甲状腺结节患者甲状腺乳头状癌风险的影响因素研究

黄伟鋆，黎颂铭，郝俊文

（广州市番禺区中心医院乳腺甲状腺外科，广东 广州 511400）

甲状腺癌是临床常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌的占比最高，为85%～90%[1]。虽然甲状腺乳头状癌中大部分恶性程度较低，但仍有部分患者治疗后发生转移或复发[2]。随着国民健康意识的提高、医疗行业诊断技术的发展，甲状腺结节的检出率呈上升趋势，甲状腺结节有一定概率发生恶变，因此甲状腺结节性质的判断和甲状腺癌风险人群的筛查具有重要意义[3]。本研究以90例甲状腺结节患者为研究对象，探究甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的影响因素，期望为预防甲状腺乳头状癌提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年12月广州市番禺区中心医院收治的90例甲状腺结节患者作为研究对象进行回顾性分析，患者中男性49例，女性41例；年龄33～52岁，平均年龄（42.53±6.57）岁；体质量指数（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（22.75±2.71）kg/m2；合并症：高血压23例、糖尿病17例；单发病灶33例，多发病灶57例。患者均行手术治疗，根据病理结果将患者分为乳头状癌组（44例）和良性结节组（46例）。本研究经广州市番禺区中心医院伦理委员会批准。诊断标准：参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[4]中甲状腺结节和《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版）》[5]中乳头状癌的诊断标准。纳入标准：①甲状腺乳头状癌患者均为首次接受手术治疗；②良性甲状腺结节患者的影响报告和数据系统分类不少于3类，且1次穿刺细胞学诊断结果为良性。排除标准：①合并其他肿瘤；②临床资料不全。

1.2 研究方法 ①比较两组患者一般资料。包括年龄、性别、BMI、合并症等。②比较两组患者甲状腺超声检查指标。包括甲状腺结节的病灶数量、大小、回声、质地、边缘、钙化、纵横比等。③比较两组患者的甲状腺功能指标。采用全自动化学发光免疫分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司，型号：UniCel DxI 800型）检测患者的促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。④分析甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的危险因素。⑤分析TSH水平诊断甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的价值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；以受试者工作曲线（ROC）分析TSH水平诊断甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的价值；多因素分析采取非条件Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的单因素分析 与良性结节组比较，乳头状癌组中BMI≥24 kg/m2、低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1的患者占比较高，且TSH水平较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、病灶数量、甲状腺结节质地、FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的单因素分析

2.2 甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中有差异有统计学意义的变量纳入Logistic多因素回归模型，进行量化赋值，因变量为甲状腺结节患者是否发生甲状腺乳头状癌（是=1，否=0），自变量为BMI（≥24 kg/m2=1，＜24 kg/m2=0）、回声（低回声=1，非低回声=0）、边缘（不规则=1，规则=0）、钙化（微钙化=1，非微钙化=0）、纵横比（＞1=1，≤1=0）、TSH水 平（≥3.36 μIU/mL=1，＜3.36 μIU/mL=0）。Logistic回归性分析显示，BMI≥24 kg/m2、甲状腺结节超声检查中低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1、TSH水平≥3.36 μIU/mL是甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的多因素Logistic回归分析

2.3 TSH水平诊断甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的ROC分析 经ROC分析，TSH≥3.36 μIU/mL是甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的最佳截断值，曲线下面积（AUC）为0.637（P＜0.05），见表3、图1。

表3 TSH水平诊断甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的ROC分析

图1 TSH水平诊断甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的ROC曲线

3 讨论

大部分甲状腺癌分化较好、恶性程度较低并具有较高的治愈率，大多数患者通常可得到较好的预后[6]。但近年甲状腺癌的发病率呈上升趋势，甲状腺癌患病率在我国女性恶性肿瘤中位居前列[7]，其较高的发病率对患者的生活质量造成一定影响[8-9]。多数甲状腺结节患者无明显不适症状，因此容易造成误诊或漏诊[10]，同时甲状腺结节中有5%～15%可发生恶变[11-12]。因此如何准确从甲状腺结节患者中筛查出有甲状腺癌发生趋势的人群仍是临床亟待解决的问题之一。

本研究显示，与良性结节组相比，乳头状癌组中BMI≥24 kg/m2、低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1的患者占比较高，且TSH水平较高，提示以上因素是甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的影响因素。研究显示，BMI的升高可能导致血清TSH、FT3升高，并使总甲状腺素水平降低，同时对脂肪组织生成瘦素起到促进作用[13-14]，瘦素可促进室旁核神经元分泌促甲状腺素释放激素，促使TSH水平继续升高，TSH水平的提高可导致RAS-BRAF等信号通路活性增强，从而促进肿瘤细胞的增殖，增加甲状腺结节患者发生甲状腺癌的风险。申金付等[15]对147例甲状腺乳头状癌患者和328例良性甲状腺结节患者的病理特征进行比较，发现甲状腺超声中质地实性、低回声、边缘不规则等超声特征均可能是甲状腺乳头状癌的预测因素，与本研究结果相似。TSH对甲状腺组织细胞起到促进分化和增殖的作用，对甲状腺发育具有重要作用，同时也可调节甲状腺激素的合成和分泌[16]。研究显示，TSH可参与合成甲状腺癌细胞DNA，影响甲状腺癌细胞的生长和分化，与健康人群或良性甲状腺结节患者相比，甲状腺癌患者的TSH水平明显较高[17-18]。长期处于较高水平的TSH环境中，易导致甲状腺细胞增生、肥大甚至出现恶变[19]。

本研究使用Logistic回归分析模型及ROC进行分析，结果显示，BMI≥24 kg/m2、甲状腺结节超声检查中低回声、边缘不规则、微钙化、纵横比＞1、TSH水平≥3.36 μIU/mL是甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的危险因素，对于肥胖的甲状腺结节患者，临床可对其加强健康教育、调整饮食结构、明确控制体质量，并进行定期检查，对于其他甲状腺结节患者，可通过甲状腺超声评估结节的超声特点，为明确甲状腺结节的性质进行初筛[20-21]。

综上，肥胖、过高的TSH水平、甲状腺结节的超声特点（回声、边缘、微钙化、纵横比）等均是甲状腺结节患者发生甲状腺乳头状癌的影响因素，临床应当密切关注。