分级诊疗背景下基于CHNS数据的我国居民就医行为影响因素分析

■ 陈 晨 郑 梦 高一瑞 陆 维 朱俊利

当前，我国居民就医行为仍存在就医意识差、倾向于到大医院就医等不合理之处[1]。中国卫生健康统计年鉴数据显示，2019年我国医院病床使用率为83.6%，社区卫生服务中心（站）病床使用率为49.2%，乡镇卫生院病床使用率为57.5%，基层医疗卫生机构资源使用率较低。

本研究采用中国健康与营养调查(China Health and Nutrition Survey，CHNS)2015年数据，对分级诊疗后全人群的就医行为进行综合分析。研究使用的CHNS数据库通过多阶段随机抽样方法，在全国9个省内（2011年扩展为11个省）抽取调查对象进行连续跟踪，具有样本量大、代表性强、调查内容全面等优势，使本研究更加具有可信度和说服力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

调查对象通过多阶段随机抽样方式在江苏、山东、河南、湖北、湖南、广西、贵州、黑龙江和辽宁（2011年增加北京和上海）选取，涵盖我国东北地区、东部地区、中部地区和西部地区。调查内容涉及个人和家庭人口学特征、经济状况和健康指标等信息，通过该调查可以获得相应年份居民营养与健康的微观数据。本研究选取2015年数据，将m26“当你感到不舒服时，你是怎么做的？”处理为因变量Y1“就医意愿”，将m27b“过去4周你在哪个医疗机构看的病？”和m49a“过去4周你在哪里接受的保健服务？”合并为因变量Y2“就医选择”。从数据库中提取居民人口学特征，如个人基本信息、家庭情况、工作情况、医保类型和健康状况等作为自变量。因变量不同，两组模型样本量也不同，故单独建立数据库进行分析。

1.2 研究方法

本研究根据就医行为定义，将就医行为分为就医意愿和就医选择，分别建立模型并采用Stata 15.1软件进行数据分析：①使用频数和百分比对居民人口学特征做描述性分析；②单因素分析：通过卡方检验比较不同人口学特征居民的就医行为（包括就医意愿和就医选择两方面）是否存在差异；③回归分析：采用逻辑回归探究居民就医意愿和就医选择的影响因素，根据两组回归的结果综合分析就医行为的影响因素。P＜0.05 视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本基本情况

就医意愿组删除空白和缺失后样本为1 340人，其中选择就医771人（57.6%）、未选择就医569人（42.4%）；就医选择组删除空白和缺失后样本为413人，其中选择到医院就医150人（36.4%）、到基层医疗机构就诊263人（63.6%）。相比较自我医疗，选择就医居民更多（比例在50%以上），然而居住地为东北地区、职业为专业技术人员的居民选择自我医疗比例更高（分别占63.2%和60.3%）；相比较到医院就诊，选择基层医疗机构就诊居民更多（比例在50%以上），然而有居住地为东北地区、医保类型为其他医保的居民更愿意到医院就诊（分别占56.9%和56.4%）。具体情况见表1、表2。

表1 不同人口学特征居民就医意愿比较（n=1 340）

2.2 单因素分析

首先对居民出现身体不适时是否就医进行单因素分析。分析结果显示，地区、职业类型和健康状况不同，居民在身体不适时的就医意愿差异具有统计学意义。结果如表1所示。

对就医选择进行单因素分析结果显示，婚姻状况和地区不同，调查人群的对医疗机构的选择存在显著性差异。结果如表2所示。

表2 不同人口学特征居民就医选择比较（n=413）

2.3 就医行为影响因素回归分析

以居民就医意愿和就医选择作为因变量分别进行回归分析。自变量中，地区以“东北地区”作为参照设置哑变量，工作状况以“无业”作为参照设置哑变量，职业类型以“服务业人员及其他”作为参照设置哑变量，医保类型以“城镇职工”作为参照设置哑变量。回归分析结果显示，地区、医保类型和健康状况会对居民的就医意愿产生影响：东北以外地区、参加新农合和身体健康状况一般或较差的居民在身体出现不适时更愿意去看医生；在就医选择方面，婚姻状况、年龄和地区会影响居民的就医选择：在婚、年轻和东北地区的居民更愿意到医院就诊。

3 讨论

3.1 居民就医意识有待提高

就医需求是就医行为的起点，身体不适时主动就医可以一定程度上避免更严重的后果。本研究结果发现我国居民就医意识仍然较差，样本量中有42.5%的居民表示在身体不适时选择自我医疗或不在意。进一步分析影响因素发现，性别、年龄、婚姻、户籍、受教育程度均对就医意愿没有影响，与相关研究结果一致[2-3]。本研究发现自感健康状况是影响居民就医意愿的重要影响因素，即当健康状况不好时更愿意选择就医。然而有研究发现20%的居民在病情严重时仍会选择自我医疗或消极等待[4]，15岁以上居民有60%以上未参加过体检[5]，这反映出居民仍然缺乏健康意识，造成健康隐患。因此，政府需要提高居民对健康问题的关注，加大健康教育和干预力度，从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。

