抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染治疗中的药敏研究

周赫

肠杆菌科细菌通常定植于人体的肠道以及呼吸道，是导致人体发生消化系统疾病、呼吸系统疾病等的重要致病菌[1]。其中肺炎克雷伯菌相对较为常见，碳青霉烯类抗菌药物作为一种抗菌活性最强、抗菌谱最广的抗菌药物，具有对β-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，在临床上的严重细菌感染治疗中得到了重用。但是由于盲目推崇等因素导致临床上出现了对该类抗菌药物滥用的现象，进而造成抗碳青霉烯类耐药细菌的出现[2-3]。该种现象的发生将会增大受到该类菌种感染患者的治疗难度，然而通常感染的病情发展较快，如果患者感染该类细菌后得不到有效控制将可引起全身感染，导致其生命受到威胁。由于单药治疗的效果不理想，促使了多药联合的治疗方式出现[4]。本文将对头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南治疗抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染的药敏情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2021年6月32株菌作为本次的研究对象，菌株由吉林市中心医院分离得出，所选择的菌株均采用Vitek MS（法国梅里埃公司）鉴定为肺炎克雷伯菌。标本分别为痰液7株、血液9株、腹水8株、尿液8株。所有样本在采样后2 h内送检。同一例患者同种标本在多次送检后检出同菌株以单次计算。

1.2 方法

最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值测定：采取微量肉汤稀释法，检测32株抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对比阿培南、头孢他啶/阿维巴坦以及头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南的MIC值。严格按照标准流程进行菌悬浊液的配制，并准备抗菌药物以及接种物浓度试验等。将储存的菌株进行复苏处理后，取出培养了16～8 h的新鲜菌株进行0.5麦氏浊度菌悬液的配制。使用穆勒欣顿肉汤（Mueller Hinton broth，MHB）进行稀释，稀释比例为1∶1 000，将配制完成的菌悬液加入至每个孔中，加入量为100 μL，菌悬液的浓度为105cfu/mL。随后将配制完成的相应浓度的抗菌药物加入，分别是阿培南、头孢他啶/阿维巴坦以及头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南，头孢他啶与比阿培南的终浓度范围在0.5～2 048 μg/mL，阿维巴坦的终浓度为4 μg/mL。

药敏性分析：根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）2007年推荐纸片扩散法[5]药敏试验进行分析。药敏试验结果严格分析MIC值与抑菌环直径的读取。对于纸片扩散法，在反射光照明的条件下，使用游标卡尺或者直尺精细测量。读取结果后应根据CLSI中表“抑菌圈直径及MIC解释标准”进行结果判断。其中，多重耐药（multi drug resistance，MDR）指对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）；泛耐药（extensivedrugresistance，XDR）指对除1 ～ 2类抗菌药物（主要指多粘菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感；全耐药（ pandrug resistance，PDR）指对目前临床应用的所有类别抗菌药物均不敏感。

1.3 观察指标

对应用头孢他啶/阿维巴坦、比阿培南以及头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南的MIC值进行对比，包括MIC50与MIC90。分析抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对上述三种用药方式的药敏性。并分析产不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在不同用药方式下的MIC值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同用药方式的MIC值比较结果

结果显示，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/阿维巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与比阿培南相比，MIC50下降512倍，MIC90下降256倍，见表1。

表1 不同用药方式的MIC值比较结果（μg/mL，）

表1 不同用药方式的MIC值比较结果（μg/mL，）

MIC90头孢他啶/阿维巴坦 512/256 1 024/32比阿培南 1 024 2 048头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南 8/4/2 128/4/8抗菌药物 MIC50

2.2 不同用药方式的药敏性分析

在药敏性方面，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南（96.88%，31/32）显著高于头孢他啶/阿维巴坦（68.75%，22/32），差异存在统计学意义（χ2=8.892，P=0.003）；头孢他啶/阿维巴坦（68.75%，22/32）高于比阿培南（28.13%，9/32），差异有统计学意义（χ2=10.573，P=0.001）。

2.3 产不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在不同用药方式下的MIC值

结果显示，32株抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌中有20株为产KPC-2抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/阿维巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；12株为产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，头孢他啶/ 阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/ 阿维巴坦相比，MIC50下降32倍，MIC90下降4倍，见表2。

