猫寰枢椎脱位的磁共振(MRI)诊断与手术治疗

王福军

(1.黑龙江民族职业学院 ， 黑龙江 哈尔滨 150050 ； 2.哈尔滨福爱宠物医院 ， 黑龙江 哈尔滨 150060)

颈椎骨折或脱位(Vertebral fracture or luxation)是指颈椎和支撑性软组织结构的外伤或病理性破裂导致椎骨骨折或脱位，病因常见于外力冲击所致，而一些不常见因素包括牵拉、营养代谢病或肿瘤疾病等导致骨结构异常[1]。寰枢椎脱位或骨折往往发生于颈颅联合与后段颈椎之间，因此枢椎成为压力受力点，而作用于颈椎的外伤力量最终到达枢椎，对寰枢椎关节稳定性产生破坏，当抵抗这些压力的脊椎支持结构受损导致骨折或脱位，从而对脊髓和神经根造成压迫[1]。近年来，随着诊疗技术的进步，磁共振(MRI)检查作为神经学诊断的重要检查方法已经在国内小动物临床上开始应用，其特点是能够清晰的反映出椎管内脊髓病变的情况，在软组织诊断方面较X线和CT诊断具有较强的优势。

笔者于 2019年 10月份接诊1例寰枢椎脱位并发生第2颈椎(枢椎)骨折的猫，在进行初步X线平片诊断后发现寰枢椎存在异常，但无法对颈段脊髓和椎体损伤情况进一步判断，因此采取了更为先进的磁共振(MRI)检查以明确病情，为手术方案的制定和疾病预后做出了准确的判断，治疗过程及体会介绍如下。

1 病例介绍

英短猫，雄性，6 月龄，体重 2.2 kg，未绝育。主诉该猫被发现时已经表现为四肢瘫软，无法站立。常规检查后初步诊断为寰枢椎脱位，激素冲击治疗1 d无任何好转迹象，且出现四肢知觉逐渐丧失的加重情况，遂转诊。

2 临床检查

2.1 常规体格检查 视诊发现患猫精神状态尚可，可自主呼吸，主要表现为四肢瘫软，无法站立，呈俯卧姿势；大小便功能正常。神经学检查发现，前后肢体浅反射消失，深部疼痛反应尚存，对疼痛刺激反射减慢，本体反射消失，触诊颈部时表现不安，伴嚎叫，疾病定位为颅脑或颈段脊髓功能异常。

2.2 实验室检查 生化检查结果显示肌酸激酶(CK)和碱性磷酸酶(ALKP)数值升高，未见其他脏器功能异常。

2.3 影像学检查

2.3.1 X线检查 X 线侧位平片显示枢椎前关节面向脊柱背侧改变，其他颈段椎体排列未见异常；正位X线平片显示枢椎向右侧移位(图1)。初步诊断为寰枢椎脱位，建议进一步MRI 诊断。

图1 颈椎X线平片检查结果

2.3.2 MRI检查 颅脑结构扫查显示颅骨、颅内组织、各脑室、胼胝体均未见异常。颈椎矢状位扫查显示枢椎椎体不连续，寰枢椎交界处颈椎段脊髓受压改变极为明显，导致椎管狭窄；轴位扫查显示枢椎骨结构向脊髓腔内改变，造成相应段脊髓受压明显变窄(图2)。

图2 头颈部MRI检查

3 诊断结果

结合神经学检查和影像学检查结果，诊断结论为寰枢椎脱位伴枢椎椎体骨折，建议立即进行寰枢椎固定术。

4 手术治疗

4.1 术前用药 甲强龙(甲泼尼龙琥珀酸钠)静脉注射30 mg/(kg·bw)；头孢噻呋静脉注射5 mg/(kg·bw)； 静安舒(乙酰丙嗪)皮下注射0.02 mg/(kg·bw) 镇静；痛立定 0.1 mL/(kg·bw)镇痛；阿托品0.04 mg/(kg·bw)。

4.2 麻醉方案 诱导麻醉：静脉推注舒泰5 mg/(kg·bw)，进入诱导期后行气管插管，连接呼吸麻醉机，吸入麻醉药物为异氟烷。麻醉过程中全程监测静脉血氧饱和度、心率、心电图和体温等常规生理指标。

4.3 术式

4.3.1 手术路径 采用颈部腹侧手术路径，在下颌骨中部至胸骨柄后部大范围备皮消毒。动物采取仰位保定，使用沙袋垫于颈下，并将胸部置于“V”形槽中，前肢向体后部牵拉，头向前方牵引，以使颈部舒展。手术切口定位于甲状软骨中部起向后沿着颈椎方向止于第4颈椎位置(颈中部)。沿腹中线切开皮肤，分离成对的胸骨舌骨肌和胸骨乳突肌，暴露气管，向两侧牵引胸骨舌骨肌分别显露喉及其肌肉。分离右侧胸骨甲状肌并将其在喉甲状突的止点剥离开，分离过程中注意不要损伤甲状腺，显露颈长肌。触摸寻找寰椎腹侧结节，从寰椎腹侧弓和第3颈椎椎体上向右侧剥离颈长肌，直至显露颈椎关节。术中使用电刀对小血管进行止血。

