公立医院医保管理MDT模式探索：以DRG支付实践为例

■ 殷晓露 王华静 余臻峥 梅 磊 马永刚

大型公立医院为提高运行效率、减少管理盲区，将行政职能部门的管理职责及权限越分越细，衍生出更多管理部门。管理部门的细化在提升机构运行效率的同时也会增加管理成本：部门之间各自为战，工作目标仅局限于本部门职责，不仅弱化了管理服务对象是医院整体这一重要意识，而且在涉及合作时易受“结构性阻力”影响，不利于医疗机构系统性地执行相关政策。为打破部门之间管理边界，越来越多的医疗机构尝试将多学科协作(MDT)这一概念延伸至行政管理中进行应用[1]。

医保支付方式改革作为优化卫生服务体系的重要途径，在医药卫生体制改革中一直发挥着关键作用。在《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》中指出，深化医保支付方式改革是激活公立医院高质量发展新动力的主要路径之一。其功能已从传统的费用控制，发展为优化卫生资源配置、提升医疗服务价值以及转变机构发展模式等方面，在公立医院内部涉及的范围与程度亦在逐步加深。在此背景下，医院医保管理工作的落实，仅依靠医保职能部门无法完成，势必要与财务、信息、质量、临床等科室发生关联。因此，本研究以当前DGR改革为例，探索MDT模式在医院医保管理中的应用，旨在保障医保政策的落地效果与政策执行效率。

1 医保管理MDT模式内涵

武汉大学人民医院（以下简称“我院”）应用医保管理多学科协作是以一项政策的执行为中心，由医保管理办公室主导，在多部门间广泛开展协调合作，最终形成规范的业务流程及工作制度的工作模式。不同于常见的行政管理MDT多注重于不同部门间的协调与分工，我院医保管理MDT模式主要特点是由医保办主导整个MDT工作主线：从医保办进行政策解读的基础准备开始，到医保办在辩证视角下使用协作部门的交互信息，最后确定MDT流程及控制要点。整个MDT工作主线在主导部门的牵引下确定及开展，能更加积极提升工作协作的紧密性与落实的有效性。具体工作思路见图1。

图1 医院医保管理MDT开展框架

2 医保管理MDT开展步骤

2.1 政策输入为起点

医保管理多团队协作以某项政策执行为出发点，在政策出台时即组建MDT团队，而不是等待问题出现时再召集各部门协商解决。将MDT团队组建前置于政策落地，有利于将医院作为整体对象，树立全局观念去系统性地规划、开展工作，并且有助于建立团队协作人员对MDT核心工作的归属感及责任心。

2.2 组建多学科协作团队为载体

首先，由主导部门解读政策文件，准确理解和把握政策内容与精神，明确政策方向，将政策总目标进行规划和拆解，初步评估院内可利用资源、拟参与的部门。解读政策是非常重要的一环，直接影响政策落地的方向与政策本身目的是否发生偏离，行政部门需不断提高政策解读能力，由被动听解读、浅表理解政策转向主动思考、深层探究政策意图。进行政策目标分解过程中，多以纵向或横向分解至不同单元小目标，少以责任部门区分，避免成为机械式工作分配。评估院内可利用资源时，主导部门需围绕政策执行中心，以全局观念规划有利于政策落地的一切资源，尽可能最大化地提高利用效率。

主导部门初始准备工作完成后，即可召集相关协作部门进行MDT团队组建讨论会，围绕政策目标，交换各部门视角下与之关联的信息及资源，对拆分目标的实现提供有效建议。由于部门之间职责和日常工作内容差异，提出供参考或利用的意见不一定适合于中心政策的落地，所以主导部门必须要以辩证的视角采用信息，对收集的信息进行由表及里、由此及彼再加工，使之更贴合政策目标。经过信息交互交流，对参与协作的部门功能进行分类，确定功能定位，将协作任务分解至具体协作部门及人员，协作任务应明确、具体。

