70例新型冠状病毒肺炎危重症型临床诊疗分析

郭林 袁小亮 陈懿建 徐化强 刘子由

【关键词】新冠肺炎;危重型;呼吸衰竭;急性呼吸窘迫綜合征;病死率

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2022）03--02

2019年12月以来，湖北省武汉市暴发了不明原因肺炎，之后检测出是一种新型冠状病毒导致，将其命名为新型冠状病毒肺炎或2019冠状病毒肺炎（COVID-19），疫情传播迅速在全国蔓延。国务院联防联控机制发布会2月8日新闻发言人发布关于新冠病毒感染的肺炎命名的通知：新型冠状病毒感染的肺炎统一称谓为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名为“Novel coronavirus pneumonia”，简称为“NCP”。新冠肺炎是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的一种急性呼吸道传染病，有关COVID-19的基础、临床及流行病学等相关研究不断出现[1-3]，COVID-19的中间宿主、发病机制、流行病学等没有十分明确，临床表现以发热、咳嗽为主，新型冠状病毒肺炎危重症型可导致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。正当中国新冠肺炎疫情已经控制之时，世界各国新冠肺炎疫情爆发，截止2020年3月29日累计确诊597642，累计死亡28728，其发源地仍有待考证。虽然目前新冠肺炎治疗没有特效治疗药物，但是中国各医院治疗的经验，对各种药物治疗效果评价仍有可取之处。希望通过该回顾性临床研究总结经验，为临床一线医师提供参考，世界各国能战胜疫情。本研究系统回顾了湖北省随州市中心医院收治确诊的危重型新冠肺炎70例，分析其临床治疗转归和死亡因素。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2020年1月17日至2020年3月17日在湖北省随州市中心医院ICU收治的成人新型冠状病毒肺炎危重型70例患者，诊断符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》的诊断标准，纳入标准[4]：（1）流行病学史。发病前14d内来自武汉或有新型冠状病毒肺炎确诊病例的地区旅居史;与新型冠状病毒肺炎患者有密切接触史;有聚集性发病。（2）临床表现：发热、咳嗽、腹泻;具有肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。（3）咽拭子标本SARS-CoV-2核酸检测阳性。符合（1）中的任何1条，（2）中的任何2条同时满足（3）的患者。（1）普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。（2）重型：符合下列任何1条：呼吸窘迫，RR≥30次/min;静息状态下，指氧饱和度≤93%;动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（3）危重型：符合以下情况之一：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气;②出现休克;③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。排除标准：非新型冠状病毒肺炎患者;咽拭子标本SARS-CoV-2核酸检测阴性;临床资料不完整;排除18岁非成人。

1.2方法

1.2.1实验室检查

所有危重患者入住ICU前，在随州中心医院新型冠状病毒肺炎收治普通科室或各新型冠状病毒肺炎地点收治医院进行血常规、SARS-CoV-2核酸、胸部CT检查，进行肝功能、心肌酶谱、血气分析、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）等检测。入住ICU危重症患者根据病情查血常规、肝功能、血气分析、乳酸、电解质、肾功能、心肌酶谱、凝血四项、尿常规、胸片（CR）或CT。

1.2.2临床资料收集

入院后详细了解、询问患者或家属患者发病史，发病时间、症状，有无基础疾病，是否有疫区旅居史或有无COVID-19患者密切接触史，咽拭子标本SARS-CoV-2核酸检测时间。每日监测患者心率、呼吸、血压、脉搏、体温，收集治疗前后血常规、肝功能、血气分析、乳酸、电解质、肾功能、心肌酶谱、凝血四项、尿常规、胸片（CR）或CT。

1.2.3治疗

根据国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，评估患者每天病情变化，检查化验结果，采取相应的治疗措施。给予抗病毒治、化痰、一般营养支持治疗;根据患者PCT、白细胞、体温、痰液情况决定是否使用抗生素，根据患者呼吸频率、心率、血气分析、末梢血氧饱和度等情况决定是否气管插管接通气呼吸机及俯卧位通气;依据尿量、肾功能是否行连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗;有中医科医师根据患者病情辅予清热解毒、祛湿宣肺化痰、泻肺败毒等中药治疗[6]。