4.3.2 术中所见及寰枢椎固定方案 从腹侧位置切开关节囊，暴露关节软骨。用巾钳小心夹持椎体未骨折部位并向后牵拉枢椎，打开寰枢关节，可见椎体突向椎管左侧，已经压迫脊髓硬膜囊。用巾钳小心夹持椎体并向脊髓腔外牵引，牵引过程中发现第2椎体左侧前关节面有断裂，部分骨组织游离。脊髓压迫解除后，将枢椎断裂的椎体进行复位。用 1.0 号的骨螺钉从枢椎腹侧前关节面以椎体中线为参照保持30°方向穿过寰枢关节和游离的骨折关节面，最后到达寰椎翼，对侧的寰枢关节用柯氏针采取同样方法进行固定。确定复位良好后剪短骨针和骨螺钉，并在椎体腹侧外保持针尾末端预留 7～9 mm。为了保证寰枢关节固定效果，再在枢椎椎体后1/3处使用拉力螺钉向椎体两侧打入，预留6 mm左右的长度，最后使用骨水泥固定粘合所有骨针和骨螺钉，骨水泥塑性过程中采用生理盐水降温，确认椎体固定完毕后，用可吸收缝合线缝合胸骨舌骨肌、皮下组织和皮肤。辅以外固定，限制颈部大范围活动。

4.4 术后X线检查 患猫在镇静状态下进行颈部正、侧位X线检查，结果显示：寰椎和枢椎的距离恢复了正常解剖位置，寰枢椎相对位置稳定，达到手术预期效果(图3)。

图3 术后X线检查结果

4.5 术后用药方案 基本与术前保持一致，甲强龙30 mg/(kg·bw)，静脉注射1次/d，连用3 d；头孢噻呋5 mg/(kg·bw)，静脉注射2次/d，连续用药10 d；皮下注射痛立定 0.1 mL/(kg·bw)，1次/d，连用5 d。因寰枢椎脱位会引起脊髓的压迫而导致严重的呼吸抑制，术后需对患猫的呼吸情况密切关注。为使手术效果得到巩固，需使用外固定颈椎托板作为内固定辅助设施，而且在术后需配合抗感染、抗水肿药物控制并发症，帮助脊髓压迫水肿的解除，从而恢复正常的神经传导功能，因此需要严格笼养，限制活动。

该猫在术后第2天便可以进行轻度的头部活动，此后神经反射逐渐恢复，至术后 7 d时已经可以随意行走，达到预期手术效果。术后30 d回访，主诉该猫已可以奔跑，正常运动机能得以恢复。

5 讨论

颈椎骨折或脱位的动物通常有外伤的病史，根据脊髓挫伤或压迫的数量不同，它们可能表现出疼痛、颈部僵硬、或伴有不同程度的四肢轻瘫甚至瘫痪。初期有时临床症状可能没有显著的神经系统功能性缺失，但损伤数天后随着脊髓水肿的不断进展而出现显著的临床症状，必须仔细进行体格检查和神经学检查才能发现异常。神经学系统检查发现前肢的上运动神经元或下运动神经元症状，后肢的上运动神经元症状能够准确定位骨折/脱位的位置。由于脊椎常见的骨折/脱位位点是寰枢椎之间，最可能的症状是不同程度的急性颈部疼痛，有或无上运动神经元性四肢瘫痪。

X线检查和脊髓造影术作为快速诊断的首选方法，可以显示棘突、椎板、椎弓根和椎体等骨结构不连续情况，但只能在平面角度对病灶部位进行观察，无法多平面显示受损部位的损失情况。CT的3D重建技术更能直观反映出椎体骨折或脱位的情况，但仍然存在对神经系统等软组织结构异常显示不足的情况。本病例中笔者首先采用X线平片进行初步定性检查，再进一步进行MRI扫描，准确诊断出损伤发生的部位和程度，为后续手术治疗方案的采取提供了依据。

手术治疗的目的是解除脊髓和神经根的压迫，达到对椎体的良好复位和固定，如果能够确定椎管中的压迫性损伤，则需要对损伤部位进行切除。腹侧损伤通常采取腹侧槽切除技术，背侧和背外侧损伤分别通过背侧椎板和背外侧半椎板切除术解决损伤部位[1]。在寰椎至第7颈椎椎体骨折/脱位、创伤性颈椎间盘突出和寰枢椎不稳定一般采取腹侧径路，通常采用的手术材料包括骨针和骨水泥，可使某些病例的颈椎骨折或脱位成功复位，而国内文献报道最早的是关于猫寰枕关节脱位的腹侧固定术，此后在犬的寰枢椎和颈椎手术固定方面也有文献报道[2-3]。

药物治疗对于寰枢椎脱位/骨折的治疗也同等重要。当稳定性骨折发生时可以借助限制活动、镇痛、抗炎、激素消水肿等办法进行保守治疗，国内有文献报道采用中西医结合的办法对1例犬的寰枢椎半脱位并第3颈椎骨折进行治疗，除了采取适当的常规药物治疗，还应用了氦氖激光刺激天门、伏兔、大椎、百会等穴位，进行物理照射，同样获得了良好的治疗效果[4]。而针对不稳定性的脱位/骨折，则需要在确诊后尽早采用手术复位的治疗方法，再配合药物治疗，及时解除压迫导致的神经水肿和损伤并发症，加速神经功能的恢复。