表2 产不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在不同用药方式下的MIC值（μg/mL，）

表2 产不同碳青霉烯酶的抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌在不同用药方式下的MIC值（μg/mL，）

抗菌药物 产KPC-2抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌 产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌MIC50 MIC90 MIC50 MIC90头孢他啶/阿维巴坦 512/256 1 024/32 512/256 1 024/32比阿培南 1 024 2 048 1 024 2 048头孢他啶/阿维巴坦/比阿培南 8/4/2 128/4/8 16/8/32 256/8/512

3 讨论

在抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌中比较多见的是肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌感染可引发严重的急性肺疾病，并且在病情的进展下可引发全身感染，导致患者因全身衰竭而死亡[6-7]。因此，对该菌种感染的治疗引起了临床的高度重视。有研究[8-9]指出头孢他啶/阿维巴坦治疗抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染的显著效果，且在Castanheira等[10]的研究中表示治疗由抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌引起的感染的药物选择非常有限，头孢他啶/阿维巴坦对所有携带多种耐药机制的碳青霉烯酶阴性的抗碳青霉烯类耐药肠杆菌表现出完全的体外活性。但我们发现在临床应用时的效果并不理想，推测这可能与地区差异有关。碳青霉烯类抗菌药的抗菌活性强、抗菌谱广，常用的碳青霉烯类抗菌药物包括美罗培南、厄他培南、亚胺培南，在相关研究中提到抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌对上述药物的耐药性已经达到了100%[11]。因此上述药物已经不再适合用于抗碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染的治疗。比阿培南作为上市相对较晚的碳青霉烯类抗菌药物，在临床上并不常用。故本文将对头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南联合应用的效果进行分析。

MIC值的测定主要用于对抗感染药物抵抗病原微生物的能力评估，在临床用药中，抗感染药物在患者体内需要达到的浓度不能低于MIC值，才能有效抵抗病原微生物[12-13]。当MIC值越小时则反映药物对抵抗病原微生物的能力越强。在此次研究中，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/阿维巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与比阿培南比，MIC50下降512倍，MIC90下降256倍。由该结果能够看出将头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南联合应用，能够分别在应用头孢他啶/阿维巴坦或者应用比阿培南的基础上增强抵抗抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的强度。并且在不同用药方式下药敏性从高到低：头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南＞头孢他啶/阿维巴坦＞比阿培南。进一步说明了头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南联合应用能够提升抗菌药物的药敏性，这有助于提升治疗效果。不同的抗菌药物联合使用能够发挥协同或者附加作用，同时阿维巴坦属于二氮杂环双辛酮化合物，是目前最被看好的β内酰胺酶抑制剂，其本身不具备抗菌活动，但是阿维巴坦与抗菌药物联用时，有提高抗菌药物活性的作用，可增强对细菌的抵抗能力[14-15]。产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌属于非产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌，目前大量的研究集中于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌上，关于非产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌的相关研究数据罕见。外排泵过表达、外膜蛋白通透性降低、β-内酰胺酶基因产生是造成肺炎克雷伯菌对碳青霉烯产生耐药性的重要原因，外膜孔蛋白缺失或者减少导致药物有效成分能够进入细菌细胞内的量大大减少；OmpK35与OmpK36作为孔道蛋白对细菌的耐药性产生有重要作用，而在相关研究中发现了非产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌存在不同程度的OmpK35与OmpK36缺失或者表达水平降低[16]。在本次研究中，产KPC-2抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/阿维巴坦相比，MIC50下降64倍，MIC90下降8倍；产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌，头孢他啶/阿维巴坦联合比阿培南与头孢他啶/阿维巴坦相比，MIC50下降32倍，MIC90下降4倍。由此可见，同样的药物种类与剂量，产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的MIC值下降倍数更小，说明产NDM-1抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的治疗难度相对更大。因此，笔者建议临床上采用头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南联合治疗抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染时，应适当增加剂量，以确保在短时间内得到有效的治疗效果，避免多次低剂量治疗给该菌种提供了耐药菌株形成的机会。

综上所述，将头孢他啶/阿维巴坦与比阿培南联合应用，能够增强对抗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染治疗的药敏性，有利于提升对该类细菌的治疗效果。