2.3 MDT流程控制为支撑

MDT团队组建明确了团队工作的协作框架，为保证后续政策的执行效率，建立有效的控制体系必不可少。首先，梳理业务流程，形成科学合理的流程体系，划分各项活动的职责权限，明确流程对接路径，减少业务中断或重置，以提高横向协作效用。对各个节点预期掌控能力的高低直接体现管理水平的差异。因此在已标化的业务流程中，应寻找关键控制点，做到流程控制有的放矢，提高协作工作运行效率。其次，需对已开始运行的流程活动进行评价，评价目的是判断流程标化是否存在问题以及流程运行是否有效。评价可从两方面进行，一是流程设计是否合理，关键控制点抓取是否准确；另一方面则是评价关键流程运行是否有效以及分解目标的实现程度，参考评价的总体结果，根据工作需求选择相应流程进优化或再造。最后，随着政策执行不同阶段的推进，政策配套措施可能出现持续性的动态调整，主导部门需根据这种变化，准确把握政策导向，审视协作流程，及时做出总结与改进，提高管理活动响应速度，使MDT协作流程围绕政策，构成一个动态循环的系统[2-4]。

3 DRG支付改革下MDT实践探索

3.1 DRG支付政策背景

2019年，国家确定全国30个城市作为疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市，要求2020年模拟运行，2021年启动实际付费。DRG付费作为提高服务质量和效率为导向的新探索，其实施势必对医疗服务提供方的运营及发展产生重要影响。考虑到按DRG付费的运作机制，为了使DRG支付政策执行落地更高效，我院围绕DRG付费政策为中心展开MDT管理模式探索。

3.2 DRG支付政策解读

DRG根据病人的年龄、疾病诊断、治疗方式和医疗资源消耗等因素，将病人划分至不同诊断组进行管理。DRG支付在DRG分组基础上，通过测算费率、权重等因素确定每组疾病的支付标准，以组为单位进行付费。

为保证DRG付费制度在医疗机构顺利落地执行，在了解DRG支付实施方案及细则基础之上，院内医保部门认为有3个关键目标需要达成：第一，病案入组准确。医疗保障基金结算清单（简称“结算清单”）作为医疗机构向医保部门申请费用结算的凭证、DRG分组数据来源，规范和准确地填写结算清单是决定DRG支付结果的关键环节。为保证正确入组，填报人员需掌握《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》以及DRG入组规则，清单结果应如实反映实际医疗资源消耗，避免出现因沿用病案首页填写惯性和思维，导致出现歧义病案、高码低编、低码高套的情况，产生不必要的DRG付费亏损。第二，费用控制。当清单结果确定了DRG入组结果，即明确了医保支付标准，此时，不合理费用若不能得到遏制，被拒付的费用将直接增加医疗服务成本。但DRG支付标准相对固定，医疗机构不可机械地将支付标准直接转移给临床科室作为控费的唯一标准，避免出现因控费导致降低医疗服务质量的情况。第三，结合医院战略目标，引导科室调整收治结构。医保支付方制定DRG权重时，在历史数据测算基础上，结合分级诊疗政策，对部分病组权重进行适当调整，进一步明确鼓励收治的导向。院内医保部门应做好病组相关分析，引导各专业将学科建设与医院战略目标一致，助力医院运行提质增效。

3.3 协作部门信息交互

经院内医保部门初步评估，涉及DRG支付的主要工作内容包括几个方面。①基础工作：ICD编码对应、信息网络配套建设、政策培训；②临床诊疗标准化；③医保结算清单的填写与质控；④数据校验、信息上传；⑤成本与绩效核算。针对主要工作内容，召集相关部门交流沟通，参与部门包括信息、财务、药学、设备、医疗、护理、医技、病案室。对于协作部门提供的信息，医保办需以辩证性、统一性、整体性视角进行加工，而后投入DRG付费实际工作中使用。

3.3.1 DRG指标再加工运用。DRG作为一种管理工具[5]，在我院已于DRG支付实施前先行投入医疗管理中使用，医疗管理部门提供了有关DRG的使用经验，如运用CMI、DRG组数等指标可以判断临床收治水平及能力等。但考虑到临床科室收治的患者来自不同统筹地区，医保支付方式不同，其中仅部分病例纳入按DRG付费，但部分患者的CMI无法客观反映科室整体的收治能力。在该背景下，医院医保管理中若直接使用该指标进行评价，可能出现临床科室认同感较低的情况。从控费角度来看，一方面院方希望不合理费用减少，例均费用降低；另一方面希望CMI提高，但病情复杂、难易程度增加意味着医疗资源消耗上升。综合以上信息，医保办设定使用CMI标化例均费用，用于比较单位CMI消耗的医疗资源，同时兼顾控费与CMI考量。

