三联疗法治疗中风后吞咽障碍临床研究

刘观华，唐芷妍

（江西省安远县人民医院中医康复科，江西 安远 342100）

中风为脑出血、脑梗死常见脑血管疾病［1］。吞咽障碍是中风最常见的并发症之一，因无法正常进食、饮水，可能引起营养不良、吸入性肺炎，甚至窒息。

针灸治疗中风后吞咽障碍有较好效果［2］。可使吞咽功能明显改善［3］。本研究在吞咽训练的基础上用舌针与廉泉穴位注射治疗吞咽障碍疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共118例，均为2019年12月至2021年6月治疗患者，按随机数字表法分为两组各59例。对照组男36例，女23例；年龄50～78岁，平均（67.28±4.53）岁；病程7～30天，平均（18.54±6.32）天；高血压41例，糖尿病15例，其他3例。观察组男32例，女27例；年龄51～78岁，平均（67.75±4.86）岁；病程6～30天，平均（18.51±6.29）天；高血压38例，糖尿病12例，其他9例。两组年龄、病程、洼田饮水试验评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①符合《中医病诊断与疗效评定标准（试行）》中风后吞咽障碍诊断标准［4］；②年龄50～78岁；③生命体征平稳；④发病在1个月以内；⑤意识清晰，能配合治疗；⑥签署同意书。

排除标准：①因神经系统等其他全身疾病、或咽喉部等局部疾病所致吞咽障碍；②伴有心血管、消化系统、血液系统等严重疾病；③不配合治疗或不适宜吞咽训练、舌针、穴位注射治疗。

2 治疗方法

两组均用吞咽训练。①舌肌：让舌做前伸、侧伸、舌顶上额的动作，约20s，卷舌和舔口唇1周，反复练习5次；②唇部：用口唇夹紧特制纱布棒，术者轻轻牵拉进行抗阻训练，反复练习5次；③下颌及面部：练习a、yi、wu的发音，进行鼓腮、吹气、吸允等动作的练习，反复练习5次；④冷刺激和空吞咽：用冰棒刺激软腭、咽后壁及舌后部，并嘱患者做空吞咽动作，反复练习5次。摄食训练：患者取舒适体位，端坐或半卧位，从健侧喂入小量流食约1～4mL，将流食放置舌后部，嘱患者缓慢吞咽，摄食量根据具体情况而定，反复练习10次，逐步恢复正常饮食，在训练过程中严密观察，以防呛咳、窒息等危险事件的发生。每日1次，12天为一疗程，治疗2个疗程。

观察组辅以舌针及穴位注射治疗。①舌针：针刺前进行刷牙、漱口，以保证口腔清洁。患者张口发“a”音，医者用1.5寸一次性毫针点刺舌面、舌下金津、玉液及双侧咽后壁，动作要稳准快，术毕清水漱口排出血液，嘱患者30min内不进食。②穴位注射：用2个1mL注射器分别抽取维生素B1与维生素B12注射液各1mL在廉泉穴行穴位注射。患者端坐，仰头约15°，穴位常规消毒，用维生素B1注射液的注射器针刺，向舌根方向进针，手法宜轻，得气后回抽查看是否有血液回流，如无血液则推注0.2mL药液，逐渐退针至皮下组织，向四周分别推注0.2mL药液，然后出针，消毒干棉球按压至不出血。此时患者自觉局部憋胀，如若咽喉及舌根部出现憋胀紧缩感最好。舌针及穴位注射治疗隔日1次，6次为一疗程，治疗2个疗程。注入维生素B12注射液方法同上。

3 观察指标

洼田饮水试验评分：患者端坐位，观察其饮完30mL温开水所需的时间及呛咳的次数。根据吞咽的严重程度将其划分为5个等级，1级能顺利的将水一次性咽下，2级将水分2次咽下，3级一次性咽下但有呛咳，4级将水分2次咽下并有呛咳，5级频繁呛咳、全部咽下困难。1级0分，2级2分，3级4分，4级6分，5级8分。分数越低表示吞咽功能越好。