1.2.4疗效评估标准

达到转出ICU标准，呼吸窘迫缓解，RR≤30次/min;静息状态下，指氧饱和度≥93%;动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;CR/CT炎症渗出进展/好转的诊断标准为渗出影增加/减少10%以上;血压：160-90/60-90mmHg，无血管活性药物或量小，心率：50-100次/分，电解质正常。

1.3统计学处理

收集的资料进行统计分析，正态计量资料以x±s表示，计数资料以%表示。

2结果

2.1一般资料

共纳入70例，年龄25～90（61.92±12.3）岁，详见表3;男38例，女32例;既往有高血压22例，冠心病4例，2型糖尿病10例，慢性支气管炎4例，脑梗死4例，肾功能不全9例，合并两个疾病以上38例，见表1。

2.4预后转归

本研究70例新型冠状病毒肺炎危重症患者，死亡38例，其中男20例，女18例，病死率54.29%;转出ICU32例，男18例，女14例，好转率45.71%;发病率男性病人比女性病人多，见表1。24小时死亡7例，48小时死亡5例，大于48小时 26例。入住ICU时间最短2小时，最长20天，平均入住ICU7.02天，详见表2。70例中在面罩吸氧无效需要气管插管呼吸机辅助治疗59例，转出ICU21例，好转率35.59%;仅仅用面罩吸氧治疗11例，转出ICU占15.71%;需要用血管活性药物去甲肾上腺素或多巴胺65例，转出ICU27占41.53%;行CRRT治疗9例，转出ICU3例，占33.33%;间充质干细胞治疗7例，转出ICU3例，占42.86%;康复者血浆治疗9例，转出ICU4例占44.44%;静脉用免疫球蛋白70例，转出ICU32例，占45.71%;甲泼尼龙70例，转出ICU32例，占45.71%;俯卧位通气4例，转出1例，占24%。

3讨论

新型冠状病毒肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒，经测序发现其基因组序列也与型冠状病毒谱匹配。冠状病毒是在自然界中广泛存在的一类有囊膜、单股正链RNA病毒，是已知RNA病毒中基因组最大的，分为4个亚型。已经发生急性传染病致病的病毒：严重急性呼吸综合征病毒（SARS-CoV）以及中东呼吸综合征翘状病毒（MERS-CoV）均属于型冠状病毒。2019新冠肺炎的致病源SARS-CoV-2病毒经测序发现其基因组序列也与型冠状病毒谱匹配，但与以上两种病毒同源性均不足但与以上两种病毒同源性均不足90%[5]。新型冠状病毒肺炎的病理表现：肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成;渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化[6]。急性呼吸窘迫综合征的主要病理改变是肺广泛性出血水肿和肺泡内透明膜的形成，引起肺间质和肺泡水肿，导致小气道陷闭和肺泡萎陷不张。肺泡萎陷是肺泡通气/血流比例失调的主要原因，参与通气的肺泡明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）最重要的病理生理特点之一[7]。新型冠状病毒肺炎导致呼吸衰竭，呼吸频率加快，与其他感染导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）有相似的病理和临床表现，临床医师基本按照急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗新型冠状病毒肺炎危重型患者[8]。

本研究中，有7例入住ICU24小时死亡，5例48小时死亡，这12例死亡时间在2020年2月14日之前。当时医务人员紧缺，ICU病房有许多非ICU专科医师。江西省援随州医疗队407医务人员分三批在2月7日、2月11日、2月17日进入各定点收治医院，极大缓解医务人员短缺问题，保证患者有效治疗，降低新型冠状病毒肺炎危重症死亡率，从而降低随州新型冠状病毒肺炎病死率。武汉病死率5.09%，随州病死率3.44%，湖北省病死率4.7%，意大利病死率11.03%，西班牙病死率8.61%（数据来源于丁香园网站截止日期2020年3月31日）。在重大公共卫生事件中救治成功率低、死亡率高不仅仅是医疗一方面的问题，还与医务人员、公共卫生防治能力、国家策略等方面有很大关系。目前意大利、西班牙等国病死率居高不下也说明存此问题。

