任务驱动病例导入式教学法在神经外科临床见习带教中的应用
2022-06-02王春喜
王春喜,曹 管
(广西医科大学第一附属医院神经外科,广西 南宁 530021)
本科生临床见习是临床医学由理论课程跨入临床实践的起点,医学生通过这一阶段需要加深对所学理论知识的理解和贯通,同时也标志着开始接触临床,真正意义上进入临床实践。在这一阶段,医学生的思维要进行转化,将理论付诸于实践,又从实践中获取理论知识,获得临床经验,同时,大部分医学生将在这一阶段切实体会临床各科室差异,产生后续职业兴趣,故而见习阶段是培养自身以后临床兴趣所在及养成良好的临床思维习惯的关键阶段[1]。由此可见,临床见习在医学教育以及医学生后期成长中扮演了重要的角色。而神经外科作为临床医学下的一个三级学科,是一个年轻而富有活力的学科,然而也是一个相对复杂的学科,因其涉及内容广泛且专业性强,知识抽象理解困难等特点,相对于其他外科,如普通外科及骨科,神经外科见习课时相对少,而神经外科的基础包括了神经解剖、神经影像学,神经病理生理学等较为复杂的内容,同时与其他众多学科交叉,让许多医学生望而生畏,严重影响学习的积极性和参与性,给神经外科的临床教学带来较大的挑战[2]。
传统的医学教育主要以老师讲授、学生被动接受的教学方式,临床见习在此基础上增加床边教学。而新时代的教学理念已发生重大改革,国内众多医学院校积极探讨新的教学模式和方法。广西医科大学第一附属医院神经外科黄朝觉老师先前探讨了以问题为导向的教学方法(problem based learning,PBL)结合互评式教学在神经外科见习教学中应用,发现临床医学生应用PBL结合互评式教学可提高学生学习成绩,综合知识应用能力[3]。而随着对教学方法的研究,PBL教学衍生出了病例导向式教学法[4]。但其也有一定的缺陷,而任务驱动是将被动改主动,促使学生主动学习和思考并完成任务的一系列活动。因此,本研究拟尝试将任务驱动与病例导入式教学法有机融合应用于在神经外科见习带教。
1 研究对象及方法
1.1 研究对象
本研究在制定好研究方案后,选取了2017级广西医科大学临床医学5年制本科专业2个班共113人纳入研究,并随机分为2组,其中传统教学组57人,为对照组,任务驱动病例导入式教学法组56人,为实验组。两组学生均接受同一位老师的理论大课,而基线资料(包括性别、年龄、见习前学分绩、见习课时等)无统计学差异(P>0.05)。整个神经外科见习结束后予以评价2组间教学效果。
1.2 方法
教材使用:使用陈孝平主编,人民卫生出版社出版的《外科学》第九版。
1.2.1 对照组
完成理论大课后,见习课前1周布置预习要求,课中分2步,第一步老师讲授复习理论知识以及见习要点、注意事项及爱伤观念的宣教,第二步由老师带领学生进行床边问诊、并要求学生进行针对性查体、同时示教阳性体征,然后回教室进行病史总结,并行辅助检查解读,期间设提问及解答。
1.2.2 实验组
(1)学生每7-8人分为1组,每组选1名组长。(2)带教教师根据教学内容,寻找典型病历设置相关情景,请教有经验的教师协助,同时严格根据教学大纲的内容,将疾病的基础知识(主要包括病理生理及解剖基础)、主要临床症状及体征特征、诊断所需要点、治疗原则、预后及治疗并发症等内容融入情景式的病例。根据临床实践诊治过程有针对性地设计一系列不同难易程度的临床问题。同时还可以设置一些情节提高病例的生动性和趣味性[5],例如加入一些趣味性小故事,人文知识,当地风俗习惯,甚至是道德伦理问题等。(3)带教老师至少提前2周将符合教学大纲设置的情景病历及相关的问题分配给每个组的学生,并告知要求及任务,通过微信电话等方式引导方向,每组学生在组长带领下自学讨论病例,总结问题,同时教师提供常用教材及文献查阅方式,让学生通过教材、文献等方式获取相关资料,并挑选科室目前在院类似病例,鼓励学生到临床观察,最后见习前整理所有活动资料及思考形成PPT。(4)课堂上,以组为单位,以学生为主体,教师为主导,对病案病情进行分析和讲解,同时各自之间进行交叉讨论。(5)实操同对照组第二步。