SSA标准吞咽功能评分：分为3部分，第1为初步评价，第2为饮1匙水（约5mL）、重复3次，第3为饮1杯水（约60mL）。总分17～46分，分数越高表示功能越差。

VFSS吞咽难度评分：总分0～10分，2分以下为重度，2～6分为中度，7～9分为轻度，10分无难度，分数越高表示功能越好。

SWAL-QOL特异性生存质量评分：总分0～25分，多方面单一评估后汇总总分，分数越高生存质量越高。

用SPSS28.0软件分析，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中医病诊断与疗效评定标准（试行）》［4］。痊愈：临床症状基本消失，洼田饮水评1级。显效：临床症状改善明显，洼田饮水评2级。有效：临床症状有改善，但不显著，洼田饮水评3级。无效：临床症状无改善，洼田饮水评3级以上。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组洼田饮水评分与SSA评分见表2。

表2 两组洼田饮水评分及SSA评分比较 （分，±s）

表2 两组洼田饮水评分及SSA评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 洼田饮水评分 SSA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 59 7.15±1.16 4.89±0.73*36.49±5.28 18.65±2.41*观察组 59 7.17±1.19 2.36±0.58*36.52±5.37 9.63±1.82*t 0.321 5.435 0.732 17.291 P 0.647 0.011 0.146 0.000

两组VFSS及SWAL-QOL评分见表3。

表3 两组VFSS与SWAL-QOL评分比较 （分，±s）

表3 两组VFSS与SWAL-QOL评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 VFSS评分 SWAL-QOL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 59 2.69±1.57 5.78±1.13*8.85±1.46 19.54±0.62*观察组 59 2.65±1.54 8.45±1.04*8.91±1.63 24.76±0.95*t 0.325 7.675 0.473 22.562 P 0.116 0.018 0.258 0.000

6 讨 论

《备急千金要方》载“风懿者…咽中塞窒窒然”，指出中风后脑神主宰口咽舌窍功能失常，故出现吞咽困难、饮水呛咳、不能言语等。现代医学认为是因中风后支配吞咽功能的中枢神经系统受损，对舌咽肌群的协调控制能力下降所致。临床以双侧皮质及皮质脑干束损伤多见，发为假性延髓性麻痹（PBP）［5］。

吞咽训练是治疗吞咽障碍最直接最基础的方法之一，通过各种主被动训练，提高吞咽肌群的肌力，激发并提高吞咽反射的协调性和灵活性，促进吞咽功能的恢复，防止肌群萎缩的发生。将其单一运用于中风后吞咽障碍的治疗中起效慢，疗程长，收效甚微，严重影响着患者治愈疾病的信心。

《四圣心源》曰：“咽喉者，阴阳升降之路也。”《备急千金药方》曰：“凡病皆有气血壅滞、不得宣通。针以开导之。”故在舌咽部进行局部针刺，通过多系统、多途径来宣通气血，调整阴阳，扶正祛邪。有研究表明舌针是通过调节中枢神经系统使受损舌神经和迷走神经被激活而发挥治疗作用，可明显降低吞咽障碍的程度［6］。

关于廉泉穴的论述古籍中早有记载，《铜人腧穴针灸图经》载：“舌根急缩，下食难。”《针灸资生经》言：“廉泉，主舌下肿，难言。”不仅如此，从解剖上来讲，廉泉穴下分布着与吞咽功能密切相关的肌肉、神经。故廉泉为治疗中风后吞咽障碍的要穴之一。行穴位注射不仅发挥维生素B1、B12药物营养神经，促进受损神经恢复的作用，还有针刺对穴位的刺激作用，可使延髓中枢神经系统的兴奋性得以提高，从而促进吞咽反射弧的重建，舌咽肌群运动功能的恢复［7］。

吞咽训练、舌针、廉泉穴位注射联合治疗可疏经通络、醒神开窍、利咽开音，疗效更好。