小儿胃食管反流的食管pH值监测及胃贲门角的超声观察

杨云飞, 吕兴锟, 车 清, 孙 巍, 张文缙, 侯跃会, 钱 云

(河北省第七人民医院, 1. 超声科, 2. 心电图科, 4. 心内科, 河北 保定, 073000;3. 河北省定州市人民医院 超声科, 河北 保定, 073000)

胃食管反流(GER)是引起食管炎病变的原因之一，多发于婴幼儿，致病过程主要为胃或十二指肠内容物经贲门反流至食管引起，反胃、呕吐、胃灼烧及嗳气等是主要临床症状[1-2]。资料[3]显示, GER的发病率高，无特异性临床症状, 24 h食管pH值监测的诊断价值高，可作为诊断的金标准。研究[4]显示，食管与胃连接处胃贲门(His)的解剖结构在抗反流中具有重要作用，且其增大可能是GER发生的一个重要结构性因素。目前，临床关于24 h食管pH值监测及超声His角的测量对GER的研究虽较多，但对GER的临床诊断价值结论不一致。本研究探讨24 h食管动态pH值监测及超声观察His角对GER患儿的诊断价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月收治的疑似GER患儿188例为研究对象，其中男102例，女86例，年龄5 d～14岁，体质量指数(BMI)13～22 kg/m2。纳入标准: ① 经影像学检查排除消化道畸形、呼吸系统疾病及心血管系统疾病者; ② 患儿依从性好，患儿及家属均同意行食道pH值检测; ③ 临床症状表现为呕吐、反酸、嗳气及溢乳者。排除标准: ① 检查前1周使用药物治疗者; ② 凝血功能异常且伴有严重脏器受损者; ③ 治疗依从性差不能配合检查者。本研究经院医学伦理委员会审核批准，患儿及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声检查: 采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪(型号iU22)进行检查，选择C5-1凸阵探头，设置频率为1～5 MHz。检查前均需禁食，充盈胃，检查时患儿均平卧，以肝左叶为声窗，对探头位置进行调整，超声显示出腹段食管及胃底后获取图像。沿低回声的食管后壁及胃底胃壁分别做直线，两直线间的夹角为His角，测量角度。所有患儿的检查均由同一名影像科医生测量完成。

1.2.2 食管pH值监测: 检查前，患儿均禁止使用抑酸药物及胃肠动力剂等药物。检查时，根据患儿身高对电极导管进行调节，随后在患儿鼻腔置入导管，采用MMS-ups-2020 orion Ⅱ便携式动态pH值监测仪监测pH值，在括约肌上方1.5～2.0 cm处食管下端安装pH值传感器，固定导管后启动监测仪。记录患儿临床症状、食管pH值监测指标。检测结束后，采用计算机分析软件对监测数据进行分析。记录患儿酸暴露指标(pH值<4反流总时间比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数及最长反流持续时间)。

1.3 观察指标

参照《小儿胃食管反流病诊断治疗方案》标准，辨别功能性GER和病理性GER。① 功能性GER: 多见于6个月以下婴儿，以溢乳为主要表现，多在餐后发生; 生长发育不受影响，随年龄增长症状减轻，无需治疗。② 病理性GER: 反流频繁且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时，且Boix-Ochoa综合评分>11.99分，且酸反流指数>4%判定为GER阳性，不符合者则为阴性。Boix-Ochoa评分为酸暴露指标的总积分。每项积分=(测定值-均数)/标准差+1。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 GER患儿单因素分析

188例疑似GER患儿采用Boix-Ochoa标准进行评估，其中病理性GER 142例(GER组)，非GER 46例(GER组)。单因素分析结果显示, 2组患儿性别、年龄、BMI、咳嗽占比、反流占比及外周血嗜酸性粒细胞计数比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 2组患儿病程及呕吐发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 GER患儿单因素分析[n(%)]

2.2 2组食管pH值监测及超声His角结果

GER患儿超声图像显示，腹段食管呈局限性膨大，且形状呈喇叭口状，管腔内显示杂乱上下运动强回声，反流发作时可见胃内容物向食管涌入。结果显示, GER组His角、pH值<4反流总时间比、站立位pH值<4反流时间百分比、卧位pH值<4反流时间百分比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数及最长反流持续时间均大于或长于非GER组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组食管pH值监测及超声His角

2.3 GER患儿Logistic回归分析

以“是否为GER”为因变量(赋值: 0=是, 1=否)，以“BMI(0=是, 1=否)、呕吐(0=有, 1=无)、His角、pH值<4反流总时间比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数、最长反流持续时间”为自变量，纳入Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析显示，病程是GER发生的保护因素(OR=0.075,P<0.05)，呕吐、His角、pH值<4反流总时间比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数、最长反流持续时间值高是GER发生的危险因素(OR=3.609、1.221、8.600、1.124、46.136、1.574,P<0.05), 见表3。

