临床路径对控制医疗不良因素及医疗纠纷的应用研究

马国胜 彭彩丽 康兰 沈燕飞 刘继新 徐福穗 陈红刚

近年来，医疗纠纷（医患双方因诊疗活动引发的争议）数量逐年增多，医闹时有发生[1]，同时医患纠纷处理难度也在逐渐增加[2]。虽然在目前的安全技术与管理下，完全杜绝医疗风险难以做到，但大多数事件可事先预防。医疗纠纷的预防应从多个方面着手，统筹考虑社会、医方和患方三方因素以构建和谐稳定的医患关系[3]。临床路径（clinical pathway，CP）是由医生、护士或其他工作人员，形成一个特定的诊断或程序，在最适当的时间所采取的经过最佳排序的措施。研究结果显示，临床路径可提高患者满意度[4]。国内一项问卷调查研究发现，临床路径可以缓解医患矛盾[5]。但临床路径对防控医疗纠纷的相关研究较少。本研究就临床路径管理模式对控制医疗不良因素和医疗纠纷的作用予以报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，采用前瞻性研究方法，随机选择2018年5月—2020年8月于甘肃省人民医院住院的适合实施临床路径管理的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21个病种519例患者作为观察组，其中男258例，女261例，最大年龄61岁，最小年龄20岁，平均（40.0±15.7）岁，手术患者400例，非手术患者119例。按照原国家卫计委《关于实施有关病种临床路径的通知》[6]的标准，选择同时期不实施临床路径的患者，包括2型糖尿病、Graves病、鼻息肉等21个病种672例患者作为对照组，其中男350例，女322例，最大年龄62岁，最小年龄21岁，平均（41.0±16.2）岁，手术患者506例，非手术患者166例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料（例）

1.2 方法

1.2.1 建立临床路径管理体系 选定临床路径的病种，依据参照原卫生部临床路径指南，制订相关病种临床路径实施方案，建立医疗纠纷登记表，并分析引起医疗纠纷的相关因素。

1.2.2 评价指标引起医疗纠纷的因素 包括：（1）医方诊疗及管理因素。诊疗不规范、医疗流程缺陷、服务能力不足、用药不当、责任心不强、护理差错、检查或检验问题、专业能力不足、病历延迟归档、病情评估资料不完整、病历资料缺失、缺乏隐私保护、医疗处置不及时、法律意识淡薄、制度不落实延误诊疗；（2）患方因素。治疗期望值过高、相关政策不了解、缺乏医学知识、经济状况不济；（3）医患沟通因素。缺乏医患沟通、知情告知不足；（4）疾病性质因素。并发症发生、治疗效果不佳。

1.2.3 实施程序 观察组实施临床路径模式管理，对照组患者实施常规化模式管理；详细记录患者投诉的不良因素，并对两组不同管理模式的投诉不良因素进行分类、汇总、分析、评价。每发生1次投诉事件则记录为1例医疗纠纷，若同一例患者先后发生两次投诉事件则记录为两例医疗纠纷，以此类推。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数和计量资料分别用率（%）和（）表示，分别采用χ2及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者医疗纠纷发生率比较

对照组医疗纠纷171例（25.4%），观察组医疗纠纷53例（10.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者医疗纠纷发生率比较[例（%）]

2.2 两组间不良因素引发的医疗纠纷发生率比较

医方诊疗及管理因素：观察组和对照组因医方诊疗及管理因素引发的医疗纠纷分别为29例（5.6%）和95例（14.1%），两组医疗纠纷发生率的差异有统计学意义（χ2=22.947，P＜0.05）。不良因素为诊疗不规范、医疗流程缺陷、服务能力不足、护理差错、病历资料缺失和缺乏隐私保护引发的医疗纠纷分别下降了1.0%、1.0%、0.8%、0.7%、0.7%、0.7%；因责任心不强、检查或检验问题、医疗处置不及时、制度不落实延误诊疗、用药不当、专业能力不足、病历延迟归档、病情评估资料不完整、法律意识淡薄引发医疗纠纷分别下降了0.6%、0.5%、0.5%、0.5%、0.4%、0.4%、0.4%、0.4%和0.2%。