1.2.3 观察指标
包括主观及客观两方向进行评价:(1)主观评价:参考相关文献,设计调查问卷,对实验组及对照组进行无记名调查,主要内容包括教学满意度、兴趣是否有提升、是否得到知识巩固、是否学会文献查找、是否提升临床思维及医患沟通能力,按“是”或者“否”两种选择进行评价,计算“是”的比率。所有调查量表均有效回收。(2)客观评价:根据教学大纲内容及要求参考执业医师考试的出题方式进行试题设计,采用统一的试题及评分标准。考核内容包括三方面共计100分:基础理论知识30分、临床实践包括问诊体格检查及病历书写40分,病例分析共30分。
1.2.4 统计学方法
主观评价指标采用[例(%)]来表示,组间比较采用2检验或Fisher精准检验。而客观评价指标采用(分,x±s)来表示,组间采用独立样本t检验。使用SPSS 24.0软件对统计数据进行分析。P<0.05表示有统计学差异。
2 结果
2.1 主观评价指标
课程结束后均接受问卷调查,发放问卷113份,收回113份,回收率100%。满意度调查显示,实验组的学生对教学满意度(91.1%)明显高于对照组(77.2%)P<0.05);而兴趣是否提升比较,实验组的学生兴趣得到提升为83.9%,明显高于对照组的63.2%,具有统计学差异P<0.05;在文献查找方面,实验组学生查找文献为64.3%优于传统教学组的45.6%,具有统计学差异P<0.05;提升临床思维方面,实验组85.7%的学生认为得到提升,高于对照组的64.9%,具有统计学差异。而在提升医患沟通方面2组间无明显差异(见表1)。
表1 主观评价指标[例(%)]
2.2 客观评价指标
针对临床见习考核,实验组的学生在基础理论知识(平均分24.0±4.1)、临床实践(平均分29.1±5.2)及病例分析(平均分方22.7±3.9)方面均优于传统教学组(P<0.05)(见表2)。
表2 见习考核成绩(分,±s)
表2 见习考核成绩(分,±s)
组别 基础理论知识 临床实践 病例分析对照组 22.1±3.8 26.7±4.4 20.9±3.6实验组 24.0±4.1 29.1±5.2 22.7±3.9 t值 -2.58 -2.68 -2.47 P值 <0.05 <0.01 <0.05
3 讨论
我国现行的临床医学教育主要分为理论课-临床见习-实习三个阶段的教学。而临床见习是医学生走向临床的第一步,这一阶段是医学教育的关键环节。在这一阶段,是理论跨向实践和临床思维培养的桥梁阶段,这一阶段的目标就是培养医学生灵活应用理论知识,思考临床问题,查找相关资料等来解决实际临床问题的能力[6],同时又能从实践中获得知识。而神经外科作为临床医学下属的一个三级学科,具有其明显的特点:(1)专业性极强,所涉及的概念和术语往往比较抽象,对学生的理解带来一定的困难;(2)涉及内容广泛,包括病理生理、神经解剖、神经影像及神经电生理等知识,学生往往感觉识记和融会贯通困难;(3)临床病例往往病情复杂,并且病人常面临意识障碍或者情绪异常等复杂状况,在临床实践上往往难以入手,把握不住重点。基于这些特点,神经外科的见习带教一直是临床见习带教的重点和难点。笔者在以往见习带教的过程中发现,一次见习课程要掌握的内容较多,且一次见习课只有4-5个学时,时间短,导致学生对神经外科的学习往往不感兴趣并缺乏积极性。对于教学的成功与否,学生的积极性是否调动起来起着关键性作用,学生积极性高,获知欲望也强,然而学生的积极性却很大程度依赖于教师,取决于教师对课堂教学的组织策略[7]。因此,结合见习带教的特殊性,见习教学的教师在课题组织策略上要考虑通过何种方式来激发学生的积极性和学习兴趣,进而进行有效的课程组织,提高学生的自主学习能力及临床思维能力及实践能力,达到满意的教学效果。然而,既往传统的见习方式,主要通过教师“填鸭式”教授知识,往往与理论课交叉重叠,缺乏新意,难以达到课堂效果,这就要求见习带教老师去探索新的教学模式,提高教学质量。
