民营医院中医门诊1805例分析

邹锡听 李沁 陆欢 曹娟英 李毓隽

【关键词】中医学;中医治疗学;中医体质学说;亚健康;胃癌;癌前期病变

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--01

笔者等自2014年起，先后在三家民营医院中医堂从事中医大内科门诊工作，历经七年余，取得一些心得体会。现统计分析自2014年5月8日至2021年11月30日，经中医药治疗的1805例，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

男性761例，女性1044例。年龄分布：童年（<6岁）34例;少年（7～17岁）67例;青年（18～40岁）417例;中年（41～65岁）785例;老年（>66岁）502例。

1.2病种

1805例中，共涉及149个病种，几乎囊括中医“大方脉”内妇儿各科及部分骨伤科疾病。其中前17个病种按病例数顺位排列为：亚健康407例;月经病（月经不调、痛经、带下等）152例;咳嗽（急、慢性支气管炎）119例;各型胃炎及消化性溃疡115例;高血压病81例;冠心病74例;痹证（风湿、类风湿性关节炎及良性关节痛等骨关节病）63例;更年期综合征57例;各种癌症（包括HPV感染等癌前期病变）53例;感

冒40例;痤疮39例;急慢性咽炎36例;习惯性便秘36例;自汗盗汗33例;糖尿病33例;各型鼻炎25例;急慢性泌尿系感染25例。其余病种因例数较少，不作赘述。

1.3统计分析

在1805例中，女性比例较大（1044例），但目测无统计学意义;中老年病例（785+502例）1287例，符合一般求诊中医的规律。在妇科疾病方面，因条件所限，在其内窥镜及某些特种仪器的检查，采取与市级综合医院妇科协作的方式完成。

2典型病例

2.1陈某某，女性，78岁，退休职工，病历号：549。因胃癌术后3年，近期发现腹水、下肢水肿，外院治疗无效而来本院中医堂求诊。患者缘因胃体部癌，于2014年在本市某三甲医院行手术切除，术后未作放、化疗而居家调养。至2017年因下肢水肿至该院肿瘤科复查，经彩超发现广泛腹水，并提示腹腔淋巴结转移，而服中药治疗无效，再经肿瘤科复查，诊断为胃癌术后腹腔转移，判断存活时间三个月，而放弃治疗。随后于2017年2月来本处求诊。初诊所见：患者高龄、体衰，形神萎顿，少气懒言，面萎少华，两下肢可凹性水肿，四末清寒，苔薄舌淡，两尺脉沉细。辨证为久病之下，肾气虚惫，水湿泛溢，治法温补肾气，分利水湿，用《伤寒论》方真武汤加减治疗。本方以温阳利水的附子为君，另配行气利水的干姜、猪苓、茯苓，以及化饮消肿的中药等。服药半月自觉体力有增，两下肢水肿稍退。此后两个月间，辨证用方真武汤、猪苓汤、参苓白术散等，腹水渐消，下肢水肿轻度（仅在久坐后发生，平卧后可消退）。2017年6月，发生体位性头晕，血压偏低（95/60mmHg），辨证为中气不足，清空失养，予补中益气汤治疗，每剂含生晒参15g，服药7剂，头晕缓解，血压回升至100/60mmHg。2017年7月初，饮食稍有不慎而发生便溏，经服附子理中汤治愈。2017年7月中旬，因足背轻度水肿，而予清暑益气汤治疗缓解。2017年8月暑天感冒，予荆防败毒散治疗。2017年8月底，不规则发生呕恶，予香砂六君汤治疗。2017年9月起渐次体力不支，下肢水肿再发并加重，头晕加重，步履维艰，至10月7日体力骤降，血压降至87/33mmHg，急查血象：白细胞2.01～2.2×109/L，红细胞0.81～1.67×1012/L，血红蛋白38g/L，即予输血，同时再次中医门诊。诊见患者面色㿠白，神情萎顿、淡漠，四肢无力，不能自主，有时时欲脱之感，舌苔薄，舌质淡白，唇色淡白，出现芤脉。辨证气血虚惫已甚，三焦气机逆乱，水湿停滞难化，证如江河之日下，亟宜逆流挽舟，以救危殆。拟方：红沙片3g别直参5g刺五加20g大麦冬20g炙黄芪30g制附片4g炒白术20g猪茯苓（各）20g炙升麻12 g炙柴胡15g鹿角胶（烊冲）15g炒泽泻15g山萸肉20g生炒苡仁（各）20g炙甘草5g另取：移山参2支（共约20g）匀分7天入煎。注：红沙片即鹿茸片，取整茸之中下段，含血量较丰之沙片入药，因其色褐红，故名之为红沙片[1]。再加鹿角胶烊化冲服，重在峻补，温阳救逆，并补气血而滋阴精，用血肉有情之品，配合人参组方，希冀挽救生命。上方浓煎3次，不分顿次，频频分服，参类药渣随意嚼食。服药三日后自觉体力增强，精神、体位可以自持。此方共服7剂，体力渐渐复原，下肢水肿减轻，复查血常规，红、白细胞，血小板均有小幅度上升。但中医四诊，面仍萎黄，舌仍淡白，脉形仍带芤。药既有效，亦无不良反应，前方稍作改动，加陈阿胶10g大丹参15g，配合原方再服7剂，复诊下肢水肿消退，但仍腿脚无力，苔少舌偏淡，脉象转为沉细脉，续用原方再加鸡血藤20g杜红花10g。2017年10月28日门诊，患者仍显软弱，共济动作不足，嗜睡，舌苔薄舌质仍偏淡，脉仍沉细，但平稳。复查彩超，未发现腹水，原提示腹腔淋巴结转移征象，不复存在。分析乃邪正交争之后，邪去正虚之象。仍宗温补肾阳，益气养血之法，组方以红沙片3g花旗参6g鹿角胶10g陈阿胶10g红参10g制附片3g为核心，随症加减健脾利湿、补气活血之品。2017年11月4日复诊，软弱状况改善，嗜睡消失，苔少舌淡，脉细平缓，复查外周血象，大致恢复正常。回顾自2017年10月初病情骤变，至2017年11月初，经大剂温阳补气，养阴益血，峻补之下调治匝月，终于取得逆流挽舟的效果。此后数年间曾有腹泻、感冒，饮食失当而出现消化不良等病情，均依辨证论治调整中药处方而克服。总体来看，患者自2017年2月接受中医堂治疗后，目前全身状况平稳，生活可以自理，门诊时反复体检无腹水征，无下肢水肿，数次彩超复查无腹水，无肿瘤淋巴结转移图象，血常规复查红、白细胞，血红蛋白正常范围，平素舌苔薄白舌质淡红，脉形细而平缓，从未出现芤脉，体力大致如同龄之健康人，偶然发现竟萌生黑发。为维持疗效，常规服用含花旗参、生晒参、黑枸杞、制附片、麦冬、山萸肉、以及二至丸、红景天等一般剂量组成的方剂。历经春夏秋冬，药味也随季节适当调整，使之更能适应保健扶正，养生延寿要求，2021年11月中旬，发生一次感冒，轻咳，鼻流清涕，经服止嗽散3剂即行告愈。