患方因素：观察组和对照组因患方因素引发的医疗纠纷分别为14例（2.7%）和38例（5.7%），两组医疗纠纷发生率的差异有统计学意义（χ2=6.133，P＜0.05）。因治疗期望值过高、相关政策不了解、缺乏医学知识和经济状况不济引发的医疗纠纷分别下降了1.3%、0.7%、0.6%、0.3%。

医患沟通因素：观察组和对照组因医患沟通因素引发的医疗纠纷分别为3例（0.6%）和15例（2.2%），两组医疗纠纷发生率的差异有统计学意义（χ2=5.383，P＜0.05）。因缺乏医患沟通和知情告知不足引发的医疗纠纷均下降了0.8%。

疾病性质因素：观察组和对照组因疾病自身因素引发的医疗纠纷分别为9（例1.3%）和23例（3.4%），两组医疗纠纷发生率的差异无统计学意义（χ2=4.990，P＜0.05）。并发症和治疗效果不佳引发的医疗纠纷均下降了0.7%和1.4%。

两组间不良因素引发的医疗纠纷发生率比较见表3。

表3 两组间不良因素引发的医疗纠纷发生率比较

3 讨论

医患纠纷主要来源于医疗不良事件程度及频率。医患纠纷的减少，应重点放在预警干预和事件发生后的妥善解决与持续改进方面[7]。引起医患纠纷的发生既有院方（医生）因素，也有患方（家属）因素，还有社会舆论导向和媒体的传播等因素[8-11]。本研究主要从医方诊疗及管理因素、患方因素、医患沟通因素和疾病性质因素4个方面研究临床路径对医疗纠纷的影响。

本研究所涉及的“不良因素”，在设计上既包括了医界普遍认同的医疗安全（不良）事件，又包括一些诊疗过程中不合理问题的反应。国内一项回顾性的分析发现，实施单病种临床路径后，医院总的投诉率和医疗纠纷发生率下降[12]，但没有对防控的因素或不良事件予以说明。本研究结果显示，常规化模式管理的患者，诊疗过程中医疗纠纷的发生率为25.5%，通过临床路径模式管理的患者，其发生率为10.2%，总体上下降了15.3%（P＜0.05）。临床路径管理服务模式正是基于医患双方间互相尊重与理解的情况下产生的新的医疗服务模式，这种诊疗模式使患者具有绝对的主导权利，对一切医疗服务具有决策、知情与担负的权利，医患双方均有自己的意愿和价值取向，相互配合，以更有效率地完成诊疗过程。

3.1 临床路径有效强化诊疗规范和服务流程，提高管理质量

医方因素引发的医疗纠纷主要体现在诊疗和管理方面的问题，在具体工作中表现诊疗不规范、医疗流程缺陷、服务能力不足、用药不当、责任心不强、护理差错、检查或检验问题、专业能力不足、病历延迟归档、病情评估资料不完整、病历资料缺失、缺乏隐私保护、医疗处置不及时、法律意识淡薄、制度不落实、延误诊疗等细节中。国内外的研究表明，一半左右的医疗不良事件是可以避免的[13-16]。2015—2017年医疗安全（不良）事件报告系统中对10万例医疗不良事件进行分析表明，造成医疗不良事件的一半以上的原因是基础护理、信息传递与接收、药品调剂与分发和导管操作；70%的医疗不良事件是在住院、输液、药品治疗和手术服务过程中发生[7]。

本研究结果显示，通过临床路径模式管理的患者，在诊疗和管理方面的不良事件发生率下降，主要体现在诊疗不规范、医疗流程缺陷、服务能力不足、护理差错、病历资料缺失和缺乏隐私保护方面的有效控制。其原因可能是临床路径模式化管理主要是把诊疗不规范、医疗流程不合理、服务意识不强和服务能力不足的问题加以控制，同时也规范了医务人员的病历书写，提高了保护患者隐私的意识，这些都是影响医疗纠纷最直接、最重要的因素。通过临床路径模式管理在责任心不强、检查或检验问题、医疗处置不及时、制度不落实延误诊疗、用药不当、专业能力不足、病历延迟归档、病情评估资料不完整、法律意识淡薄引发医疗纠纷也有不同程度的下降，说明临床路径并非从医方诊疗和管理方面的个别环节控制，而是从整体上综合性地控制诊疗和管理的缺陷。

