恶性肿瘤患者护理中热敏灸对PD-1 抑制剂相关性胃肠道毒性的应用效果

闵美兰 吴昆 朱伟

随着医学水平的提高，临床发现肿瘤复发及进展与免疫逃避关系密切，故肿瘤免疫治疗逐渐应用于临床[1-2]。程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂为免疫治疗常用药物，以PD-1 为作用靶点，可阻止肿瘤细胞免疫逃逸，改善患者预后[3-4]。但PD-1 抑制剂易引起免疫相关性不良反应，其中恶心呕吐、腹泻等胃肠道相关症状最为常见，若不及时处理，可影响化疗顺利进行。中医认为化疗所致胃肠的毒性与阴阳失调、脾胃失常关系密切，而中医在调理脾胃方面具有独特优势。热敏灸为中医外治之法，具有简便、廉价、高效等特点，不仅能借助艾条热量刺激人体穴位，起到活血行气、平衡阴阳之效，还可通过悬灸热敏化穴位加强经气传导，进一步提高艾灸效果[5-6]。本研究旨在分析热敏灸在防治恶性肿瘤患者PD-1 抑制剂相关性胃肠道毒性中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选 取2020 年8 月—2021 年8 月 医 院 收 治 的恶性肿瘤患者40 例，纳入条件：均经病理诊断明确为恶性肿瘤；预计生存时间>3 个月；精神状态正常；美国东部肿瘤协作组（ECOG）[7]评分≤1分。排除条件：伴有长期激素使用史；合并肠梗阻；伴有脑转移；存在精神药物依赖；肾功能障碍严重；其他原因引起的恶心呕吐、腹泻。按组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各20 例。对照组中男11 例，女9 例；年龄43~65岁，平均52.89±5.14 岁；体质量指数19~27，平均22.89±1.43；文化程度：小学8 例，初中7 例，高中5 例；恶性肿瘤类型：肺癌8 例，肝癌5 例，胃癌7 例。观察组中男12 例，女8 例；年龄42~67岁，平均52.93±5.17 岁；体质量指数19~27，平均22.92±1.46；文化程度：小学9 例，初中7 例，高中4 例；恶性肿瘤类型：肺癌9 例，肝癌5 例，胃癌6 例。两组性别、年龄、体质量指数、文化程度的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 热敏灸护理方法

对照组患者给予常规护理，在此基础上观察组加用热敏灸护理。穴位选取胃俞、足三里、关元、肾俞、内关、气海、三阴交、大肠俞、归来、阳陵泉、阴陵泉等穴位，分别对上述穴位行回旋、雀啄、往返及温和灸，先回旋灸2 min，再雀啄灸1 min 加强敏化，循经往返灸2 min 激发经气，之后对出现透热、扩热、传热的热敏穴位进行温和悬灸，直至热敏化现象消失。自化疗第3 天开始进行热敏灸，每天1 次，持续至化疗第14 天。

1.3 观察指标

（1）胃肠道毒性反应发生情况：比较两组化疗期间恶心呕吐、腹泻发生率。

（2）胃肠道毒性反应严重程度分级：参考美国国立癌症研究所制订的常见不良反应事件评价标准，将化疗期间消化道不良反应分为1、2、3、4、5 级，分别对应轻度—死亡，未发生则记为0 级[8]。

（3）中医证候积分：化疗第1、14 天，采用4级评分法评价两组患者腹胀、胃脘、胃痛、反酸嘈杂、饮食减少、口干口苦症状，每项0~3 分，得分越低表明相应症状越轻[9]。

（4）安德森症状评估量表（MDASIC）[10]评分：化疗第1、14 天，采用 MDASIC 评分评价两组化疗相关症状及对日常生活的干扰程度，量表分为2 部分，第一部分包括疼痛、疲乏等13 个症状条目，每项0~10 分；第二部分评估上述症状对工作、一般活动、行走等6 项日常生活的干扰，每项0~10 分，总分190 分，得分越低表明相应症状越轻。

（5）中性淋巴细胞百分比（LY）及乳酸脱氢酶（LDH）变化：化疗第1、14 天，采集两组3 ml静脉血，离心处理后，采用全自动分析仪检测LY、LDH 变化。

（6）安全性：比较两组患者肝肾功能异常发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间构成比较采用χ2检验；等级资料组间分布比较采用非参数秩和检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胃肠道毒性反应发生率比较

热敏灸护理干预后，观察组患者恶心呕吐、腹泻发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者胃肠道毒性反应发生率比较

2.2 两组患者胃肠道毒性反应严重程度分级比较

热敏灸护理干预后，观察组胃肠道毒性反应严重程度分级低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠道毒性反应严重程度分级比较

2.3 两组患者化疗第1、14 天中医证候积分比较

两组患者化疗第1 天中医证候积分的比较，差异无统计学意义（P>0.05） ；化疗第14天，两组腹胀、胃脘、胃痛、反酸嘈杂、饮食减少、口干口苦评分均明显降低，并且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者化疗第1、14 天中医证候积分比较（分）

