以“两定位四融合”模式推进高职《儿科学》课程改革

2022-06-03罗凌王俊燕

广西教育·C版 2022年2期

罗凌王俊燕

【摘要】本文基于“提质培优”背景，分析现阶段高职临床医学课程教学中存在内容定位不够清晰、能力定位不够具体、基层需求和基层服务在教学中融合不够、课程思政在教学中融合生硬、未融合健康促进技能培养等情况，提出以“两定位四融合”模式推进高职《儿科学》教学改革策略，通过以基层服务能力划分教学项目、按疾病名称划分任务、按认知规律划分模块构建高职项目化教学，采用丰富的教学手段、多元素融合、混合式教学等策略，实现“职业素养核心”教育转变，使教学过程与工作过程有效对接，培养具备综合能力的基层卫生人才。

【关键词】两定位四融合基层卫生人才儿科学职业教育

【中图分类号】G64 【文献标识码】A

【文章编号】0450-9889（2022）06-0146-05

全科医生作为基层医疗机构的核心力量，其素质关系到基层卫生医疗机构的运营水平和服务成效。正确认识全科医生的能力素质需求，全方位地提升全科医生的素质和能力是加强基层医疗卫生队伍建设的重要措施。2020年国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中提到，逐步扩大服务基层的定向免费全科医学生培养规模，各地结合实际为村卫生室和边远贫困地区乡镇卫生院培养一批高职定向医学生。同年教育部等九部委联合印发的《职业教育提质培优行动计划（2020—2023年）》提出“坚持职业教育与普通教育不同类型、同等重要的战略定位”“深化产教融合、校企合作，强化工学结合、知行合一，健全德技并修育人机制”等指导意见。高职医学人才培养涵盖专业技术层面的“高技能性”和职业素养层面的“高素质性”两个方面，如何构建有别于本科“传统学科型课程”的高职医学教学体系是一个值得探讨的问题。《儿科学》为高职临床医学专业核心课程。以“提质培优”项目为契机，我院教研室提出了“两定位四融合”的概念，即课程定位在基层和定位在全科医生综合能力，教学中融合基层需求、基层服务、课程思政和健康促进等四方面内容，构建适合现代职业教育的课程新模式。

一、高职《儿科学》课程目前存在的问题

（一）内容定位不够清晰

目前，高职《儿科学》教学仍然沿用“以知识体系为核心”的教学模式，教学内容按解剖系统划分，这与本科教学模式并无差异，不能体现职业教育的特点，也无法让学生了解基层卫生人才的能力需求，因此存在学校教育与医院规范化培训脱节的现象。学校的教学内容适用基层但不够用，学生所学内容超出基层服务能力范围，学校教授的技能仅部分满足基层工作需要。这将导致人才培养周期延长，较难满足基层卫生的需求。

（二）能力定位不够具体

长期以来《儿科学》教学能力定位为“能够处理基层常见儿科疾病，能够对急危重症患儿进行急救并及时转运”。但哪些是基层常见疾病、哪些是急危重症，学生难以辨别。如何处理常见病、如何甄别危重症、如何正确急救和转运，往往只是在“治疗”这一教学环节进行简单介绍，并未专门在能力方面进行培养。学生缺乏甄别疾病轻重缓急的基本素养，学校也未对此提出更高要求。

（三）基层需求和基层服务在教学中融合不够

随着“分级诊疗制度”的推进，基层卫生单位主要承担了首诊、转诊、保健、慢病管理等工作，这些工作需要什么样的人才，这些人才提供怎样的服务，需要教师有所了解。但如果教师没有丰富的临床经验和社会实践经历、服务于基层卫生单位的经历，授课时只能讲解疾病本身，那么很难从基层的角度出发对学生进行融合教育，学生也无法获取与基层需求相匹配的基层服务信息，导致岗前教育与岗位教育不匹配，学校培养与规范化培训的衔接不紧密。

（四）课程思政在教学中的融合生硬

课程思政是将思想政治、价值理念以及精神追求等融入课程中，潜移默化地对学生的思想意识、行为举止产生影响。《儿科学》课程属于自然科学学科，内容严谨、理性，教师对相关内容融合点挖掘不够，思政教育切入点较少，生硬地将思政内容融入其中，很难取得潜移默化的效果。

（五）未融合健康促进技能培养

在《健康中国行动2019—2030》的目标中，含有健康知识普及行动、妇幼健康促进行动等内容，均需要基层医疗卫生机构大力配合完成。医学生是健康促进主体之一，应具有对民众开展健康促进活动的能力。这就要求学院和教师在教学中加入健康促进技能培养的元素，有针对性地培养相关素养，但目前这方面的经验较少。

