心脏康复对于心肌梗死后再发急性冠状动脉综合征患者接受经皮冠状动脉介入治疗远期预后影响分析

翟恒博， 裘淼涵， 张 剑， 张权宇， 张 伊， 王圣熠， 马颖艳

北部战区总医院 心血管内科，辽宁 沈阳 110016

冠心病(coronary heart disease，CHD)为威胁人类健康的主要非传染性疾病之一，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)为其最致命的表现形式，常导致高致残率与病死率[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为CHD及AMI的主要治疗策略，可迅速恢复心肌再灌注、缓解心肌缺氧/缺血，降低AMI患者病死率。然而，约20%AMI幸存者在出院后1年内经历了严重心脏不良事件[3]，成功的PCI并非CHD治疗终点，PCI未能延缓或逆转冠状动脉粥样硬化的生物学过程，不能消除与冠状动脉疾病相关的危险因素。PCI后应积极实施CHD二级预防，以改善AMI患者的预后。心脏康复是一项由运动疗法、患者二级预防教育及生活方式改变组成的多学科项目，可作为AMI患者持续管理的重要组成部分[4]。科学合理的心脏康复运动可以改善血管内皮功能，维持冠状动脉斑块的稳定，促进侧支循环的建立，从而改善患者的心功能，减少患者PCI后并发症的发生，降低病死率[5]。国内外相关临床指南对心脏康复的实施均给予了强烈的推荐建议及意见[6-9]。然而，目前心脏康复的参与率与依从率均较低[5，10-11]。有研究显示，基于运动的心脏康复对全因病死率或心血管病死率并无影响，心脏康复后住院率可能会降低，院内心脏康复的实施与临床预后的关系尚未明确[12]。本研究旨在探讨心脏康复对心肌梗死(myocardial infarction，MI)后再发急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者接受PCI远期预后的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为一项前瞻性单中心数据库的回顾性分析。选取自2016年3月至2019年3月北部战区总医院心血管内科接受PCI的4 000例ACS患者为研究对象。纳入标准：因ACS为主要诊断入院治疗，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、不稳定性心绞痛(unstable angina，UA)；住院期间完成PCI；合并既往MI病史；病情稳定，达到出院标准。排除标准：关键临床资料不完整者；住院期间发生不良事件。根据住院期间是否接受心脏康复治疗将其分为未康复组(n=3 128)与康复组(n=872)。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集所有患者的基线资料、冠状动脉介入治疗资料、出院用药情况等。所有患者在出院后常规进行12个月的电话随访。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的基线资料、冠状动脉特点及介入情况、出院用药情况、不良事件发生情况。不良事件包括：全因死亡、心源性死亡、MI、缺血性卒中。主要结局为患者出院后12个月的缺血事件，定义为心源性死亡、MI、缺血性卒中的复合终点；次要结局为全因死亡。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 倾向性评分匹配前，未康复组患者年龄、高血压、糖尿病、既往卒中比例均高于康复组，男性比例低于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者吸烟情况、入院诊断比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。倾向性评分匹配后，未康复与康复组患者各项基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者冠状动脉特点及介入情况比较 倾向性评分匹配前，康复组患者桡动脉入路比例高于未康复组，靶血管位置为左主干比例低于未康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者其他靶血管位置、支架数量、支架总长度、平均支架直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。倾向性评分匹配后，两组患者冠状动脉特点及介入情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉特点及介入情况比较/例(百分率/%)

2.3 两组患者出院用药情况比较 倾向性评分匹配前，康复组患者出院服用阿司匹林、替格瑞洛比例高于未康复组，服用氯吡格雷比例低于未康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者出院服用他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。倾向性评分匹配后，两组患者出院用药情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者出院用药情况比较/例(百分率/%)

2.4 两组患者不良事件发生率比较 倾向性评分匹配前，未康复组患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡发生率均显著高于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。倾向性评分匹配后，未康复组患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡发生率仍显著高于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者不良事件发生率比较/例(百分率/%)

2.5 两组患者生存分析 两组患者倾向性评分匹配后主要结局与次要结局的Kaplan-Meier生存曲线见图1。倾向性评分匹配后，未康复组患者缺血事件及全因死亡发生率均显著高于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

图1 两组患者出院12个月结局事件Kaplan-Meier生存曲线(倾向性评分匹配后)