2.4 两组患者化疗第1、14 天MDASIC 评分的比较

两组患者化疗第1 天MDASIC 评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；化疗第14 天，两组MDASIC 评分均大幅度降低，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者化疗第1、14 天MDASIC 评分的比较（分）

2.5 两组患者化疗第1、14 天LY、LDH 水平的比较

化疗第1 天两组LY、LDH 水平的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；化疗第14 天时，两组LY、LDH 均明显降低，但观察组降低程度高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者化疗第1、14 天LY、LDH 水平的比较

2.6 化疗后两组患者肝肾功能异常率的比较

化疗后，两组患者肝肾功能异常率的比较，差异无统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 化疗后两组患者肝肾功能异常率的比较

3 讨论

恶性肿瘤是一组威胁人类生命健康的疾病，早期大多无明显症状，多数患者明确诊断后已进展至中晚期，错失最佳手术治疗机会[11-12]。目前，化疗为治疗中晚期恶性肿瘤患者常用方案，可有效抑制肿瘤细胞增殖，阻止恶性肿瘤扩散，以稳定病情，延长患者生存时间[13-14]。但长期随访发现，仍有部分患者常规化疗方案控制效果欠佳，还需联合其他方案进一步增强肿瘤抑制效果，以阻止癌症进展[15]。

肿瘤免疫治疗近年来成为晚期恶性肿瘤治疗的新热点，正常情况下机体免疫系统可识别并清除体内肿瘤细胞，以阻止肿瘤细胞增殖。但肿瘤细胞可通过免疫逃逸避免被免疫系统灭杀，其中PD-1 在免疫逃逸中起到重要作用，可通过与其配体结合阻止下游信号通路，抑制T 细胞增殖，引起免疫逃逸，导致恶性肿瘤病情进展。而PD-1 抑制剂能通过抑制PD-1 活性，阻止PD-1/PD-L1 信号通路激活，从而阻断免疫抑制剂肿瘤微环境生成，使得肿瘤细胞难以逃避免疫监视及杀伤[16-17]。PD-1 抑制剂还可加快T 细胞增殖恢复，增强免疫细胞杀伤功能，以调节内源性抗肿瘤免疫效应。但PD-1 抑制剂在作用过程中易引起胃肠道毒性反应，增加患者痛苦，甚至可造成化疗中断。本研究结果显示，观察组患者恶心呕吐、腹泻发生率低于对照组，胃肠道毒性反应严重程度分级低于对照组，化疗第14 天中医证候积分、MDASIC 评分低于对照组，LY、LDH 低于对照组，两组肝肾功能异常率相比差异无统计学意义，表明热敏灸预防PD-1 抑制剂相关胃肠道毒性反应中应用效果显著，可降低恶心呕吐、腹泻发生率，减轻毒性反应严重程度，加快LY、LDH 复常。热敏灸属于艾灸疗法的一种，具有操作简单、不接触人体、无痛苦等优点，以点燃悬灸热敏化穴位，能活血行气、温经散寒，且相较于普通艾灸热效应更强，利于激发人体内源性调节功能。本研究中考虑化疗药物为寒凉之毒药，可损伤脾胃，致脾胃虚弱，故艾灸穴位选取胃俞、足三里、关元、肾俞、内关、气海、三阴交、大肠俞、归来、阳陵泉、阴陵泉等穴位，其中胃俞能祛湿消积、和胃健脾；足三里能补中益气、健脾和胃；关元能培肾固本、补益元气；肾俞能温补肾阳、利水通淋；内关能和胃降逆、理气活血；气海能温中补肾、理气；三阴交能健脾益肾、益阴生津；大肠俞能调和肠胃、理气降逆；归来能活血化瘀、调气固脱；阳陵泉能清湿热、疏肝胆；阴陵泉能健脾益肾、清利湿热。诸穴合用，共奏健脾和胃、理气降逆、活血补肾之效，利于降低胃肠道毒性反应发生风险[18]。在艾条热刺激下可进一步激发穴位作用，且寻找到热敏化穴位后，能激发热敏灸感及经气传导，产生透热、扩热、传热作用，实现腧穴小刺激大反应，从而增强温通经脉、活血逐痹之效[19-20]。此外，热敏化穴位寻找到可施以个体化饱和消敏灸量，不仅能体现个体化治疗方案，还可最大限度增强艾灸效果，进而加快患者脾胃功能恢复，减少胃肠毒性反应发生。本研究也有不足之处，考虑与样本量小、观察时间短、缺乏远期随访指标有关，研究结果可能存在一定偏倚，后续研究中需通过扩大样本量、延长观察时间、增加随访观察指标，以进一步论证本研究的观点。

综上所述，热敏灸在防治PD-1 抑制剂相关胃肠毒性反应中效果确切，可减少恶心呕吐、腹泻发生率，降低中医证候积分、MDASIC 评分，加快LY、LDH 恢复正常。