表3 GER患儿Logistic回归分析

2.4 食管pH值监测及超声His角对GER的预测价值

ROC曲线结果显示, His角、pH值<4反流总时间比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数、最长反流持续时间预测GER的曲线下面积(AUC)分别为0.912、0.998、0.963、0.988、0.986; 以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值, His角预测的敏感度、特异度分别为77.5%、93.5%, pH值<4反流总时间比为97.2%、100.0%, 平均反流周期数为90.1%、100.0%, 反流持续时间≥5 min次数为97.9%、95.7%, 最长反流持续时间为97.2%、97.8%, 预测价值较好，见表4、图1。

表4 食管pH值监测及超声His角对GER的预测价值

图1 食管pH值监测及超声His角预测GER的ROC曲线

3 讨 论

研究[5-6]显示，吸烟、饮酒、非甾体类抗炎药等的使用是成人GER发生的危险因素。本研究结果显示，病程及呕吐为GER患儿发生的危险因素，其原因为: ① GER病程可有效体现反流物刺激食管黏膜的时间，与GER的发病机制中反流物对食管黏膜的攻击及抗反流机制下降等原因相符。在较多反流物的刺激下，长时间的酸反流刺激易造成食管黏膜炎症的发生，降低患者食管黏膜的完整性[7-8]。另外，婴幼儿的生理发育尚不成熟, His角较钝，易造成反流物反流进入食管，随时间的延长GER风险增大。② 呕吐为GER的主要临床表现，其在婴幼儿中表现更加明显。大量临床实践指南[9-10]指出，当患儿频繁呕吐或呕吐量较大、呕吐物含有血或胆汁等时，可能提示GER。因此，临床及门诊中应及时监测患儿24 h食道pH值，以明确患儿疾病，为GER的早期治疗提供基础。

24 h食管动态pH值监测可有效反映食管酸暴露程度和反流频率，进一步明确临床症状与反流的关系，因此可作为GER的有效诊断方式之一[11-12]。既往研究[13]指出, 24 h食管动态pH值监测为GER确诊的金标准，其增加阻抗的独特优势明显，可明确酸性与非酸性的反流，同时其与多通道腔内阻抗结合监测可根据液体及气体的正反向通过电极的pH值来明确反流物的性质，对GER的确诊具有重要意义。研究[14]证实, 24 h食管动态pH值监测对GER的诊断价值高，敏感性及特异性均高达90%以上。本研究结果显示, GER组患儿pH值<4反流总时间比、站立位pH值<4反流时间百分比、卧位pH值<4反流时间百分比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数及最长反流持续时间高于或长于非GER组。回归分析结果显示, pH值<4反流总时间比、平均反流周期数、反流持续时间≥5 min次数、最长反流持续时间延长为GER发生的危险因素。ROC曲线显示，食管pH值监测预测GER的AUC、敏感度及特异度均较高，说明食管pH值监测对GER的预测价值较高。

24 h食管pH值监测对GER价值虽较高，但该方法为侵入性监测方式，监测时间长，儿童耐受性差，因此具有一定限制性。既往研究中, X线钡餐造影对GER具有一定的诊断价值，但该检查方法具有瞬时性特点，难以进行定量及定性诊断。腹部超声检查显示, GER病因的另一个有效诊断技术是基于GER现象的形态学观察及直观的图像检查手段，不仅可在胃窗造影下实时动态观察GER部位的结构变化，还可测定食管壁与胃左穹窿切线的夹角, GER病理检查同步测量His角，能够进一步预测GER。婴幼儿身体器官发育尚不成熟，胃容积小，胃底膨隆起不够，因此His角较大。随年龄的增长，食管变长，胃及胃底均趋于成熟，His角缩小。研究[15]表明, GER患儿贲门局部括约肌发育不全, GER发生后反流量、反流频次及反流持续时间均显著大于或长于正常儿童，以上均与His角的增大有关。胡志伟等[16]研究对GER患儿进行His角测量，结果显示GER患儿His角多为钝角。本研究中, GER组患儿His角大于非GER组，回归结果显示, His角变大为GER发生的危险因素。ROC曲线显示, His角预测GER的AUC为0.912, 敏感度及特异度均较高。本研究结果提示，超声检查下His角的测量对GER的预测价值较高，可作为GER早期诊断的方式之一。

综上所述，超声检查下测量食管His角及24 h食管动态pH值监测对GER的诊断价值均高，可作为GER筛查的有效方法。