张喜奎教授治疗不寐经验采撷

宋昱娇 张喜奎

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1.福建中医药大学，福建 福州 350122; 2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

【摘 要】 不寐，现代医学又称“失眠”，是当今社会常见的一种疾病，中医药对不寐具有多样化、全方位的治疗优势。张喜奎教授根据多年临床经验，认为不寐病机总属“阳不入阴、阴阳失交”，并对临床常见证型中心肺不足、肝郁化火、肝胆郁热、少阳枢机不利、食积郁热、痰热扰神、心肾不交等方面分别进行阐释。本文总结张喜奎教授治疗不寐病的临证经验，以期提供该病独特的诊疗思路与方案。

【关键词】 不寐;张喜奎;名医经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）08-0074-03

Experience of Professor Zhang Xi-kui in Treating Insomnia

SONG Yujiao1 ZHANG Xikui 2△

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China;

2.The Second Peoples Hospital affiliated to the Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003，China;

Abstract：

Insomnia， also called wakefulness in modern medicine ，is one of common diseases in todays society ， traditional Chinese medicine has diversified and all-round treatment advantages for insomnia. Professor Zhang Xikui thinks the pathogenesis of insomnia is "yang does not enter yin ， yin and yang are out of harmony" according to years of clinical experience， and the common clinical syndrome types of qi deficiency of heart and lung，liver depression forming fire，stagnated heat in liver and gallbladder，dysfunction of Shaoyang， food accumulation turning into heat，phlegm heat disturbs the mind，heart-kidney disharmony，etc.are explained respectively.This thesis summarizes professor Zhang Xikuis clinical experience in treating insomnia， in order to provide the unique diagnosis and treatment ideas and schemes of the disease.

Key words： Insomnia; Zhang Xikui; Experience of Famous Doctors

不寐，属于现代医学“失眠”范畴，本病在《黄帝内经》中又称为“不得卧”“不得眠”[1]，通常是指以无法获得正常睡眠为特征的一类疾病，轻者入睡困难、时睡时醒、醒后不易再次入睡;重者甚至彻夜不得入眠[2];持续发作的失眠会严重影响患者正常的工作与生活，甚至诱发焦虑、抑郁等心理疾病，故应及早进行治疗。

张喜奎教授是国家中管局伤寒学重点学科带头人、福建中医药大学首届名医，从医40余载，擅长用经方治疗失眠，治验颇多。笔者有幸伺诊左右，现将其治疗失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 论寐之“常”与“变”

张喜奎教授认为不寐病机颇多，但病机总属阳不入阴，阴阳失和。故笔者围绕此基本病机，从五脏角度出发，分论寐“常”与寐“变”[3]。

1.1 “阳入于阴，阴阳调和”为常 《素灵微蕴》中云“阴阳互根，五脏阴也，而阳神藏焉”，是因五脏属阴，内可藏神。《黄帝内经·素问》中言“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”若五脏功能调畅，使神有所藏，为阴阳调和，阳入于阴，故人夜间睡眠安稳。且五脏又与营卫相关，《灵枢·营卫生会》篇中言“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受氣，其清者为营，浊者为卫”，卫气属阳，昼行于阳，因阳气主动，故能主白天的生命运动，卫气夜行于阴，入夜时阴气渐盛，能潜纳卫阳，称为“阳入于阴”[4]。如《奉时旨要》中所言“正以阳有所归，故神安而寐”。以上论述，皆为寐之“常”也。

1.2 “阳不入阴，阴阳失和”为变 《灵枢·邪客》中载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫于外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴则阴虚，故目不瞑。”是为五脏阴阳失和，阳不入阴，可致不寐。其中大致可分为三个方面：一可表现为阳气过亢，阴液相对不足，如肝胆郁热或肝郁化火煎灼阴液，致阴液耗损，并且上扰心神，使人心中躁烦、不得安卧，甚至彻夜难寐;二可表现为受邪阻滞，阴阳失和，如饮食无度，食积于内，蕴湿生痰，化热上扰心神而夜卧不安，发为不寐;三可表现为阴精亏虚，阴不敛阳，致阳入阴不利，独亢于外，阴阳不得相交，失其和合，亦如心肺阴血不足，神魄不宁，亦如肾精亏虚，心肾不交，心火独亢而不寐[5]。以上论述，皆是寐之“变”者。综上所述，正常的睡眠与五脏阴阳有着直接关系，阴阳相和，人则能正常寤寐;阴阳失和，阴不能潜纳阳气，则寤寐失调，不寐病因此而生。所以“阳不入阴，阴阳失和”为失眠的主病机。9CE876C7-D4D2-497B-9011-85AD974E8DCD