二、“两定位四融合”《儿科学》课程模式构建的意义

首先，实现培养目标的转变。《儿科学》职业教育不再以知识体系为核心，而以培养出“儿保善管、小病善治、大病善识、重病善转”、能满足基层卫生单位需要的全科医学人才为目标，全面提升学生的综合职业素养，包括儿科理论知识、儿科基本技能、基层儿科服务能力、医学人文、健康教育及职业认知等。

其次，培养具备综合能力的基层卫生人才。有研究表明，基层群众对医疗指导、慢病管理及健康宣传等要求高于基本医疗需求，围绕以医院、疾病为核心的医疗卫生服务模式已无法满足居民对上述卫生健康的需求，因此全科医生在儿科方面应具备更为全面和系统的能力，不仅要掌握儿童疾病的预防、保健、医疗及康复等各方面知识内容，而且要了解儿童的健康需求，提供高质量的服务。故高职《儿科学》课程模式的建设不仅要从职业技能方面出发，而且需融合基层需求、基层服务、思政元素及健康促进内容，以培养具备扎实理论、熟练技能、能沟通、能科普、关爱儿童的基层卫生人才。

最后，有效对接教学过程与工作过程。课程改革优化了知识结构，并根据基层处理能力设计教学。高职《儿科学》课程改革后将能力培养前移至学校教育阶段，实现岗前教育与岗位教育相适配，使学校培养无缝对接规范化培训。

三、“两定位四融合”《儿科学》课程模式构建策略

学院在经过查阅政策文件和文献、学情分析及基层调研后，确立课程的定位目标为基层服务和基层综合能力，明确《儿科学》教学目标，实现从“知识核心”向“学生职业素养核心”转变，遵循职业岗位工作过程，培养具有“儿保善管、小病善治、大病善识、重病善转”能力的防治結合的医学人才。《儿科学》教师团队会同三甲医院及基层卫生单位行业专家进行可行性研究后，设计教学项目、任务及模块，修订课程标准，建设配套的课件、微课、慕课、题库、指南及专家共识等教学资源库，并于2021年9月开始实施教学。

（一）重新划分教学项目，形成能力培养模式

根据现代职业教育特点，按疾病严重程度和基层处理能力构建了“儿保善管”“小病善治”“大病善识”“重病善管”四个项目。“儿保善管”项目的教学目标是让学生了解儿童保健知识和服务范围，培养未来的基层全科医生应具备的健康管理与健康促进等能力。故将儿童的预防接种、生长发育、营养等基本医疗卫生服务内容归为本项目。“小病善治”项目的教学目标是让学生能够识别儿科常见病、多发病，能够熟练、规范、正确地治疗这类疾病，并能对家长进行卫生宣教和健康促进指导。故将呼吸系统感染性疾病、消化系统感染性疾病、发热出疹性疾病等具有病情轻微、不影响生活、容易治愈特点的疾病归入本项目。“大病善识”项目的教学目标是使学生对“大病”有一定认识，可以在首诊时通过问诊、查体及常规辅助检查得到诊断，能够识别这类疾病，并与家长沟通给予转院建议。故将先天性心脏病、泌尿系统疾病、遗传代谢性疾病等程度较重，治疗时间长，医疗费用巨大的疾病归为本项目。“重病善转”项目的教学目标是让学生能够迅速识别“重病”，具备急救的能力，能够维持患儿生命征的平稳，快速转运至上一级医院，同时具有沟通技巧。故将新生儿疾病、化脓性脑膜炎等程度严重、生命体征不平稳、随时危及生命的疾病归为本项目。高职《儿科学》教学重点主要放在“儿保善管”“小病善治”项目上，各项目的教学侧重点不相同。“儿保善管”项目侧重评价与健康促进能力培养，“小病善治”项目侧重治疗与健康促进能力培养，“大病善识”“重病善转”项目侧重病情评估、应急处置与沟通能力的培养。各项目中的教学手段也有所不同，“小病善治”项目多运用BPL、头脑风暴、分组讨论等手段，“大病善识”“重病善转”项目则多运用案例分享、随堂测验等手段。

