易导致球囊无法扩张，支架难以通过或膨胀不全，造成支架内血栓形成、支架内再狭窄、支架脱载、导丝断裂甚至术中冠状动脉穿孔或撕裂等不良后果[1-4]。冠状动脉旋磨术(rotational atherectomy，RA)根据“差异切割”理论选择性祛除钙化或纤维化的动脉硬化斑块，有效改善血管顺应性，从而降低介入治疗难度[5]。处理钙化病变时，有效选择RA或者其他介入治疗手段，可降低手术难度及支架内血栓形成等风险。在血管内超声检查(intravascular ultrasound，IVUS)指导下行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，可降低支架贴比不良、支架内血栓等风险。IVUS不仅可以确定钙化范围，还可以准确测量钙化病变的长度[6]。同时，IVUS可判断旋磨后斑块残余情况，以判断RA是否成功，并指导下一步支架植入。本研究旨在探讨在IVUS指导下行RA及PCI治疗重度冠状动脉钙化冠心病的有效性及安全性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2020年1—12月于北部战区总医院心血管内科接受PCI及RA治疗42例患者的临床资料。纳入标准：临床诊断为冠心病，并经冠状动脉造影检查明确冠状动脉存在严重钙化；需进行RA。排除标准：急性冠状动脉综合征者；严重成角病变者；自发性冠状动脉夹层和冠状动脉桥血管病变者。根据不同治疗方式将其分为A组(n=20)与B组(n=22)。

1.2 研究方法 A组患者直接行RA治疗，B组患者在IVUS指导下行RA及PCI治疗。收集两组患者的一般资料、实验室检查及化验资料等。一般资料包括年龄、女性比例、体质量指数、高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史比例、左心室大小(left ventricle，LV)、SYNTAX评分、旋磨头直径。实验室检查及化验资料包括白细胞计数(white blood cell，WBC)、血小板计数(platelets，PLT)、甘油三酯(triglycerides，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、D-二聚体、低密度脂蛋胆固醇白(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、脂蛋白a[lipoprotein a，LP(a)]、尿素氮、血清肌酐(serum creatinine，sCr)、钾离子(K+)。两组患者均进行6个月的电话或门诊随访。记录并比较两组患者6、12个月主要心脑血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events，MACCE)及出血事件发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、女性比例、体质量指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者实验室检查及化验资料比较 两组患者WBC、PLT、TG等实验室检查及化验资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查及化验资料比较

2.3 两组患者6个月MACCE事件及出血事件发生情况比较 A组发生3例MACCE事件，均因心绞痛再发住院治疗。其中，1例予药物保守治疗，2例因支架内再狭窄再次行PCI治疗。B组发生4例MACCE事件。其中，1例药物保守治疗后出院，1例因支架内再狭窄再次行PCI治疗，2例因非心血管事件住院治疗。A组、B组6个月MACCE事件发生率分别为15.0%(3/20)、18.2%(4/22)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组各有1例出血事件发生，均为皮肤黏膜出血。A组、B组6个月出血事件发生率分别为5.0%(1/20)、4.5%(1/22)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组患者12个月MACCE事件及出血事件发生情况比较 A组发生3例MACCE事件，均因心绞痛再发住院治疗，于外院接受药物保守治疗。B组发生1例MACCE事件，因非心血管事件住院治疗。A组、B组12个月MACCE事件发生率分别为15.0%(3/20)、4.5%(1/22)，差异无统计学意义(P>0.05)。A组、B组患者12个月出血事件发生率均为0。

3 讨论

冠状动脉钙化是由于羟基磷灰石沉积于冠状动脉血管壁的病理改变。冠状动脉钙化随着患者年龄增加逐渐增加[7]，狭窄程度越高，伴有钙化的概率越大。冠状动脉钙化病变的存在，严重影响冠状动脉介入治疗的成功率。根据矿质沉积位置的不同，将钙化分为内膜钙化与中膜钙化，其与MACCE事件的发生密切相关，尤其是内膜钙化。当钙化形态呈现为微小钙化时，增加了斑块破裂的风险[8-9]。钙化结节作为一种特殊类型的钙化，其病理基础是在钙化基质上覆盖骨性小结节样物质，通常成簇存在，突出与管腔表面，是易损斑块的一种特殊表现形式，因纤维帽不连续，致使血栓形成，从而引起MACCE事件，同时也增加了PCI的难度及风险[6]。RA作为处理严重钙化病变的重要手段，可有效提高手术成功率，降低手术并发症，同时改善患者预后。对于严重钙化病变，IVUS存在较冠状动脉造影更高的灵敏度，可有效显示血管直径、钙化病变的长度、形态，明确是否需要其他治疗方案(如旋磨、激光等)[10-11]。同时，IVUS在复杂病变PCI术中可以降低支架膨胀不良等不良事件发生率，减少术后并发症发生[12]。大量研究表明，IVUS指导下可使植入支架更大，从而获取更大的管腔面积，因此，支架内血栓、支架内再狭窄等不良事件发生率更低，提示与良好的预后相关[11，13-19]。

本研究结果发现，两组患者6、12个月MACCE及出血事件发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，RA可以获得良好的手术即刻效果，但IVUS指导下并未明显提高支架内再狭窄的发生率，6个月及12个月随访均证实在IVUS指导下行RA及PCI安全有效。虽然多数研究建议在IVUS指导下行RA及PCI治疗[18-20]，但本研究中并未观察到这一显著优势，仍需延长随访时间及扩大样本量等深入研究。

综上所述，在IVUS指导下行RA及PCI安全有效，但并未显示IVUS在RA及PCI中的显著优势。本研究存在一定的局限性：样本量较小，随访时间较短，结果存在一定的偏倚；本研究为回顾性研究，IVUS使用情况由术者根据经验选取，而非随机对照研究，仍需进一步深入研究。