2.2患者陈某某，女性，33岁，病历号1193。因妇科检查HPV阳性而于2021年6月2日来中医堂求诊。缘于2016年5月剖宫产后约2～3年间月经不规则，2021年5月因尿急尿痛而至本市某三甲医院妇科门诊，诊断为宫颈炎，尿路感染，宫颈刮片HPV阳性，且E6E7高危型阳性，阴道清洁度Ⅲ°，而行抗生素治疗，约一月后尿路刺激症状消失，但HPV复查未能转阴而来求诊于中医。首诊：苔少舌边尖红，脉沉细滑，病机属湿热下注，深伏募原。治法：调理冲任，清利湿热，予知柏地黄汤加马齿苋20g马鞭草20g山茨菇15g墓头回20g鸡冠花20g等药组方，每周复诊一次，根据辨证论治原则，调整用药连服二个月。其间曾有下体灼热感，加大清热解毒药物剂量1/2而缓解;曾有下腹痛，加用台乌药行气定痛;经间期曾有褐色分泌物排出，标本镜检细菌未超标，原方加入水红花籽、河白草。7月中旬后，阴道排液淡粉色，舌苔薄白，质淡红，脉转细软，判断邪将尽而正气受损之象渐次显露，予以柴芩四君加墓頭回、鸡冠花为主组方。此后每届行经后常有少腹痛，阴道分泌物检查清洁度Ⅲ°，舌苔微黄，脉形沉滑，诊断为下焦湿热余蕴未清，继用芩、连、柏配椿根皮、墓头回、河白草以清热化湿。此后曾有行经17日未净情况，改用归脾汤加参三七粉、刺猬皮，以引血归经，收敛止血。至2021年9月份月经期、量正常而舌质淡红，脉形偏细，再予党参、黄芪，佐以二至丸、山萸肉均常规剂量，阴道镜检宫颈慢性炎症。2021年10月查白带常规清洁度Ⅰ°，无滴虫、酵母菌、白细胞脂酶，阴道镜检查宫颈无炎症改变，活检HPV转阴，刷片示高危型、低危型及亚型HPV全部转阴。2021年11月转予膏方八珍汤合知柏地黄丸，复方熬制，以冬令进补，调理冲任，滋补肝肾而善其后。