在协作部门信息交互过程中，主导部门将接收到来自不同专业的信息与建议，围绕MDT核心工作，哪些信息具备实际意义、能有效影响未来行动与决策、完全采用或是部分采用等，需由主导部门在对政策把握基础上，以辩证视角对信息进行二次加工，使信息运用与实际工作拟合度更高。

3.3.2 院内费率浮动。由于DRG付费政策给出既定病组的权重、费率，在一段时期内，每个病组确定了相对固定的支付标准，为医院分析资源消耗提供了参考依据[6]，但会导致医生在诊治过程中不可避免地关注医疗费用是否超过支付标准，可能会衍生出影响医疗质量的不合理行为。在协作部门信息交互过程中，医疗管理部门尤其关注DRG结算对医疗质量是否产生不良影响，如普通病区不愿接收经ICU单元治疗的患者、提前出院、推诿入院等情形。针对此类问题，医保办决定在院内采取“浮动费率”对临床科室进行费用结算和绩效考核，根据临床诊疗的实际需要，院内实际结算费率以医保付费方制定的标杆费率为基准线上下浮动：合理超支费用主要由院方承担，不合理超支费用主要由科室承担。一方面，仍然保留医保对医疗费用不合理上涨的控制；另一方面，能够避免出现医保对医疗行为的过多束缚。

在信息交互过程中，当其他部门提出工作中可能出现的问题时，主导部门应立即引起重视，及时排除潜在隐患，制定应对措施，以便更好推进核心工作。

3.3.3 主导部门角色定位。执行DRG付费政策过程中，部分工作流程需由相应专业部门配合完成。如上传医保结算清单：信息部门可以保障医保结算清单成功上传至医保系统，但清单中哪些填写项需从病案首页/医保系统/电子病历/计费信息等系统中提取或校对、制定返修清单的二次上传流程等细节，需由医保办主动思考设计。我院医保办根据医保清单填写规范、DRG分组方案等文件，制定了清单填写的校验控制规则，包括患者基本信息核对、疾病诊断及手术操作编码校验等。不仅完成清单上传这项工作，而且要提高医保清单上传的质量及效率。如院内科室绩效核算：财务部门按医保办要求配合完成绩效计算，但具体计算方案仍需由主导部门按政策导向去设计。我院医保办制定了阶梯式院/科两级共担共享方案，目的在于强化控费意识，削弱高编入组动机。

在MDT团队中，部分协作部门仅仅是执行者角色，其中工作流程的细节需由主导部门主动思考设计，避免出现粗略简易地将工作任务进行机械分配的做法。

3.4 协作工作流程控制

经过院内协作部门信息交互、组建MDT团队，即可确定MDT关键工作流程。以我院DRG支付实践为例，MDT工作关键流程以收治患者为起始点，涉及医保清单上传、分组结果分析、MDT内部反馈、与医保支付方沟通等。以时间轨迹为主线，协作内容如下。

3.4.1 患者在院期间相关流程控制。正式实施DRG付费前，院内组织相关部门展开多轮点对点培训，包括医保办开展DRG支付政策培训、医疗部开展DRG医疗质量管理培训等，以保证在院患者流程控制中，临床科室可以较为准确地进行DRG入组预判，树立控费标杆；药学部及设备处对集中带量采购的药品、耗材制定使用计划，定期考核使用情况；各临床学科参考财务部门核算的床日成本，制定常见病种的标准化诊疗，再由医疗部评估其可行性；针对病情特殊的患者，临床科室通过向医保办申报特殊病例，经院内相关部门及专家讨论后，决定是否浮动费率。

