加速康复外科理念下的营养管理在围手术期脊柱结核患者中的价值

陈洋 李卓 焦媚 马皎洁

加速康复外科(enhanced recovery after surgey,ERAS)理念是基于循证医学证据的一系列手术期优化措施，以减少围手术期生理心理创伤应激，减少并发症，缩短住院时间，达到加速康复的目的[1]。营养支持贯穿整个围手术期，营养不良是增加术后并发症发生率及病亡率、延缓创伤愈合、延长住院时间、增加住院费用的独立预后因素[2]。马皎洁等[3]研究表明，围手术期营养支持对于改善脊柱结核患者临床结局具有优越性。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[4]也提出，完善的术前准备应包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物、血糖控制等多方面。ERAS在脊柱结核外科中的应用尚处于摸索阶段，本研究拟就脊柱结核患者围手术期营养管理效果进行评价，为今后规范化脊柱结核手术治疗路径提供依据。

对象和方法

一、研究对象

采用前瞻性研究方法，选取2021年1—12月期间北京胸科医院骨科收治的具有手术指征的脊柱结核患者79例，采用随机数字表法随机分为观察组(42例)与对照组(37例)。观察组有2例因依从性较差而退出，最终纳入40例患者。观察组患者给予ERAS理念下的围手术期营养管理，对照组患者给予常规围手术期营养管理。两组患者在年龄、性别、体质量、体质量指数(body mass index, BMI)、合并疾病等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经过北京胸科医院伦理委员会审批[(2021)年-科研-临审第(02)号]。

表1 两组患者的一般特征比较

二、纳入和排除标准

1.纳入标准：(1)18岁≤年龄≤60岁；(2)有手术适应证的脊柱结核患者；(3)理解知情同意书，并在本研究前签署知情同意书。

2.排除标准：(1)合并糖尿病的患者；(2)有脊柱结核以外其他任何严重疾病，研究者认为可能影响患者的治疗、随访或评估，包括任何未被控制的有临床意义的心脏、肺脏、肾脏、消化、神经、精神、免疫调节性疾病或恶性肿瘤；(3)患者有酗酒和滥用药物史，研究者认为不能遵守方案或影响分析结果；(4)存在果糖代谢缺陷、胃排空延迟、胃食管反流、胃肠蠕动异常、消化道梗阻的患者。

3.剔除标准：试验过程中出现严重不良事件者、病情出现恶化者、不愿继续进行临床试验者、研究期间未按规定方案完成疗程或资料不全者、研究期间同时应用研究方案规定以外影响疗效观察的营养制剂者。

三、研究方法

1.营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)：营养风险筛查采用中华医学会肠外肠内营养学分会临床诊疗指南推荐的住院患者营养风险筛查[5]。包括3个部分：疾病严重程度评分(疾病状态、并发症、合并症等)，营养状态评分(BMI、3个月内体质量变化、1周内摄食量改变情况)和年龄评分(若70岁以上加1分)。总分最高为7分，评分≥3分认为存在营养风险。营养状态评分中，对于可测得身高、体质量的患者入院当天统一着病号服测量身高和体质量，并计算BMI，以BMI<18.5计3分。对于无法站立，有明显腹腔积液、胸腔积液等不能获得BMI的患者，入院次日早晨空腹抽血查血清白蛋白(ALB)水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L计3分，其余项目按照NRS2002方案进行营养风险评分。

2．营养风险筛查质量控制：由营养师负责，采用统一的调查表进行筛选。早晨6点光脚测定身高(采用经过校正的标尺，校正至±0.5 cm)；实际体质量尽可能在空腹、着病房衣服、免穿鞋时测量，并采用经过校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

四、观察指标

脊柱结核住院患者于入院次日、术后第1天、术后第6天、第13天(遇周末化验时间±2 d)早晨抽空腹静脉血，检查血常规、血生化，获得其红细胞(red blood cell，RBC)计数、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、ALB、血糖(glucose，GLU)、尿酸(uric acid，UA)等化验结果。记录患者术中出血量、输血量、引流量、输白蛋白量、拔管时间、排气时间等数值，出院时补录住院天数、术后住院天数及住院费用等数值。

五、营养干预

两组患者围手术期采取的营养管理方式见表2。

表2 两组患者围手术期营养管理方式

续表2

六、统计学处理

采用SPSS 24.0软件录入数据并进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用“均数±标准差”描述，两组间差异性比较采用t检验；不符合正态分布采用“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述，组间差异性比较采用秩和检验。计数资料采用“百分率或构成比(%)”描述，组间差异性比较采用χ2检验。均以P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者营养风险发生情况

入院时两组患者营养风险发生率差异无统计学意义。术后第6天，观察组和对照组营养风险发生率均较高，观察组低于对照组，差异有统计学意义。术后第13天，观察组5例和对照组4例患者出院，两组剩余患者数分别为35例和33例，营养风险发生率较术后第6天均有所下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者术前和术后营养风险发生情况的比较

