进展性膀胱肉瘤样癌 1 例报告

谭硕

膀胱肉瘤样癌是一种罕见的膀胱恶性肿瘤，发病率不足膀胱恶性肿瘤的0.3%[1]。目前对膀胱肉瘤样癌的认识和研究尚少，多为散发病例报道。其疾病特点既不同于尿路上皮癌，又不同于膀胱肉瘤，临床病理诊断困难，预后差。本文对我院收治的1例膀胱肉瘤样癌病例的诊治过程进行报道，并结合相关文献进行复习。

患者，男，66岁，既往体健，有吸烟史，于2018年7月因“体检发现膀胱肿块”入院。膀胱镜活检诊断为浸润性尿路上皮癌。免疫组化：GATA(+)，CK7(+)，P63(+)，CK20(+)，Ki-67约60%(+)(图1A)。活检术后向患者及其家属说明病情，建议行根治性膀胱切除+放化疗，患者拒绝，强烈要求保留膀胱，行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中发现膀胱后壁直径约4 cm×4 cm大小菜花样肿块，有蒂，蒂较粗，余膀胱壁未见明显肿块，直视下切除膀胱肿物及其周边2 cm范围膀胱黏膜组织，深至肌层。术后病检示浸润性尿路上皮癌(肉瘤样异变，伴异源性成分)(图1B)，肿瘤分期pT2N0M0，术后予以吉西他滨规律膀胱灌注化疗，定期复查膀胱镜，未见明显复发征象。2019年8月，患者无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿再次入院。CT检查示膀胱左后壁高密度肿物(图2)。膀胱镜活检示浸润性尿路上皮癌。予以膀胱部分切除术(图3)，术后病理组织镜检示肉瘤样尿路上皮癌，伴异源性骨样及软骨样分化。免疫组化：VIM(+)，P53(+)，CK20(+)，CDX2(-)，Ki-67约70%(+)(图1C)。据此诊断为膀胱肉瘤样癌。术后患者病情进展迅速，无法耐受辅助放化疗，术后2个月复查全腹CT示膀胱肿瘤复发(图4)，膀胱外腹壁转移及肺转移。2019年12月患者死于肿瘤全身转移，多器官功能衰竭。

A：2018年7月11日病检结果为浸润性尿路上皮癌；B：2018年7月17日病检结果为浸润性尿路上皮癌(肉瘤样异变，伴异源性成分)；C：2019年9月10日病检结果为肉瘤样尿路上皮癌，伴异源性骨样及软骨样分化

图2 CT示膀胱左后壁高密度肿物

讨论2004年WHO尿路上皮肿瘤分类将膀胱肉瘤样癌定义为伴有上皮和间叶分化的所有双相性恶性肿瘤，认为是不良病理类型，与预后不良相关[2]。膀胱肉瘤样癌无特异性症状和体征，肉眼血尿及排尿困难为最常见症状。发病以男性为主，男女发病比例3∶1[3]。年龄是发生膀胱肉瘤样癌的独立危险因素，发病的多为老年人。该病危险因素多与普通尿路上皮癌相同，包括吸烟、反复膀胱炎症、膀胱黏膜病变等，糖尿病、神经源性膀胱、膀胱憩室等外界因素也对膀胱肉瘤样癌的发生有一定影响[4]。

肉瘤样癌为高度恶性、侵袭性肿瘤，病理诊断难以通过传统形态学方法确诊，免疫组化检查呈现间质及上皮标志物均阳性改变，包括肉瘤成分VIM(阳性率89%)、上皮成分CK(阳性率约96%)，亦见少数上皮膜抗原(1.3%)[5]。本例肉瘤样成分VIM阳性，CK阳性，显示膀胱肉瘤样癌具有间叶性和上皮性双相分化的特征，符合肉瘤样癌诊断。Ki-67增殖指数70%表明瘤组织增生活跃，镜下显示伴异源性骨样及软骨样分化更是较为罕见，亦表明肿瘤恶性程度高，预后不良。

本例患者从发病到死亡历经17个月，接受了膀胱肿瘤电切、膀胱灌注化疗、膀胱部分切除等多种治疗，病程经历术后平稳期及复发后快速进展，回顾患者诊治过程，思考问题如下：①膀胱肿瘤电切术后病检回报浸润性尿路上皮癌(肉瘤样异变，伴异源性成分)，是否积极行根治性膀胱切除术会使患者更好获益？②术后定期膀胱镜复查未见复发征象，早期CT复查是否能早发现膀胱黏膜下转移、浸润、复发？③膀胱肿瘤电切术后是否行全身化疗疗效更好？④免疫治疗对膀胱肉瘤样癌是否有效？

根据上述问题查阅相关文献后发现，Lopez-Beltran等[6]报告有完整资料的21例膀胱肉瘤样癌，几乎没有长期存活病例，平均生存期为10个月。Wang等[7]2010年对SEER数据库中221例膀胱肉瘤样癌进行分析，发现中位生存时间为14个月，肿瘤分期是影响膀胱肉瘤样癌预后的唯一因素，分期越高，预后越差，且患者生存期与手术方式无相关性。Robinson等[8]的研究则显示，接受膀胱根治手术治疗的肉瘤样癌患者半数于术后第9个月死于肿瘤复发或转移。Black等[9]则发现约半数处于进展期的膀胱肉瘤样癌患者在接受化疗后可达到无瘤状态。Baeskioglu等[10]的研究则发现早期诊断并吉西他滨与顺铂联合化疗方案可显著改善此类患者的预后。沈文浩等[11]报告22例患者随访5年生存率为52.4%。7例患者接受经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，其中3例后续接受放化疗。15例接受根治性切除术，4例非肌层浸润的患者单纯接受根治术后均未发现疾病进展。5例病理证实肌层浸润的患者接受了辅助化疗和(或)放疗，2例在5年内进展并死亡。免疫检查点抑制剂在进展期尿路上皮癌二线治疗中已经获批使用，考虑到肉瘤样癌存在着高水平的PD-L1表达和较强的免疫浸润，使用免疫检查点抑制剂可能使患者获益[12]。

综上所述，膀胱肉瘤样癌是一种很少见且恶性程度高的膀胱肿瘤，复发快，转移早，预后差。对于膀胱肉瘤样癌的预后影响因素，目前存在诸多争议，也没有有效的标准治疗方案。由于膀胱肉瘤样癌病例较少，缺乏多中心、大样本的研究，导致对于此类疾病认识不足，所以更需要加强临床相关病例的收集报道及经验总结。