黑匣子思维

罗振宇

2005年3月，37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术，主刀医生有30多年的从业经验，麻醉师也有16年的工作经验，事先没人觉得这会出什么问题。

可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸，主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”，从喉咙中插入氧气管，可怎么插也插不进去。试了几次，伊莱恩的情况越来越危急。这时可以切开气管，从脖子把氧气管接进去。护士跟主刀医生说，切气管的设备都已准备好了。

主刀医生不甘心，说：“让我再试试。”

他又试了几次，还是不成功。这时抬头一看，坏了，时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的气管，已经来不及了，缺氧时间太长，伊莱恩的大脑已遭破坏，成了植物人。

这是一个故事，我们再讲另一个故事。1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。

降落前，在放起落架时，突然传出一声巨响，发生剧烈震动，指示灯显示，前起落架没放下。机长反应很快，马上把飞机拉起来，一边在机场上空盘旋，一边想办法。机械师提醒他说，飞机只剩5%的油。机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。对机长这样的老手来说，起落架没放下，他照样能安全降落，但他不想冒险。

飞机不断盘旋，机长不断想办法，正琢磨着，一看表：坏了，15分钟到了。结果飞机坠毁，好在机长技术高超，实施了迫降，只有10人遇難，但这也是一次重大空难。这两桩意外事件发生在不同领域，但有很多共同点，比如都是老手翻车，都属于低概率事件。

两桩事件有一个最大的不同点，航空业有强制规定，所有飞机上必须备上两个黑匣子，它会将全部操作过程记录下来，而手术室则没有这个规定。

通过对173号航班的黑匣子进行分析，专家们发现一个重大问题：人在紧急状态下，会感到时间变慢，操作者觉得时间足够，可事实上时间已经耗尽。

这不是操作者的问题，而是人性的缺陷，通过训练恐怕也解决不了。航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”。

如果套用到第一个手术室的案例中，即：

第一步是提醒，护士对主刀医生说：“有没有别的解决方案？”

第二步是拉警报，“病人状况恶化，也许该实施气管切开术”。

第三步是挑战，“再不切开气管，病人会死亡”。

第四步是严重警告，“我要叫急救队来切开气管了”。

既然直觉不可靠，那就只能依靠工具。

早期美国航空学校学员的死亡率一般能达到25%，可如今全球每年因空难死亡的人不过三四百，每百万人中只占0.23%。

航空业为什么能有效地降低事故率？因为通过黑匣子，他们总结出大量经验教训，并通过几千条规程贯彻到具体操作中。自1978年的173号航班后，再没有民航客机因机长忘了油料耗尽而坠毁，这就是进步。

当然，能不能将医疗和航空简单类比，我回答不了这个专业问题。我想提醒的只是，黑匣子对现代人来说非常重要，我们应该拥有黑匣子思维。

事实证明，没有参照系，不经试错，我们就不可能取得任何进步。

检讨错误、反省自己，这是理性给予人类的最好礼物。作为人，我们应该珍惜每一次错误，并通过清晰的参照系，不断修正自己的行为。

（田龙华摘自《领导文萃》2022年第5期）