（二）按疾病名称划分任务，按认知规律划分模块

疾病的命名具有科学性、严谨性，一个疾病名称代表了具有共同病理特征和临床表现的疾病。因此，教师团队认为以疾病名称划分教学任务，符合学生的认知规律和学习习惯。在每个项目中，包含了几个至十几个儿科疾病，这些疾病既是基层常见疾病，也是执业助理医师考试大纲中要求掌握的儿科疾病，这样划分能满足基层能力培养及执业助理医师考试的需要。每个疾病根据学生认知规律、能力层次分成“疾病认识”“疾病诊断”“疾病治疗及处置”“情景模拟”等模块。“疾病认识”模块中，学生通过学习了解疾病的病因、发病机制、临床表现及辅助检查等内容，认识该疾病的特点，为疾病诊断与治疗的学习奠定基础。“疾病诊断”模块中，要求学生掌握某一疾病的诊断标准（即诊断疾病应具备所必须的条件，如果无某项必备指标，就不应确诊或诊断为该种疾病），并能进行鉴别诊断，通过辩症的方式将有类似症状和体征的其他疾病予以排除。这个过程培养了学生的临床思维，只有正确诊断，才能进一步采取相应的治疗手段与医疗措施，是“疾病认识”后的更高层次能力培养。“疾病治疗及处置模块”中，要求学生能够熟悉与掌握疾病的治疗原则，“小病”能治，“大病”“重病”能急救、能处置、能沟通、能转院，与基层服务能力相适应，满足基层服务要求，此为能力培养的最高层次。在“情景模拟”模块中，教师展示该疾病的典型病例，引导学生根据病例分析思维导图提示，从病例中找到病史的“关键词”、体格检查的“阳性体征”，选择相应的辅助检查，并获得有意义的检查结果，总结病例特点，参照标准得到诊断，最后在教师的引导下讨论基于基层工作条件下的处理办法。这是对前三个模块学习的加强与复习，并进一步培养学生临床思维。

（三）以丰富的教学手段调动学生学习积极性

课程设计中设置“案例教学，提升能力”“直观感受，启发思维”“问题导向，成就动机”“目标靶向，重点突破”等教学手段实施教学。当采用“案例教学，提升能力”手段时，教师应强化学生“深刻认识疾病的有效途径之一是亲眼所见、亲身经历”的意识，在教学中选取若干典型、印象深刻且有意义的案例。当学生经历授课教师分享的临床病例教学后，能加深对该病例的印象，同时学习能力、思维能力、职业认知还能得到有效提升。

当采用“直观感受，启发思维”手段教学时，教师考虑到医学部分的理论、概念抽象难理解，高职学生的逻辑思维较弱等特征，可以运用直观的实验、演示等方法进行解析，如高渗性脱水时红细胞出现皱缩现象，理论解释需要涉及“渗透压”“压力差”等抽象概念，原理生涩难懂，在教学过程中通过演示土豆挖坑放盐后渗出水分的现象，即可启发学生深入理解渗透压差导致水向渗透压高者移动的原理。当以采用“问题导向，成就动机”手段教学时，应明确解决问题是学习的持续动力，故教师抛出临床上常遇到的实际问题，发动学生进行头脑风暴，激发学生主动思考与分析，培养解决问题的能力。因此在教学中加入一定量的问题，以问题为导向，成就学生想学习、主动学习的动机。当以“目标靶向，重点突破”手段教学时，选择课程中的难点较多、学生难以理解、难以记忆、难以应用的部分，并以这些难点为标靶，有针对地结合各种教学方法，包括讲授法、演示法、练习法等传统教学方法帮助学生突破重点、解决难点和问题。总之，教学时应利用多种教学手段，调动学生的学习积极性。

（四）多元素充分融合，全方位育人

设计课程时既融合了基层需求、基层服务及健康知识普及等知识点，又融合思政元素，实现课程的“四融合”，形成“疾病学习—能力需求—健康促进—人文与服务”的教学链。设置“基层处置”“医患沟通”“健康科普”等环节，使学生在学习相关专业医疗知识外，还能了解将来的岗位需求和服务范围，掌握健康知识普及的方法和要点，提升医患沟通的能力。在“典型人物”环节，介绍我国儿科领域医德高尚、医术高超的医师，如现代儿科学创始人諸福棠、脊髓灰质炎疫苗发明者之一顾方舟、实施国内第一例新生儿换血疗法者林巧稚，介绍他们的事迹，强化课程思政教学内容，使学生树立正确的职业价值观和职业荣誉感。各环节各元素的融合，真正实现全过程、全方位育人的目的。