2 法随证立，方随证出

2.1 心肺不足 心主血而藏神，神赖血养。肺藏气而舍魄，魄赖肺气阴以养。张喜奎教授认为：“大凡阴血不足，每致神魄失充，加之阴虚火生，火热扰乱，神魄不宁，多生失眠多梦之患。”临证诊疗中，张喜奎教授常用甘麦大枣汤加减论治，此方虽于《金匮要略》中为治疗妇人脏燥所设，但所主证为心肺不足，神魄不宁，与失眠该证相应。方中甘草常选用炙甘草，因其能补益心气，与大枣合用，养血安神、益气和中。原方中小麦于临证中易为浮小麦，因浮小麦能专入手少阴心经，养心血、益心气。若兼有热郁胸膈，临证时见身热心烦等症，常加用栀子豉汤以清热除烦;若兼见虚火上扰、时寐时醒、脉细数等症，则加用牡蛎30g、鳖甲18g，以滋阴潜阳，宁心安神。

2.2 肝郁化火 肝藏血，血舍魂，《普济本事方》中言：“肝有邪，魂不得归，是以卧则魂飞扬若离体也。”且百病皆生于气，寐亦如此。肝性属木，喜条达而恶抑郁，肝气一郁，则化热上扰，气机逆乱，魂不守舍，不寐乃生。张喜奎教授临证中，善用丹栀逍遥散进行加减论治。方中当归、白芍补肝血以养肝体;柴胡、薄荷顺肝性以复肝用;丹皮、栀子以清肝火;并常佐以安神之品配伍应用，如炒酸枣仁15g，合欢皮20g，夜交藤20g，以解郁安魂，养血宁神。若夜不能寐，并伴有心慌、心悸者，则常加用琥珀6g、牡蛎30g，以镇心定悸、镇惊安神。

2.3 肝胆郁热，少阳枢机不利 少阳与肝胆密切相关，肝主疏泄，调畅气机;胆为六腑、奇恒之腑，藏泻兼得，能通达上下，二者与少阳枢机同功同用[6]。少阳为枢，少阳运行于表里之间，在外连接太阳，于内通达阳明，出入内外，畅达三焦。枢机运转正常，阴阳之气流通畅达，卫阳入阴，使人寤寐正常，不利则易化生不寐一病[7]。张喜奎教授常言，小柴胡汤功擅清利肝胆，和解枢机，交通阴阳而除烦宁神，故临证中常用小柴胡加减施治，方中柴胡与黄芩相配，清泻肝胆郁火，半夏则辛开苦降，运转少阳枢机。临证加减时，人参常易党参，补益中气，健脾培元;若兼有阴虚火旺，潮热盗汗等症，常加用浮小麦20g以益气固表，敛阴止汗;若兼有肝郁喜太息等症，则常加佛手、合欢皮各15g，一可疏肝解郁，助肝疏泄，二可安神助眠。

2.4 食积郁热 食积郁热导致不寐的相关论述最早见于《素问·逆调论》，“胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧”，又称为“胃不和，则卧不安”。胃为“水谷之海”，有受纳腐熟水谷，使其转化为水谷精微的功能，且胃主通降，“其气亦下行”，若水谷受纳腐熟不及，食积在胃，郁滞生热，从而使胃的气机紊乱，通降失常，热邪上扰心神，发为不寐。此证多见于小儿，因小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，脾胃较弱，容易出现食积，继而发生不寐。张喜奎教授临证中，善用保和丸加减论治，方中山楂、神曲、陈皮消食化积，健脾和胃，茯苓健脾渗湿，姜半夏燥湿化痰，连翘清宣郁热。临证诊疗中，若有鼻塞不舒，常加辛夷6g、蝉衣9g，功专入肺，宣通鼻窍;若兼有胃脘胀闷不适、大便干结，则常加用枳实、莱菔子各6g，消食除胀，行气消积，使腑气得行，大便自通。