3.4.2 医保结算清单审核、上传及反馈关键流程控制。医保办联合医疗部、信息科制定医保结算清单的质控模块，对医师填写的医保结算清单进行自动化审核，减少人工审核程序；病案室审核疾病诊断及手术操作与病历的一致性，减少高编高套不合规清单；医保办审核患者基本信息与费用情况；信息科负责按时成功上传医保结算清单；医保办及时反馈医保返回的质控问题病案，并督促按时准确返修，确保效期内再次上传。

3.4.3 有效利用DRG运行反馈数据。待医保局返回当月结算病例的DRG分组结果后，医保办和临床科室及时分析医保反馈入组结果与预期入组是否有差异，寻找差异原因。如对DRG细分组方案掌握不够准确、诊断编码映射不确定等，以持续改进提高入组准确性；及时与相关部门沟通兑付异常的病例或病组；医保办联合多部门如医疗部、手术室、临床科室等，确定DRG回款院内二次核算的多维考核标准；MDT团队共同分析DRG运营情况，制定应对措施如控费方向及具体做法，病种收治结构调整策略等。

参照MDT关键工作流程运行一段时间后，应对关键流程设置有效性及运行效果进行评价。如根据医保方反馈的全市医保结算清单质控报告，我院质控情况排名前列，可侧面反映出院内医保结算清单审核、上传、反馈关键环节设置基本有效；而质控反馈不合格的问题逐步减少，反映出关键流程执行情况较好。

政策运行过程中，政策制定方会根据运行情况，出台新的配套措施，以实现政策落地落实，执行方需紧跟政策导向并迅速响应。随着DRG付费政策不断推进，武汉市医保方上线DRG付费监管平台，用于审核医疗机构是否存在高编高套情况。针对新上线的审核系统，我院迅速组织MDT团队协商应对措施，如组织新一轮DRG付费培训、优化院内审核等，更新MDT业务流程，使MDT团队的协作成为一个动态的良性循环。

4 实施成效

我院于2021年1月实施DRG支付医保管理MDT模式，与实施前DRG相关数据比较后发现（基于市医保反馈结果，为保证数据可比性，选择2021年1、2、3、6月与2019年同期市医保结算信息进行比较）：我院未入组病例、平均住院日、单位权重消耗医疗费用均有所下降，且均具有统计学意义。

4.1 实施医保MDT管理前后DRG未入组病例比较

医保DRG支付政策实施中，部分未入组病例将会降低支付标准或拒付。为提高DRG运行效益，医疗机构应减少由于医保结算清单填写不规范、编码编填错误而导致的未入组病例，提升DRG入组率。以下比较的未入组病例包括“歧义病例”（QY病例），指主诊断与主手术不匹配进入QY组的病例；“其他问题病例”，指由于清单填写不规范而进入0000组的病例。

实施DRG支付医保MDT管理前后，进入0000组的病例由423例下降至9例，0000组病例占比由1.32%下降至0.04%；QY病例由1 635例减少至513例，QY病例占比由5.19%下降至2.00%。0000组病例和QY病例占比均低于实施医保MDT管理前，差异有统计学意义(P＜0.05)。

4.2 实施医保MDT管理前后医疗能力及效率相关指标比较

为保证DRG运行效果，医疗机构应提高收治能力，控制不合理医疗费用[7]，故选择CMI、费用、时间等指标进行比较。我院市医保患者2019年CMI值为1.18，而2021年第一季度CMI值提升至1.45。实施DRG支付医保MDT管理前后，医疗资源消耗与治疗时间的指标均有所下降：单位权重消耗的医疗资源（病例医疗总费用/病例权重）由16 625.99元下降至13 759.27元，平均住院日由9.47天下降至8.75天，差异有统计学意义(P＜0.05)。

5 结论

在医院医保管理中运用多团队协作，不仅能够增加管理队伍的专业多元性，开阔医保工作的边界、丰富医保管理的内涵，并且可以提高政策执行效率、推动公立医院走向高质量发展的道路。我院在探索医保管理MDT模式时，并非将工作任务进行简单地拆分与叠加，而是以主导部门为中心，将关联部门进行衔接，形成相互合作、协调、融合的新兴力量。作为主导部门的职责及定位与协作部门有着本质区分，只有具备总揽全盘工作、联动各方力量的魄力，才能实现预期的协同效应。