广西医科大黄朝觉老师先前探讨了PBL结合互评式教学在神经外科见习教学中的应用,得到了不错的效果。那么何为PBL教学法?PBL教学法是1969年由美国神经病学教授Barrows提出的,主要由教师提出问题,让学生在寻找答案的过程中进行学习,总结起来即为“提出问题、寻找答案、得出结果”的学习过程[8]。该方法主要想解决的问题就是改变以往教师教,学生听的被动模式,而是让学生作为主体参与到教学中来,在寻找答案的过程中,学生的学习主动性得到极大的提高,同时也让学生有自己的独立思考过程,获取知识更牢靠,获得了学习能力和实践解决问题的能力。由于医学教育非常注重实践能力的培养,因此,PBL在医学教育方面得到全面应用,也因此基于PBL方法衍生出其他教学方法,其中病例导入式教学法就是一种由PBL教学法衍生而来教学方法。实际上病例导入式教学法是一种以病例为导向的教学方法(case based learning,CBL)和PBL相结合的而产生的[9]。故而,病例导向式教学法遵循的是“以病例为先导,以问题为基础”。可以说是以实践所产生的病例为切入点,再提出问题,融合理论知识的进行问题解答的一个过程。在医学教育方面有其独特的优点,比如可以帮助医学生做到理论和实践融会贯通,形成良好临床思维,并可能进一步升华做到触类旁通。然而,我们也要充分认识到病例导向式教学法的缺点,就是目的性不强,容易分散等。见习医学生刚刚接触临床,尚缺乏基本认识,知识构架尚凌乱,如果单纯采用病例导向式教学法,学生往往难以抓住课程教学的重点,提出的问题可能千奇百怪,甚至完全偏离方向,导致教学效果甚至偏离教学大纲。而任务驱动式教学是一种带有目的和目标性的教学,可使得学生学习目的和目标明确。因此,结合病例导向式教学法和任务驱动式教学能修正单纯病例导向式教学法的缺点,使得整个教学过程更加紧凑、重点更加突出,大大提高教学效果。案例及任务驱动教学在神经外科护理教学中取得不错效果,然而在临床医学专业神经外科见习中未见报道。
我们通过将任务驱动病例导入式教学法应用于神经外科见习带教,发现这一教学法可明显提高学生对教学的满意度,在我们的研究中,实验组对课程的总体满意度达到91.1%,显而易见,大部分同学对于这种教学模式是认可的。且同时提升兴趣,提升文献查找及临床思维能力,显著提升学生的临床实践能力,包括问诊体格检查等。通过这种教学模式,学生的总体能力得到了提升,不仅掌握了新知识和新技能,做到理论与实践结合,甚至部分优秀的学生在讨论其他组案例时,体现出灵活运用知识的能力,做到举一反三,完整地分析病例,初步体现出较好的临床思维决策能力。我们现在正处于一个信息时代,信息迭代更新快,而神经外科作为年轻的学科,知识更新速度更是位于前列,故而,对医学生的教育,不应局限于当前,我们在研究中发现部分学生通过完成任务过程中资料和文献的查阅,能提高科研素养,达到部分早期科研训练的效果,如文献查找总结,文献阅读能力等,并有少部分同学能在此基础上提出文献与教材不同之处,为适应以后快速掌握进展打下基础。当然,在教学中也发现学生的一些问题,比如文献查找能力,虽然任务驱动病例导入式教学法可提高文献查找能力,但实际掌握的人数不到三分之二,如医患沟通的能力,2组均不高,因此,以后的教学还需更加注重加强这些能力的培养。但总的来说,这种教学模式不仅仅让学生更好地掌握大纲知识,更使得其他综合能力得到提升,为以后复合型医学人才培养奠定基础。
然而,在实施过程中,笔者也发现任务驱动病例导入式教学的中一些问题需改进,如明显增加教师的教学时间,在教师人手不够时,典型病例收集和整理会不够,因此,需要科室协同工作,在平时工作中逐渐建立典型病例库,以便于以后教学中使用。而学生方面,因为学生理论学习水平参差不齐,部分理论知识有限的学生,反而积极性受到打击,学习效果不如传统教学。
综上所述,任务驱动病例导入式教学法在神经外科见习中应用之后,与传统教学方法比较,还是具有一定优越性,希望可以累积更多教学经验,进一步总结并解决其中局限性问题,得到进一步推广,提高整体教学质量。