2.5 痰热扰神 痰为病理产物，其生成与脾密切相关，因脾为“生痰之源”，现代人饮食多肥甘厚味，令脾失健运，蕴湿生痰，化热上扰心神导致不寐。张景岳于《景岳全书·不寐》中言：“痰火扰乱，心神不宁，火炽痰郁而致不眠者多矣。”临证诊疗中，可见周身困重乏力，口苦，舌红苔厚腻，脉弦数等症，张喜奎教授多采用黄连温胆汤加减施治，方中黄连苦寒清热，陈皮、姜半夏、茯苓、甘草，健脾理气，杜痰生成之源，且因病属不寐，痰热易扰心神，故常加用炒枣仁15g、合欢皮20g、竹茹9g以清热化痰，宁心安神;若該患有眼睛干涩、口干等阴伤见症，常酌加石斛、沙参清热养阴之品，使湿热尽、阴气复，卫阳入阴，神归其位，不寐自除。

2.6 心肾不交 心为五脏六腑之大主，是精神所居之地。肾为先天之本，藏纳五脏六腑的水谷精微。五行中心属火，肾属水，水能克火，二者上下和谐互相制约[8]。在黄元御《四圣心源》中有言“神发于心而交于肾，则神清而不摇”二者不交，水火失制，肾水不得上济心火，使心火独亢，扰神则发不寐一病。临证诊疗中，常表现为心烦难寐，寐而易醒，并常兼有手足心热，咽干，小便短少等阴虚见证。张喜奎教授多采用黄连阿胶汤加减施治，黄连阿胶汤功擅清心泻火，壮水制阳，正与此机合拍。方中黄芩、黄连大苦大寒能直折其火，白芍、阿胶滋阴以助肾水上潮，并常加用砂仁6g，谷芽、麦芽各12g，既能健脾开胃，又可防止黄芩、黄连苦寒败胃。

3 验案举隅

余某，男，39岁，2021年2月20日初诊。主诉：失眠一年余。患者于一年前因家事繁杂，皆由其自理，日久苦闷，遂患得不寐一病。刻下症见：入睡困难，心烦，口苦口干，手足冷，舌尖红苔薄黄，脉弦。此乃肝胆郁热所致不寐，治以疏利肝胆，和解枢机。方用小柴胡汤加减，药用：柴胡12g，黄芩12g，姜半夏12g，生黄芪20g，炒枣仁15g，牡蛎30g，柏子仁15g，合欢皮20g，夜交藤20g，栀子12g，山楂20g。14剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40 min温服。2021年3月6日二诊：睡眠情况较前已有改善，一夜能睡4个小时，右肩疼痛，余症皆可，舌尖红苔薄白，脉弦。予上方加葛根20g，守方续服14剂，煎服法同前。

按语：细观本案，为肝胆气郁，化热扰神，不寐病位虽常在心，但亦与肝胆相关。该患因家事繁杂，忧愁不断，令肝胆气郁，气郁既久，肝失疏泄，木郁化火。肝胆病亦属少阳，少阳枢机不利，阴阳失交，发为不寐;肝胆火炽，津为火灼，胆汁上逆，故口苦口干;肝血因火所耗，不能上润于心，心失所养，故心烦;又因阳郁在内，不达四末，则四末觉冷;舌尖红苔薄黄、脉弦亦符本证。

张喜奎教授方用小柴胡汤加减施治，方中柴胡、黄芩，必不可缺，为清肝火之对药，柴胡舒肝解郁，黄芩清泻肝火，二药相配，一散一清，可助少阳枢机复利，令邪外达;半夏则能交通阴阳，《本经疏证》中言其“生于阳长之会，成于阴生之交，故其为功”;酸枣仁、柏子仁同用，酸枣仁甘酸而润，善补肝胆，柏子仁善养心血，宁心安神，二药相合，心肝并补;牡蛎与之相配，益阴潜阳，镇惊安神;合欢皮、夜交藤，宁心悦志，解郁安神，栀子清心除烦，诸安神药并用，宁心胆而除烦，敛神魂而就寐;黄芪补中益气，山楂消食和胃，中焦斡旋得利，阴阳各归其位，助人安眠。二诊不寐已缓，药已中的，有右肩疼痛一症，故加葛根舒筋解肌，药症相应。二诊毕后，该患诸症皆瘥。

4 小结

不寐，临床常见，病因颇多，虚实寒热俱有，且以阳不入阴、阴阳失和为基本病机。鉴于此，张喜奎教授认为治疗该病应审查病机，与辨病辨证相结合，方随证出，法随证立，随证处方，立法取效，故在临证中常不拘一格，灵活加减用药，令脏腑功能正常，阴阳平衡协调，不寐得以痊愈。张喜奎教授治疗不寐用药处方，药简力专，疗效不凡，其经验值得医者临床学习借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2021-09-01 编辑：黄丽君）9CE876C7-D4D2-497B-9011-85AD974E8DCD