二、两组患者术前和术后的营养相关指标的比较

观察组患者术后第1天WBC、UA水平均低于对照组，术后第6天观察组患者的ALB高于对照组，差异均有统计学意义。见表4。

表4 两组患者不同时间营养相关指标的比较

续表4

三、两组患者临床相关指标的比较

两组患者术中出血量、排气时间、排便时间比较，差异均有统计学意义。术后引流量、拔管时间、住院天数、住院费用比较，差异均无统计学意义。见表5。

表5 两组患者临床相关指标的比较

讨 论

脊柱结核作为常见的肺外结核，发病率约占骨关节结核的50%～75%，尤以腰椎和胸椎多见[6]。骨质破坏影响了脊柱的支撑功能，还常伴随着神经压迫[7]，使患者伴有一定程度的活动受限，严重影响患者的生活质量，对患者的心理造成一定的负面影响。脊柱结核患者手术治疗过程对机体组织损伤较大，术中伴随一定程度出血，增加了患者术后发生营养风险的可能性。雷国华等[8]研究表明，采用常规手术管理方式，脊柱结核患者术后1周内营养风险发生率高达90%，与本研究结果一致，较入院时营养风险发生率大幅增加。而接受了ERAS理念下的规范化术前术后营养管理的患者，术后1周营养风险发生率明显降低。由于营养风险是基于疾病状况、营养状况及年龄因素三方面综合评估，除外年龄因素影响，患者3个时间点存在的营养风险程度主要取决于疾病进展及营养状况改变。本研究结果表明，术前给予患者高蛋白饮食等合理化营养支持，增加患者术前能量及营养素补充，保证了患者围手术期营养储备，可在一定程度上提高患者手术耐受及术后机体修复，同时还可以改善免疫功能[9]。但研究针对观察组术后给予的营养支持缺乏个性化，在今后研究中可进一步采用不同剂量能量及营养素补充深入探究合理化营养支持模式。

急性感染是引起WBC增高的主要原因之一，急性手术部位感染是脊柱手术的致命并发症[10]，并且有可能导致长期或反复住院、再手术，不仅增加患者的死亡率，还会增加社会和家庭的医疗成本。脊柱术后感染发生率在0.70%～11.90%，仅次于呼吸道感染及泌尿道感染，约占院内感染的15%，其中约2/3为切口感染[11]。研究表明，手术部位感染的患者平均医疗支出较非感染者明显增加[12]。本研究发现，不同时间点观察组WBC均低于对照组，且术后第1天观察组与对照组WBC差异有统计学意义，表明合理营养对于保障患者减少感染的发生，安全、平稳度过围手术期具有重要意义。由于术中出血等原因，两组患者HGB、ALB水平均有所下降，经过术后康复阶段，术后第13天HGB、ALB水平有所增加，本研究尚未发现不同研究时间点两组患者HGB之间的差异，术后第6天观察组患者ALB水平高于对照组，差异有统计学意义，表明术后充足的能量摄入对于蛋白质起到了很好的节约作用，机体能够充分利用蛋白质发挥组织修复和更新的作用，提示我们围手术期规范化营养支持有助于改善代谢，减少蛋白质流失，与指南推荐一致[13]。

手术方式治疗脊柱结核，对患者术中出血量及术后引流量的控制是决定患者术后恢复的关键因素之一[14]。本研究结果显示，观察组患者术中出血量低于对照组，差异有统计学意义，而两组术后引流量差异无统计学意义。相关脊柱外科手术观察研究表明，术中出血量与术后引流量存在明显相关性[15]，在手术中及时和准确止血，不仅能减少术中出血，还可以减少术后引流量，减少围手术期总的体液流失。术中出血量的影响因素较多，而围手术期营养管理对术中出血量影响的相关研究甚少，本研究仅发现观察组术中出血量少于对照组，相关影响因素分析仍需进一步探究。

术后排气是判断肠道功能恢复的重要指标之一，肠道功能早期恢复可缩短患者术后禁食时间，及早给予营养支持，胃肠黏膜修复，减少肠粘连等并发症的发生，促进术后肠道功能恢复有利于加快术后康复从而缩短住院时间[16]。本研究给予观察组麻醉清醒后尽早液体摄入，同时积极给予患者术后合生元及营养补充；对照组采用传统手术进食方案，排气后进食进水。结果显示，观察组排气、排便时间较采用传统手术路径的对照组均提前，提示早期进食水有助于帮助患者提早恢复胃肠蠕动功能，明显缩短了患者术后胃肠不适及禁食时间，有助于患者术后尽早加强营养，相比较对照组，观察组患者术后得到了及时、充分且全面的营养支持，同时可以减少蛋白质的消耗，营养状况得到明显改善，进一步促进了身体其他机能的恢复。

综上所述，营养管理作为ERAS重要的一个环节，可以显著改善脊柱结核患者围手术期营养状况，提高手术耐受性，促进患者肠道功能恢复，加速患者术后康复，但对于远期康复效果的影响还需要进一步扩大样本量、延长观察时间进行充分验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献陈洋：设计试验、实施研究、采集数据、分析数据、文章撰写和修改；李卓：实施研究、采集数据；焦媚：文献支持；马皎洁：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、解释数据、批评性审阅