3.2 居民趋高就医现象亟待改善

本研究发现在413名有就医意愿的居民中，63.6%的居民选择到基层医疗机构就诊，与WHO认为的合理比例（80%）存在不小的差距，这说明我国居民在医疗机构选择上仍然存在趋高就医现象，分级诊疗推进力度仍需加大。在英国，90%的居民可在家庭医生的帮助下治疗疾病而无需到专科医院就诊[6]。在美国，家庭医生会定期对家庭成员进行健康体检和慢病随访，出现急症可以随时联系家庭医生得到及时处理或转诊，较强的医疗服务可及性使得居民身体不适时更愿意到基层就诊[7]。显然，英国和美国的大医院没有出现“门庭若市”现象，主要得益于家庭医生制度的存在。家庭医生制度是撬动分级诊疗“最后一公里”的重要推动力，我国虽然也已初步建立该制度，但大多流于形式，发挥健康“守门人”效果不佳。

3.3 居民对就医机构的选择受多种因素影响

虽然已有文献表明婚姻状况、年龄、户籍、受教育程度等人口学特征会影响居民就医选择，但本研究只发现婚姻状况和年龄有显著影响。未婚或其他非在婚居民、年龄大的居民更愿意到基层医疗机构就诊。这可能源于医院规模大、人流量较多及需要等候时间长等问题，未婚或其他非在婚居民因为缺乏家人的陪伴更愿意就近选择基层医疗机构，年龄大的居民则因为行动不便也倾向于在基层医疗机构就医。如果患者有家属关怀和陪同更倾向于到医院就诊[8]，大多数老年人在自感病轻时选择到基层就诊，只有当感觉病重时，才会将大医院作为首选[9]。而性别、户籍等一般人口学特征不会影响居民的就医行为，这与相关研究结果相同[10-11]。因此，对于非在婚状态和年龄较大等情况特殊的居民，政府应予以重点关注。社区可通过档案归纳管理该类特殊人群，以电话沟通、定期上门随访等方式了解居民就医需求；同时也应继续推进家庭医生签约服务并提高签约医生素质，提高居民选择家庭医生就诊的意愿；家庭医生应引导居民到基层就医，发挥其在基层首诊中的核心作用。

3.4 居民就医行为存在地域差异

回归分析结果表明，相比其他地区，东北地区居民出现身体不适时更愿意自我医疗而非就医，且更倾向于到大医院就诊。2020年统计年鉴数据也显示东北地区卫生机构居民平均就诊次数、社区卫生服务中心/站的病床使用率和医师日均负责诊疗人次在全国均处于较低水平[12]。国家应当加大对东北地区的财政转移支付力度，促进其基层医疗卫生机构发展，满足基本就医需求；同时进一步推进分级诊疗政策，引导居民基层就医主动性提升。

3.5 医保对居民就医引导作用有限

研究结果表明，医保类型影响居民的就医意愿，与其他类型相比，新农合更能影响农村居民就医意愿。新农合明显促进了居民（尤其是经济条件困难人群）医疗资源利用和就诊率提升，因此应继续加大医保政策向基层倾斜力度，通过医保政策减轻居民就医的经济顾虑。

本研究单因素分析时发现不同医保类型居民就医时对医疗机构选择有明显差异，但多元回归时却没有表现出显著影响。当运用CHNS数据库新医改以前数据进行分析，发现医保可以显著增加居民基层就医可能性[4]，参加新农合的居民生病后更可能到附近诊所就医[13]。造成本研究结果与相关研究结果存在差异的原因可能在于2008年新农合全覆盖和2009年新医改的实施。新农合全覆盖使得居民受益范围和程度进一步提高，一定程度上释放了原本受到压抑的就医需求，促进居民到基层医疗机构就诊，使得基层病床使用率、就诊人次在2009年达到历年最高水平[14]。2009年以后，随着医疗服务市场回归稳定，加之药品零差率的提出，基层补偿不到位、激励机制不完善导致的医务人员积极性下降，2009～2011年乡镇卫生院病床使用率、就诊人次和住院人次逐渐下降。虽然医保一定程度上调节居民的就医行为，但与整体下降趋势相比效果甚微。建议在提升基层医疗卫生机构基础服务能力的同时，进一步完善医保政策如提高基层医疗卫生机构的报销比例、适当提高医院报销起付线、对到社区首诊的参保人员给予补贴或福利等，引导居民就医需求下沉到基层，增强医保的就医导向作用。

4 本研究的局限性

本研究从就医行为定义角度出发，根据居民出现身体不适后的行为逻辑分析居民的就医行为及其影响因素，即出现身体不适后是否就医（就医意愿），如果就医，选择哪种级别的医疗机构（就医选择），使患者就医行为的描述更加全面，可以针对性地采取引导措施。不足之处：一是受已有数据库限制，样本量尤其是就医选择行为样本量不大，一些与就医行为有关的因素如到医疗机构的距离、就诊等候时间、医疗服务人员态度、医疗机构环境等信息未展开研究；二是鉴于分级诊疗制度于2015年全面试点[15]，且已有文献利用早期的数据展开了相关研究，故本研究利用能够获得的最近年份2015年CHNS数据库进行分析。当然，政策效果的显现存在一定的滞后性，因此本研究结果的推广和利用还需谨慎。