新型冠状病毒肺炎目前没有特效药物治疗，需要采取综合治疗措施提高治愈率、减少病死率，对于危重症患者更是如此。所有患者给予甲强龙、静脉用丙种球蛋白治疗。出现血压低，排除其他因素导致的低血压，积极补液后给予去甲肾上腺素、多巴胺治疗。肾功能不全达到CRRT治疗指征是行CRRT治疗，3个尿毒症患者尽早、及时、主动行CRRT治疗，转出普通病房，而其他病例出现无尿、血钾高时行CRRT治疗效果欠佳。康复者血浆、间充质干细胞治疗应该在早中期使用，如果出现严重肺损伤是使用效果差。本研究部分病例仅仅面罩吸氧无需有创呼吸机治疗，是因为这些患者相对较轻，部分早期使用康复者血浆、间充质干细胞治疗，可能阻止了病情进一步恶化，避免气管插管。因为客观因素部分病例出现严重缺氧再气管插管呼吸机治疗。所以部分病例扔需要应早期主动插管，减少肺损伤，让肺组织尽早获得休息，延长患者生存期，降低病死率[11]。在其它因素导致的ARDS俯卧位通气治疗，有助痰液引流、改善通气血流比可明显改善预后。本研究俯卧位痰液好转率25%，新型冠状病毒肺炎痰液较少，而且俯卧位通气需要较多護理人员，存在脱管、气管导管打折、压疮等风险，因样本量少不能反应真实情况，俯卧位通气是否可以改善整体预后、减少死亡率有待进一步研究。针对新冠肺炎引起的ARDS患者采取俯卧位通气是一次有益的尝试，可有效改善患者氧合状况。但在操作前，要做好镇静，保证操作过程中的绝对安全;俯卧位通气治疗期间，要密切观察，评估患者局部受压情况和意识状态，防止压力性损伤和其他意外事件的发生[9]。

因条件限制无有创呼吸机、无高流量吸氧机器、无体外膜肺氧合（ECMO）机器，物资缺乏，这些客观条件限制是救治成功率低、病死率高的因素之一。

综上所述，新型冠状病毒肺炎发病机制不明，目前无特效药物治疗，医务人员、公共卫生防治能力、国家策略影响病死率，高龄合并基础疾病多、物资缺乏也是救治成功率低、病死率高的因素之一，在现有的条件下，采取综合治疗措施有助提高治愈率、减少病死率。

参考文献：

[1]Li Q，Guan XH，Wu P，et al.Early transmission dynamics in Wuhan，China of novel coronavirus-infected pneumonia[J].NEJM，2020.

[2]国家卫生健康委.国家卫生健康委关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-03-21]http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/content_5486705.htm.

[3]Wu F，Zhao，Yu B，et al.A new coronavirus associated with human respiratory disease in China.Nature.https：//doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3（2020）.

[4]陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015：133-134.

[5]钱桂生.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的诊断与治疗（J）解放军医学杂志，2009，46（4）：371一373。

[6]中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组.新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析.中华流行病学杂志，2020，41（2）：145-151.

[7]林明強，吕有凯，王日兴.重症加强护理病房急性呼吸窘迫综合征患者28日死亡率影响因素分析[J].海南医学，2016，27（02）：198-201.

[8]张伟，潘纯，宋青.新型冠状病毒肺炎呼吸治疗过程中应关注的问题[J/OL].解放军医学志：1-6[2020-03-31].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.r.20200226.1950.004.html.

[9]郑云鹏，朱望君，冯群英，陈果.俯卧位通气在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者通气策略中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020，26（05）：19-21.

项目基金：赣南医学院科研课题，编号：201834