3.2 临床路径充分体现“以患者为中心”的医疗服务模式，有效提高患者的依从性。

患方因素引发的医疗纠纷还体现在治疗期望值过高、相关政策不了解、缺乏医学知识和经济状况不济等方面。文献显示有67.12%的医疗纠纷责任在院方，医保患者占65.41%[17]，提示可能存在其他原因。本研究结果显示，通过临床路径模式管理的患者，因患方因素引发的医疗纠纷发生率下降了3.0%（P＜0.05）。其中治疗期望值过高引发的的医疗纠纷下降了1.3%，下降较为明显，同时患方对相关政策不了解、缺乏医学知识和经济状况不济引发的医疗纠纷也有明显的下降。机制可能是由于传统医疗是以疾病为中也，往往忽略了作为服务对象的患者的感受，而临床路径是以患者为中，对特定疾病指定最有效率的治疗方案，减少患者的防御性行为，是具有人性化的医疗服务模式。在实施临床路径的诊疗中，通过增加医患沟通，患者对政策性的规定有所了解，尤其对文化水平较低的患者，提高患者的依从性。使缺乏医学知识、经济状况不济、患者过度维权的医疗纠纷的发生率明显改善。在临床路径管理模式下，一方面患者对医学知识和医学科学的特殊性以及患者个体差异对诊疗的反应不同等方面的知识有相应的了解；另一方面患者对医患双方的权利和义务有了比较清楚的认识，通过临床路径模式可以缓解。这与文献显示，临床路径将“以患者为中心”的服务理念融入到医疗服务的各个环节中，形成良好的医患关系[18]有一致性。

3.3 临床路径有效增强医患沟通，尊重患者的知情选择权

在医患沟通因素方面，主要表现在缺乏有效的医患沟通和知情告知不足。在具体工作中，未能与患者进行充分沟通，导致了医患纠纷事件的发生。有研究显示80%的医疗纠纷均是由于医务人员未与患者进行及时良好的沟通所引起[19]，89.2%的医疗矛盾是因为医患交流不通畅所致[17]。本研究结果显示，通过临床路径模式管理的患者，缺乏有效的医患沟通和知情告知不足的医疗纠纷发生率较常规化模式管理亦有明显的下降，下降了1.7%（P＜0.05）。因此可以认为，在临床路径这个模式中，通过有效的医患沟通，医生和患者共同参与医疗的决定与实施，有利于缓解患者压力，也使患者对医务人员产生信任，能够有效地建立正面的医患关系，这与文献[20]显示也有一致性。

3.4 临床路径的规范化诊疗与管控，理性患者在疾病预后方面的过高期望

在疾病性质因素方面，主要表现在疾病并发症问题和治疗效果不佳的情况。有研究显示，引发医疗纠纷的原因中，因疾病并发症占11.53%，好转和治愈患者投诉占比达85.16%[20]。本研究结果显示，在临床路径模式管理下疾病性质因素引发的医疗纠纷发生率较常规化管理的医疗纠纷发生率有明显下降，下降了2.1%（P＜0.05）。究其原因是人们对健康要求的无限需求与有限的医疗手段缺乏合理的评判，以致于产生过高的治疗期望值，这些客观因素带来的医患矛盾具有不可控性，但通过临床路径的模式化诊疗，实现良好有效的医患沟通，由此引发的医疗纠纷得到明显的改善。

综上所述，临床路径管理模式从整体上综合性地改善医疗不良（安全）事件和不良问题的发生，有效促进医患和谐，减少医疗纠纷发生。因此，在当前医疗制度下，临床路径对缓解医患矛盾机制的理论，对于医患关系紧张预防可提供新的思路和方法。