3 讨论

PCI为ACS患者治疗的有效方法之一，可有效缓解病情，降低急性期死亡风险。随着冠状动脉介入技术的优化及药物治疗的规范，PCI后心脏康复治疗成为临床关注的重点问题之一。心脏康复是在专业治疗的基础上，对患者进行心理、生活方式、运动等方面的综合指导，以预防心脏并发症，降低心脏病恶化风险，提高患者的生活质量[13-14]。心脏康复可改善ACS患者PCI后心肌血供和心功能、改善心肌重构、身体机能、运动耐量，降低AMI及心血管疾病的多种危险因素，减少再次血运重建风险，提高AMI患者PCI后生存率[15-19]。有研究显示，参与心脏康复患者的平均年龄为60岁，且多为男性[20-21]，与本研究纳入患者特征相似，提示本研究纳入对象具有一定代表性。本研究结果显示，倾向性评分匹配前，未康复组患者年龄、高血压、糖尿病、既往卒中比例、靶血管位置为左主干比例均高于未康复组，桡动脉入路比例低于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。可能因临床病情限制院内心脏康复的参与，在有限的住院时长下，PCI后术区的恢复也可影响院内心脏康复的参与。本研究结果显示，倾向性评分匹配前后，两组患者冠心病二级预防药物(他汀、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂)使用比例均较高，且差异均无统计学意义(P>0.05)。这表明，目前最佳药物治疗已广泛、规范使用，在此基础上进行心脏康复，可显示出其在预后方面的额外获益。

有研究显示，心脏康复的重要性及其有效性是针对所有患者，而不受年龄、性别限制[20]，与本研究中通过倾向性评分匹配校正基线差异后仍可见临床结局的获益相一致。本研究中，倾向性评分匹配前、后，未康复组患者心源性死亡、MI、缺血事件、全因死亡发生率均显著高于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，PCI后早期院内心脏康复治疗可降低不良反应发生风险。多项研究发现，心脏康复治疗可显著降低主要不良心血管事件发生率[22-23]。有研究发现，以运动为基础的心脏康复有利于改善临床预后和二级预防AMI[24]。然而，相反的研究显示，心脏康复组与未康复组相比，再梗死风险及全因死亡率并无显著降低[25]，与本研究心脏康复后缺血结局及全因死亡结局获益不一致。可能与荟萃研究纳入的人群更为广泛且随访期更长相关，且随着最佳药物治疗的进展，心脏康复在全因死亡率方面未见显著降低，但其对心血管死亡风险的降低却得到更多研究的证实，可以改善患者身心功能，促进行为改变并控制危险因素，从而产生长期的有利效果[19]。本研究Kaplan-Meier生存曲线显示，匹配后，未康复组患者缺血事件及全因死亡发生率均显著高于康复组，差异均有统计学意义(P<0.05)。适当的康复运动可降低PCI后冠状动脉再狭窄的发生率，并有助于显著减少冠状动脉支架段晚期管腔丢失[26]，心脏康复可减少MI风险，并降低心血管病死率、全因死亡率及再发心肌梗死发生率[27]，进一步解释并支持了本研究中康复组患者缺血事件及全因死亡发生率更低的结论。

基于ACS患者接受PCI后可能存在运动恐惧，担心运动会增加心脏事件发生风险，ACS后焦虑与抑郁的发生率较高，这可能降低患者PCI后依从性，从而减少运动参与。鉴于院内心脏康复治疗的安全性已经得到证实，因此出院前完成心脏康复，并给予运动方案制定，进行饮食、心理指导、危险因素管理等健康教育，不仅在院内心脏康复中起到积极作用，更对患者出院后的远期指导起到至关重要的影响。有研究显示，全球心脏康复的参与率低于30%[28]。患者出院后参与率较低且依从性差，因此有必要提高其对心脏康复益处的认知。

综上所述，心脏康复治疗可降低接受PCI的MI后再发ACS患者的缺血事件及全因死亡发生风险，改善远期临床预后。本研究为单中心回顾性研究，因病情较重，未能顺利出院的患者未纳入本研究，可能存在一定偏移；患者长期康复的依从性无法评价，需要进一步研究以阐明潜在机制。后续需进行更大样本、多中心的心脏康复项目研究，推动和完善心脏康复的规范化及普及化。