（五）混合式教学，拓展教学空间与时间

教学依托“职教云”平台采用线上线下相结合的形式开展，重构传统课堂教学模式。在教学开始前，教师线上发布与教学内容相关的任务。如讨论、思考，或是观察任务，亦可微课教学，使学生在完成任务的同时接触并了解接下来的学习内容，达到激发学生主动学习的目的。线下授课过程中，仍然可以依托“职教云”平台开展“头脑风暴”“分组讨论”“翻转课堂”“随堂测验”等教学活动，使学生全面参与到教学中，实现“教”与“学”的互动，并了解学生学习的情况;教学结束后学生开展自主练习，对学习内容进行查缺补漏，教师在线上进行答疑互动。如“小儿腹泻”这一教学任务中，在课前讨论并让学生分享人生中最惨痛的一次腹泻经历，达到初步认识疾病的目的。课中头脑风暴，让学生讨论如何处置发生在航行豪华邮轮上的群体腹泻事件，以达到活学活用的目的。最后通过课后测验检验学生的学习效果。这一模式拓展了教学的时间与空间。学生线上所有活动均被平台记录形成分数，成为考核中不可缺少的过程性评价。

四、“两定位四融合”《儿科学》课程模式构建反思

该课程模式与以往经典的医学教育模式有较大不同，尤其是在学习结构的划分上有根本性的变化，且在实施过程中也遇到了相应的问题，通过教学反思，可为今后教育教学优化和改革深化提供经验和依据。

（一）各能力培养不应割裂

教师团队在重新划分教学项目时，发现某些病例并不完全符合教学项目中的定义，或是有一定程度上的区别，或是综合其他的症状，如有的病例最初被判定为“小病”，但是随着病情加重，可能逐渐转变为“重病”;或是被判定为“大病”“重病”的，也存在基层卫生机构可以处理的“小病”部分;或是同一症状疾病因病因不同，可以是“小病”也可是“重病”。这就意味着，每一种能力应相互联系，不能完全割裂来教学。“小病善治”中也要教会学生甄别重症，“大病善识”“重病善转”要教会学生在为患者转院前，还能对其采取对应的急救与处置措施，确保生命体征的平稳，从而提高学生保健、诊断、治疗和转运等的综合能力。

（二）切实贴合基层卫生服务能力培养学生

传统教学中在涉及辅助检查、诊断标准及治疗时，会出现很多基层无法开展的项目内容，如降钙素原测定、呼吸功能检查、磁共振等，为充分体现“两定位”的特点，该部分内容可作为知识拓展让学生了解，而将教学重点偏向基层卫生单位可实施和开展的部分。例如“支气管哮喘”的诊断标准中，5项满足条件中有4项是全科医生能通过问诊、查体、治疗等获得的，只要符合该4项条件诊断即可确诊，另1项条件为呼吸功能检查是基层无法开展的实验室检查，则作为了解内容简单介绍。因此教师在授课时，应贴合基层卫生服务能力范围，强调基层能做什么、会做什么、应做什么。

（三）充分挖掘课程思政元素

仅引入典型人物进行思政教育略显单薄，还应紧抓时事政治、新闻热点、医学资讯等，潜移默化地对学生进行医学人文、医学伦理、职业认知等方面的教育，真正做到立德树人，实现价值塑造、知识传授、能力培养的有效融合。如“大病善识”项目中，在通过故事案例提到罕见病用药时，教师可以延伸至近段时间上过热搜的国家医保局“灵魂砍价”新闻，让学生了解到国家推动解决老百姓用药难题的力度和决心，生动诠释“人民至上、生命至上”的理念，也使学生明白保障人民健康是医生的岗位职责。

（四）平衡理论知识与能力培养之间的关系

高职医学生胜任基层卫生工作的评价标准是通过执业助理医师考试，这表明理论部分仍然是教学的重要一环。而高职轻理论重技能的特点不利于学生通过考试。为改变这一情况，在教学中应首先利用多种巧记、易记的方法，便于学生对知识点的记忆，其次不应忽略发病机制等的阐述。因为理解是记忆的第一要务，将“情景模拟”模块的思维训练建立在理论知识上，将思维变成习惯，使其成为理论记忆的工具。另外，延长课程线上服务时间至执业助理医师考试前，使其成为工作与备考的需要之一。

总之，《儿科学》“两定位四融合”课程模式的构建，是高职医学课程建设一次新的尝试，是探索符合现代职业医学教育的方法，目的是让学生不仅掌握知识，而且具备相应的能力与技能，从而胜任基层工作需求，培养具“儿保善管、小病善治、大病善识、重病善转”能力的医学人才，以此提高农村基层全科医疗卫生服务水平，满足农村居民对健康卫生的需要，推动广西医疗卫生事业发展，配合“健康中国行动”计划的实施。

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