回顾中医治疗历时四个多月，始终紧扣去邪、安正，不同阶段各有侧重，概遵辨证论治原则，终于清除病毒。

3讨论

3.1辨识体质，着力干预亚健康

由病种分析可见，应对亚健康是民营医院中医堂的“重头戏”。所谓亚健康，又名“亚健康状态”、“病前状态”、“疾病准备状态”和“疲劳综合征”等等，是一种处于患病者与健康人之间的中间状态。大凡这部分人群，都有驱体的、精神的种种不适，但经各项检查，找不到疾病诊断的依据，于是辗转于多家医疗机构，得不到有效的干预，患者往往抱着最后的希望，来到民营医院中医堂，向“老中医”求诊。我们体会，对他们的需求，决不能漠视。

我们知道，现代中医学对国人体质的研究，已经取得相当成就，刘占文等学者提出的十种体质状态的标准，在业界已形成共识。它们是平和、气虚、血虚、阴虚、阳虚、痰湿、湿热、瘀血、气郁、特禀十种体质类型[2]，除平和体质无须干预外，其余九种体质类型均可以作为判断亚健康人群的客观指标。由于体质类型明确，就可以顺理成章地联系中医治则和理法方药。

3.2逆流挽舟，辨证论治济危殆

癌症，这个全人类的公敌，素来是医学研究的重中之重，随着现代科技的进步，其防治方法有了很大改进，但对于晚期重症，目前还难说有所突破。因为每当此时，医者所面对的往往是癌细胞广泛转移，多脏器损害，机体每况愈下，甚而如江河之一泻千里，不可收拾。在无奈之下，只好宣布“无能为力”或者作出死亡日期的预判。而作为一名中医师，我们看到太多患者渴求的目光，客观现实逼迫我们去思考：前辈医家难道没有治疗过癌症吗？其实在中医典籍中早就有“风、痨、臌、嗝”四大重症的记载，“臌”是指“臌胀”，相当于现代医学的腹水，“嗝”是指“隔食”，相当于现代医学的食道癌，均能与癌症的治疗“挂得上钩”，只要我们潜心求索，举一反三，就会从中医典籍中悟到处置癌症的方法。我们在这数年中，秉持“逆流挽舟”的理念，采用中医中药治疗了一些晚期癌症患者，虽不敢说有多大疗效，但一度缓解症状，延长生命，提高了生活质量者，也不乏其人。例如典型病例1，从2017年2月接受本院中医堂治疗之时算起，至到发稿前（2022年4月），存活时间已超过5年，进入相对缓解期，最低调的说法，该患者已处于“带病延年”状态了。由此提示我们，正确处理扶正与抗邪的关系，扶正可以抗邪，这是原则。而何时扶正为主，何时抗邪为先？或者几分扶正、几分抗邪？扶正是补气养血，还是调平脏腑？抗邪是行气化痰，还是活血破瘀？种种切切，完完全全要依靠临床辨证来衡量。只有分寸拿捏得准确，才能取得济困扶危的佳绩。

3.3医学新知，挑战传统中医学

人乳头状瘤病毒（HPV）的发现，是人类迄今发现的唯一致癌微生物，可谓现代科学的一大进步。随着研究的深入，学者们又将该病毒分离出许多亚型，其中不乏有导致宫颈癌风险的高危型，清除这种癌前期病变，成为了学术界的热门话题[3].中医学能否应对这一场挑战？我们是有信心的。因为手中有老祖宗传下来的两件法宝，即中医学的“整体观念”和“正气存内，邪不可干”的防治疾病的理念。前者指导我们认识到局部的异常虽然处于微观，但在整体上有可能寻到辨证的蛛丝马迹，即所谓“有诸内，必行诸于外”;在处置手段上，采用扶正达邪的方法，重在调整人体的气血阴阳以扶正，清理气郁、痰湿、瘀血等病理性产物以达邪，最终可以调平脏腑，消弭病因，为清除病毒，提供了可能。病例2佐证了我们的观点。

参考文献：

[1]江苏省卫生厅..江苏省中药饮片炮制规范，一九九二年版，[M].南京：江苏科技出版社，458.

[2]刘占文.中医养生学[M].北京：中国中医药出版社，2012：141.